超聲引導(dǎo)下羅哌卡因聯(lián)合艾司氯胺酮椎旁阻滯技術(shù)在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價值

王 凱，李寶強(qiáng)，葛 磊，徐茂華，高 岳，張念亮

近年來， 隨著新型鎮(zhèn)痛藥及麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)發(fā)展，患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛要求顯著提高。羅哌卡因是目前臨床中廣泛應(yīng)用的具有毒性小、半衰期長、分離阻滯特點(diǎn)，常作為外周神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛首選藥物[1]。 目前國內(nèi)外研究主要通過在局部麻醉藥（如羅哌卡因）中加入佐劑或?qū)⒘_哌卡因與阿片類受體激動-拮抗劑聯(lián)用來延長麻醉持續(xù)時間、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[2]。 多項(xiàng)研究表明，在羅哌卡因中加入右美托咪定、可樂定等藥物可延長鎮(zhèn)痛時間、增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用、降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用[3]。 氯胺酮作為麻醉藥同時作為N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）拮抗劑可逆轉(zhuǎn)或抑制阿片類藥物依賴性，在疼痛治療中小劑量氯胺酮可作為阿片類輔助用藥[4]。 靜脈或口服氯胺酮已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織 （World Health Organization，WHO）列為治療神經(jīng)病理性疼痛的基本藥物。 艾司氯胺酮是右旋氯胺酮， 它與NMDA 受體具有更高的親和力，故較氯胺酮具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效力，但使用劑量僅為氯胺酮的1/2， 且具有更高的體內(nèi)清除率和更低的不良反應(yīng)發(fā)生率[5]。然而，將艾司氯胺酮應(yīng)用于胸椎旁阻滯的研究甚少，將艾司氯胺酮與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于胸椎旁阻滯的研究更少。鑒于局部麻醉藥與艾司氯胺酮聯(lián)合可增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，筆者選擇日照市人民醫(yī)院收治的行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的患者作為研究對象，分析艾司氯胺酮聯(lián)合超聲引導(dǎo)下羅哌卡因椎旁阻滯技術(shù)在術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)倫理委員會審議并批準(zhǔn)， 選擇2021年4月至10月收治的全身麻醉下胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者60例，其中男性36 例，女性24 例；年齡32 ～59 歲，平均年齡46.67 歲 （標(biāo)準(zhǔn)差5.30 歲）； 身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）21.3 ～27.2 kg/m2， 平均BMI 24.08 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差1.95 kg/m2）。 依照隨機(jī)信封法分為靜脈自控鎮(zhèn)痛組（Ⅰ組）、胸椎旁阻滯羅哌卡因鎮(zhèn)痛組（Ⅱ組）和胸椎旁阻滯艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛組（Ⅲ組），每組20 例。 Ⅰ組男性12 例，女性8 例；年齡32 ～57 歲，平均年齡46.82 歲（標(biāo)準(zhǔn)差4.39 歲）；BMI 21.9 ～26.7 kg/m2，平均BMI 24.03 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差1.21 kg/m2）。 Ⅱ組男性13 例，女性7 例；年齡33 ～59歲， 平均年齡47.19 歲（標(biāo)準(zhǔn)差5.18 歲）；BMI 21.3 ～26.9 kg/m2，平均BMI 24.21 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差1.17 kg/m2）。Ⅲ組男性11 例，女性9 例；年齡34 ～58 歲，平均年齡45.99 歲 （標(biāo)準(zhǔn)差5.28 歲）；BMI 22.0 ～27.2 kg/m2，平均BMI 24.01 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差1.81 kg/m2）。 兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ~ Ⅱ級；②無嚴(yán)重高血壓、心臟病合并癥；③無慢性疼痛史；④肝腎功能基本正常，無嚴(yán)重肺部感染和肺不張；⑤愿意接受靜脈患者自控鎮(zhèn)痛 （patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后48 h 內(nèi)再次開胸；②手術(shù)涉及雙側(cè)；③對疼痛準(zhǔn)確評分無法評估；④嚴(yán)重凝血功能障礙或肺部感染。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前禁食、禁飲，入手術(shù)室局部麻醉下橈動脈、右頸內(nèi)靜脈并穿刺置管，檢測常規(guī)生理指標(biāo)。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)和維持方案

患者接受相同麻醉誘導(dǎo)方案：靜脈注射0.3 mg/kg依托咪酯、0.5 ug/kg 舒芬太尼、0.6 mg/kg 維庫溴銨庫，全身麻醉誘導(dǎo)行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡聯(lián)合聽診器定位。控制呼吸，頻率10 ～16 次/分，吸呼比為1 ∶2，潮氣量8 ～10 mL/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）30 ～45 mmHg，術(shù)中氣道壓力≤2.94 kPa（30 cmH2O）。 維持方案： 使用1%七氟烷聯(lián)合2 ～3 mg/（kg·h） 丙泊酚、4 ～6 μg/（kg·h）瑞芬太尼靜吸維持麻醉，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）40 ～60，根據(jù)患者體質(zhì)量、禁食禁飲時間及出血量常規(guī)進(jìn)行補(bǔ)液，若出現(xiàn)心率、 平均動脈壓高于基礎(chǔ)值10%， 則考慮為鎮(zhèn)痛不足，間斷給予舒芬太尼0.15 ～0.30 μg/kg，若出現(xiàn)不足基礎(chǔ)值20%以上，可給予麻黃素0.1 mg/kg，必要時可重復(fù)。 手術(shù)結(jié)束前10 min 停止七氟醚， 手術(shù)結(jié)束前10 min 停止給藥， 符合拔管指征后拔除氣管插管，轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)護(hù)室 （postanesthesia care unit，PACU），疼痛評分若大于4 分，則予舒芬太尼0.1 μg/kg，觀察至Aldrete 評分大于9 分，符合離室指征時轉(zhuǎn)出PACU。

