超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯對單側(cè)多發(fā)肋骨骨折非手術(shù)治療患者鎮(zhèn)痛的療效

許 晴,盧國妹,易云峰,陳松林

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院(廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東南醫(yī)院)心胸外科,東部戰(zhàn)區(qū)心胸外科醫(yī)學(xué)中心,福建 漳州 363000

肋骨骨折是胸部最常見的創(chuàng)傷類型之一[1]。骨折斷端損傷肋間神經(jīng)可致胸部劇烈疼痛,易誘發(fā)肺部感染、肺不張、慢性疼痛等并發(fā)癥,延長患者住院時(shí)間等[2-3]。多發(fā)肋骨骨折患者通過口服及靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果差。近年來,胸椎旁神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療,取得了良好的效果[4]。國內(nèi)外發(fā)表了諸多采用胸椎旁神經(jīng)阻滯對多發(fā)肋骨骨折術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛療效評價(jià)的文獻(xiàn)[5-6],鎮(zhèn)痛效果得到麻醉及臨床醫(yī)師的認(rèn)可。然而,非手術(shù)治療的多發(fā)肋骨骨折患者的疼痛仍未得到較好的控制,且未見胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于此類患者的鎮(zhèn)痛。本文回顧性分析2015年1月—2019年12月筆者科室收治的156例單側(cè)多發(fā)肋骨骨折非手術(shù)治療患者臨床資料,比較胸椎旁神經(jīng)阻滯、靜脈自控鎮(zhèn)痛對非手術(shù)治療的多發(fā)肋骨骨折患者早期鎮(zhèn)痛效果,并對其肺功能、早期應(yīng)激反應(yīng)、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、總住院時(shí)間及隨訪6個(gè)月慢性疼痛、健康狀況進(jìn)行分析,以尋找一種最佳鎮(zhèn)痛方式。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>18歲,單側(cè)多發(fā)肋骨骨折(肋骨骨折數(shù)≥3),受傷至開始鎮(zhèn)痛時(shí)間≤6h;(2)意識清醒,能自主進(jìn)行疼痛描述和評價(jià)且胸部疼痛數(shù)字評分量表(numerical rating scale,NRS)評分≥6分;(3)無心、肺、肝、腎功能不全及心肌梗死、哮喘病史;(4)無合并其他部位創(chuàng)傷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多發(fā)肋骨骨折導(dǎo)致連枷胸、血胸等需緊急開胸手術(shù);(2)胸椎旁神經(jīng)阻滯穿刺過程導(dǎo)致血?dú)庑鼗騽?chuàng)傷致血?dú)庑匦栊行厍婚]式引流或其他手術(shù)治療;(3)既往有肺氣腫、肺結(jié)核或肺膿腫等肺部疾病病史。

本組單側(cè)多發(fā)肋骨骨折非手術(shù)治療患者156例,男性92例,女性64例;年齡25～72歲,平均49.4歲;肋骨骨折3～10根,平均5.7根。85例患者采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(靜脈自控組),71例患者采用超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(神經(jīng)阻滯組)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肋骨骨折數(shù)、受傷至開始鎮(zhèn)痛時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。本研究獲聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(院2015第3號)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 鎮(zhèn)痛方法

所有患者床旁建立輸液通道,常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏和血氧飽和度。自控鎮(zhèn)痛組患者使用電子鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛泵配方:舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,50μg)2μg/kg,0.9%生理鹽水稀釋至100mL,輸注速率2mL/h,持續(xù)泵入時(shí)間15min,患者自控鎮(zhèn)痛單次劑量2mL。胸椎旁神經(jīng)阻滯組采取患側(cè)臥位,根據(jù)肋骨三維重建標(biāo)識肋骨骨折部位,采用橫突入路,在棘突側(cè)面距后正中線3～5cm使用凸陣探頭在其縱軸或橫軸平面掃描,采用平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺針沿外側(cè)肋間進(jìn)入胸椎旁間隙,回抽無血后注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液(英國,阿斯特拉捷利康公司,10mL)5mL,超聲下可見弱回聲團(tuán)并下壓低胸膜,退出針芯,依次對各肋骨骨折對應(yīng)胸椎旁神經(jīng)阻滯(圖1),必要時(shí)可重復(fù)給藥,24h給藥總劑量不超過200mg。