1.2.3 鎮(zhèn)痛處理

手術(shù)結(jié)束后，給患者連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方所需藥物為舒芬太尼。Ⅰ組藥液配方為含舒芬太尼2 μg/kg和昂丹司瓊10 μg/kg 的0.9%氯化鈉溶液 （生理鹽水）100 mL 稀釋液，鎖定時間為10 min，維持鎮(zhèn)痛48 h。Ⅱ組和Ⅲ組行超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，Ⅱ組、Ⅲ組分別給予0.35%羅哌卡因30 mL、0.25 mg/kg 艾司氯胺酮混合0.35%羅哌卡因30 mL。于手術(shù)切口對應(yīng)的胸椎旁間隙于超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯，采用斜軸位橫斷面使用超聲探頭掃面，于棘突側(cè)2 ～3 cm 使用3 mL 1%利多卡因皮下注射浸潤麻醉。

1.2.4 觀察指標(biāo)

記錄患者神經(jīng)阻滯時、神經(jīng)阻滯后2 h 各時間點(diǎn)的基礎(chǔ)指標(biāo)，包括心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率等，記錄拔管后30 min、2 h、24 h、48 h、72 h 靜息和咳嗽時視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分。 術(shù)后隨訪3 d，記錄靜脈PCIA 泵按壓次數(shù)、呼吸抑制、惡心、嘔吐、術(shù)后躁動、肺部并發(fā)癥（胸腔積液、肺不張、肺炎、呼吸功能不全）等，并記錄患者鎮(zhèn)痛效果滿意度。 術(shù)前1 d 及術(shù)后48 h 時采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 數(shù)理統(tǒng)計軟件包行統(tǒng)計分析。 以頻率（百分比）表示定性數(shù)據(jù)，采用卡方檢驗(yàn)行組間比較，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示定量資料，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)均采用配對樣本t 檢驗(yàn)；多組間差異采用單因素方差分析，重復(fù)測量數(shù)據(jù)差異利用重復(fù)測量方差分析。 以α=0.05 作為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 3 組神經(jīng)阻滯各指標(biāo)監(jiān)測比較

神經(jīng)阻滯時Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組患者血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；阻滯后2 h 時Ⅰ組、Ⅱ組血壓、心率、血氧飽和度低于神經(jīng)阻滯時， 而呼吸頻率高于神經(jīng)阻滯時；Ⅲ組患者血壓、心率、血氧飽和度明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組，呼吸頻率顯著低于Ⅰ組、Ⅱ組（P＜0.05）。 見表1。

表1 3 組神經(jīng)阻滯各指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果Tab.1 Monitoring results of each index of nerve block in 3 groups

2.2 3 組視覺模擬量表評分比較

拔管后2 h、24 h、48 h 及72 h 時3 組患者靜息時和咳嗽時VAS 評分逐漸下降；拔管后2 h、24 h、48 h、72 h 時Ⅲ組患者靜息時和咳嗽時VAS 評分均明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2、3。

表2 靜息時3 組患者VAS 評分比較分Tab.2 Comparison of VAS scores at resting in 3 groupsscores

表3 咳嗽時3 組患者VAS 評分比較分Tab.3 Comparison of VAS scores at cough in 3 groupsscores

2.3 3 組PCIA 泵按壓次數(shù)及不良反應(yīng)比較

Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組PCIA 泵按壓次數(shù)分別為（36.43±6.93）次、（35.12±5.49）次、（18.32±4.58）次；Ⅲ組患者按壓次數(shù)明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.750、10.586，P＜0.05）。

Ⅲ組患者術(shù)后躁動、惡心、嘔吐、呼吸抑制及肺部并發(fā)癥發(fā)生率均低于Ⅰ組和Ⅱ組(Ⅲ組2 例、1 例、3例、0 例、0 例，Ⅱ組5 例、5 例、6 例、2 例、3 例，Ⅰ組6例、4 例、7 例、3 例、2 例)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.485，P＜0.01）。

2.4 3 組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

Ⅰ組十分滿意5 例，滿意12 例，不滿意3 例，滿意度85%；Ⅱ組十分滿意7 例，滿意9 例，不滿意4例，滿意度80%；Ⅲ組十分滿意12 例，滿意8 例，不滿意0 例，滿意度100%。 Ⅲ組患者鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于Ⅰ組和Ⅱ組， 差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=7.688，P＜0.05）。

2.5 3 組患者焦慮和抑郁狀態(tài)評分比較

術(shù)前1 d 時3 組患者SDS 及SAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后48 h 3 組患者SAS 及SDS評分均明顯降低， 且差異存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后48 h 時Ⅲ組患者SAS 評分及SDS 評分均明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組， 且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P <0.05）。 見表4。

表4 3 組患者焦慮和抑郁狀態(tài)評分比較分Tab.4 Comparison of anxiety and depression scores in 3 groupsscores

3 討論

胸外科手術(shù)術(shù)后疼痛屬重度疼痛，且屬于最劇烈疼痛之一，其持續(xù)性、傷害性刺激不及時控制和處理，則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛，誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)破壞性病理改變，又稱開胸術(shù)后疼痛綜合征，不利于患者術(shù)后康復(fù)，還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不同程度并發(fā)癥[6]。采用合理有效方案實(shí)現(xiàn)切斷或消除異常傷害性信號源，則有利于恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)功能。

阿片類藥物是胸科手術(shù)麻醉過程及術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施中常用的藥物，過量使用阿片類藥物會引發(fā)阿片耐受，誘發(fā)痛覺過敏，加重開胸術(shù)后慢性疼痛[7]。 目前常用的胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有靜脈自鎮(zhèn)痛、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛和胸椎旁神經(jīng)阻滯3 種方法[8]。 作為近年來新興胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛具有明確的鎮(zhèn)痛效果[9]。 胸椎旁神經(jīng)阻滯是目前臨床中廣泛應(yīng)用的將局部麻醉藥注射于胸椎旁間隙后產(chǎn)生鄰近節(jié)段交感神經(jīng)和軀體阻滯效應(yīng)的方法，阻斷傷害性刺激信號傳遞，控制痛覺過敏的形成和傷害信號級聯(lián)放大，獲得理想鎮(zhèn)痛效果[10]。

羅哌卡因?qū)儆诎被岚奉惥植柯樽硭帲瑸榈谝粋€純左旋體長效酰胺類局部麻醉藥，不僅具有麻醉的效果，而且具有鎮(zhèn)痛的作用，大劑量可用于外科麻醉。羅哌卡因起效較慢，但其維持時間長，循環(huán)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)毒性低[11]。 氯胺酮是具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，既可用于麻醉誘導(dǎo)，又可進(jìn)行麻醉維持，而且對呼吸和循環(huán)影響較小，因此在某些麻醉情景中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。 氯胺酮是離子型谷氨酸受體亞型NMDA 的拮抗劑，通過阻斷神經(jīng)系統(tǒng)的NMDA 受體，從而實(shí)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛功能， 同時研究發(fā)現(xiàn)NMDA 受體拮抗劑可以抑制或逆轉(zhuǎn)阿片類藥物耐受和依賴，在治療疼痛中可作為阿片類輔助用藥[12]。目前為避免臨床麻醉副作用的出現(xiàn)， 臨床上逐漸采用小劑量氯胺酮對抗痛覺過敏、急慢性疼痛及鎮(zhèn)靜治療。

筆者研究表明，阻滯后2 h Ⅲ組患者血壓、心率、血氧飽和度明顯高于Ⅰ組、Ⅱ組，呼吸頻率明顯低于Ⅰ組、Ⅱ組。 拔管后不同時間點(diǎn)3 組患者靜息時和咳嗽時VAS 評分存在明顯差異， 其中Ⅲ組患者均明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組。這提示艾司氯氨酮與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于胸科手術(shù)的胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果更好。其原因可能是胸椎旁神經(jīng)阻滯將局部麻醉藥注射在胸椎旁間隙后產(chǎn)生鄰近節(jié)段交感神經(jīng)和軀體阻滯效應(yīng)，能夠控制痛覺過敏的形成和傷害信號級聯(lián)放大，鎮(zhèn)痛效果更好，同時氯胺酮作為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，其對人體的呼吸和循環(huán)影響較小，鎮(zhèn)痛起效較羅哌卡因快[13，14]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，Ⅲ組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于Ⅰ組和Ⅱ組，而鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于Ⅰ組和Ⅱ組。 提示艾司氯氨酮與羅哌卡因應(yīng)用于胸科手術(shù)的胸椎旁阻滯，在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、延長鎮(zhèn)痛作用時間、減少并發(fā)癥的同時，更可以減少阿片類藥物的使用及毒副反應(yīng)。這可能是艾司氯胺酮為右旋氯胺酮， 它與NMDA 受體和阿片受體的親和力更高， 故較氯胺酮具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效力，但使用劑量僅為氯胺酮的1/2，且具有更高的體內(nèi)清除率和更低的不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。

綜上所述，艾司氯氨酮與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于胸科手術(shù)的胸椎旁阻滯可有效增強(qiáng)鎮(zhèn)痛，延長鎮(zhèn)痛作用時間，減少并發(fā)癥、阿片類藥物的使用及毒副反應(yīng)。但筆者研究臨床樣本數(shù)較少，有待后續(xù)持續(xù)追蹤和分析。