圖1 患者男性,52歲,交通事故致左側(cè)胸部疼痛3h入院。a.肋骨三維重建檢查明確右側(cè)第1～7肋骨骨折,NRS評分為9分;b.常規(guī)消毒、鋪巾后超聲引導(dǎo)下右側(cè)第2～7胸椎旁神經(jīng)阻滯;c.超聲下胸椎旁神經(jīng)阻滯解剖圖譜

3 觀察指標(biāo)

分別記錄鎮(zhèn)痛前5min及鎮(zhèn)痛后1、6、24、48、72h靜息和咳嗽咳痰時(shí)NRS評分,所有患者行肺功能檢查時(shí)采用胸廓外固定處置,分別于鎮(zhèn)痛前5min及鎮(zhèn)痛后1、6、24、48、72h使用便攜式肺功能儀(上海益聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司)在床旁測定相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)第1秒用力呼氣容量(forced expiratory volume in the first second,FEV1)和FEV1占用力肺活量百分比(forced expiratory volume in the first second/forced vital capacity,FEV1%)。同時(shí)抽取靜脈血5mL,采用枸櫞酸鈉抗凝,3 000r/min(離心半徑8cm)離心10min后取上層血漿,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細(xì)胞計(jì)數(shù),并統(tǒng)計(jì)分析兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、總住院時(shí)間及隨訪6個(gè)月期間每月NRS評分、健康狀況調(diào)查簡表(36-item short-form 36 health survey scale,SF-36)評分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)相點(diǎn)靜息和咳嗽咳痰時(shí)NRS評分比較

在靜息和咳嗽咳痰狀態(tài)下,兩組患者鎮(zhèn)痛前5min NRS評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。神經(jīng)阻滯組鎮(zhèn)痛后1、6、24、48、72h疼痛較靜脈自控組各時(shí)相點(diǎn)均明顯緩解,神經(jīng)阻滯組NRS評分明顯下降(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)相點(diǎn)靜息時(shí)NRS評分比較分)

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)相點(diǎn)咳嗽咳痰時(shí)NRS評分比較分)

2 兩組鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)相點(diǎn)肺功能指標(biāo)比較

兩組患者鎮(zhèn)痛前5min FEV1、FEV1%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛后1、6、24、48、72h,與靜脈自控組相比,神經(jīng)阻滯組各時(shí)相點(diǎn)FEV1、FEV1%均顯著上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4、5。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)相點(diǎn)FEV1比較

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)相點(diǎn)FEV1%比較

3 兩組鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)相點(diǎn)靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

兩組鎮(zhèn)痛前白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),鎮(zhèn)痛后不同時(shí)相點(diǎn)靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表6。

表6 兩組患者鎮(zhèn)痛前后不同時(shí)相點(diǎn)靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

4 兩組住院期間并發(fā)癥及總住院時(shí)間情況比較

神經(jīng)阻滯組住院期間總并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%(4/71),低于靜脈自控組的11.8%(10/85,P=0.046)。神經(jīng)阻滯組總住院時(shí)間(8.1±1.5)d,短于靜脈自控組的(11.4±2.3)d(t=3.586,P<0.001)。

5 兩組隨訪期間慢性疼痛和SF-36評分比較

神經(jīng)阻滯組患者出院后1、2、3個(gè)月NRS評分及SF-36評分顯著優(yōu)于靜脈自控組,3個(gè)月后兩組患者NRS評分及SF-36評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7、8。

表7 兩組患者隨訪期間NRS評分比較分)

表8 兩組患者隨訪期間SF-36評分比較分)

討 論

肋骨骨折的發(fā)病率占胸部創(chuàng)傷的2/3[7]。骨折后常伴有明顯胸痛導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[8],給患者造成極大的身心痛苦。近年來,越來越多的專家提倡疼痛早期控制的必要性[9]。目前,對于形成連枷胸的肋骨骨折早期行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù),可有效減輕疼痛、加速呼吸功能恢復(fù)[10]。美國東部創(chuàng)傷協(xié)會(huì)2012年發(fā)布了《胸部鈍性傷疼痛控制指南》,推薦硬膜外鎮(zhèn)痛或椎旁阻滯為肋骨骨折患者的最佳鎮(zhèn)痛方式[11],且已推廣應(yīng)用于胸科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[12]。國內(nèi)外對胸椎旁神經(jīng)阻滯用于肋骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛研究報(bào)道較多[13-14],然而,胸椎旁神經(jīng)阻滯在非手術(shù)治療的多發(fā)性肋骨骨折患者鎮(zhèn)痛尚未見報(bào)道。本研究通過超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯和靜脈自控鎮(zhèn)痛對比分析表明,超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果好、加速肺功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生,緩解慢性疼痛,提高患者的生活質(zhì)量。

肋骨骨折斷端對肋間神經(jīng)有刺激作用,引發(fā)局部疼痛,當(dāng)患者咳嗽、深呼吸或體位變化時(shí),疼痛更為劇烈。肋骨骨折患者的胸廓穩(wěn)定性變差及局部疼痛會(huì)限制呼吸動(dòng)度,使呼吸淺快,肺泡通氣下降,有效的鎮(zhèn)痛是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。筆者對胸椎旁神經(jīng)阻滯和靜脈自控鎮(zhèn)痛患者在不同時(shí)相點(diǎn)進(jìn)行肺功能測定,鎮(zhèn)痛治療后兩組患者FEV1、FEV1%均顯著上升。神經(jīng)阻滯組患者各時(shí)相點(diǎn)FEV1、FEV1%均優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛組。分析兩組患者鎮(zhèn)痛后并發(fā)癥的發(fā)生情況,結(jié)果表明,神經(jīng)阻滯組住院期間肺不張、肺炎、肺實(shí)變、急性膿胸、心律失常發(fā)生率均低于靜脈自控組,神經(jīng)阻滯組住院期間總的并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%,低于靜脈自控組的11.8%。神經(jīng)阻滯組住院時(shí)間(8.1±1.5)d,短于靜脈自控組的(11.4±2.3)d。超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯精準(zhǔn)、強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛可促患者肺功能恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。

多發(fā)肋骨骨折出現(xiàn)劇烈疼痛可導(dǎo)致機(jī)體自主神經(jīng)和免疫系統(tǒng)的功能紊亂[15]。及時(shí)有效地控制疼痛不僅可減輕患者主觀不適,還可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[16]。白細(xì)胞是常用于疾病分析的臨床指標(biāo)之一,外周血中白細(xì)胞水平可以作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)水平高低的敏感指標(biāo)[17]。本研究對兩組患者在鎮(zhèn)痛后不同時(shí)相點(diǎn)進(jìn)行外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù),結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯組均低于靜脈自控鎮(zhèn)痛組相對應(yīng)時(shí)相點(diǎn)。這表明,胸椎旁神經(jīng)阻滯的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛可減輕創(chuàng)傷致多發(fā)肋骨骨折患者早期應(yīng)激反應(yīng),對維持自主神經(jīng)和免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定具有重要意義。然而,創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制仍不明確,有待于同仁進(jìn)一步研究。

2000年世界衛(wèi)生組織將疼痛作為繼血壓、心率、體溫、呼吸之后的第五大生命體征[18]。主要與創(chuàng)傷所致骨膜撕裂局部出血、軟組織水腫等因素密切相關(guān)。劇烈疼痛會(huì)影響患者部分機(jī)體功能及康復(fù)鍛煉依從性,降低生活質(zhì)量?，F(xiàn)在越來越多的專家提倡急性期疼痛控制的必要性,國外有研究表明疼痛需在急性期得到較滿意的控制,包括胸部創(chuàng)傷引起的肋骨骨折,如疼痛在急性期控制不佳,胸部創(chuàng)傷患者可能會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛綜合征,對其生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[19-21]。本研究156例單側(cè)多發(fā)肋骨骨折非手術(shù)治療患者早期采用超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯精準(zhǔn)、強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛,出院后1、2、3個(gè)月NRS評分及健康狀態(tài)SF-36評分顯著優(yōu)于靜脈自控組。這表明超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯對多發(fā)肋骨骨折非手術(shù)治療患者早期能夠有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)還能減少慢性疼痛的發(fā)生,提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果好、加速肺功能恢復(fù)、降低早期應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥發(fā)生和緩解慢性疼痛,提高患者的生活質(zhì)量,具有一定的應(yīng)用價(jià)值。然而,疼痛受個(gè)人疼痛閾值、精神等多方面因素影響,仍需大樣本、多中心前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證及評估。

作者貢獻(xiàn)聲明：許晴:資料收集、論文撰寫、文獻(xiàn)檢索;盧國妹:資料整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;易云峰:研究指導(dǎo)、經(jīng)費(fèi)支持;陳松林:論文修改及審校