成人骨性Ⅲ類偏頜患者顱底形態(tài)特征的三維研究

張 珊 李 杰 劉 洋 馬文盛

顏面不對(duì)稱畸形是指以鏡像劃分的人兩側(cè)面部不對(duì)稱，具體表現(xiàn)為兩側(cè)面部大小，形狀以及三維方向上的不一致。骨性Ⅲ類偏頜畸形作為最典型的面部不對(duì)稱畸形，其病因、診斷、矯治設(shè)計(jì)及治療都較為復(fù)雜，一直是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。既往研究[1～3]認(rèn)為胎兒期、嬰兒期或青少年期的遺傳和環(huán)境因素可能導(dǎo)致面部不對(duì)稱。顱底作為顱面復(fù)合體的一部分，其形態(tài)特征與偏頜畸形的內(nèi)在聯(lián)系仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為偏頜患者的顱底不對(duì)稱顯著，且偏斜對(duì)側(cè)顱底發(fā)育過度[4]。與之相反的是，Baek 等的研究認(rèn)為顱底形態(tài)可能與偏頜無關(guān)[5]。

與二維影像相比，錐形束CT（CBCT）對(duì)頜面部結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維檢查和測(cè)量分析，避免了圖像扭曲放大，結(jié)構(gòu)重疊以及失真等問題。本研究基于成人骨性Ⅲ類患者錐形束CT（CBCT）檢測(cè)數(shù)據(jù),以探討偏頜患者與非偏頜者顱底形態(tài)特征差異與頜面骨骼對(duì)稱性的關(guān)系。

資料和方法

1.病例選擇

于河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科選取骨性Ⅲ類偏頜患者及非偏頜者各40 例，具體詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨性Ⅲ類偏頜組：正中頜位和息止頜位時(shí)頦下點(diǎn)距正中矢狀面的偏離均大于4 mm；②骨性Ⅲ類對(duì)照組：正中頜位和息止頜位時(shí)頦下點(diǎn)距正中矢狀面的偏離不大于2 mm；③年齡18～35歲；④前牙反牙合 或?qū)θ校パ澜嘘P(guān)系，ANB＜0°，wits 值≤-4 mm；⑤無正畸治療史，無面裂先天性斜頸、斜頭畸形、唇腭裂、單側(cè)髁突發(fā)育過度、嚴(yán)重口腔不良習(xí)慣、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、感染、外傷、腫瘤等可能導(dǎo)致顏面不對(duì)稱的遺傳性疾病史。

表1 納入樣本特征

2.研究方法

所有患者知情同意，患者端坐，雙眼平視前方，眶耳平面與水平面平行，上下頜牙齒最大咬合接觸，并囑患者嘴唇及舌體肌肉放松，不要進(jìn)行吞咽動(dòng)作，掃描患者顱面部。將患者CBCT 圖像數(shù)據(jù)以DICOM形式導(dǎo)入Mimics 21.0 軟件，選擇閾值范圍226～3017，將軟組織除去后創(chuàng)建蒙版，進(jìn)行三維模型重建分析。

過左側(cè)眶下點(diǎn)（OrL）,右側(cè)眶下點(diǎn)（OrR）、右側(cè)外耳道上緣點(diǎn)（Po）建立眶耳平面（FHP）；過鼻根點(diǎn)（N點(diǎn)）和枕骨大孔前緣中點(diǎn)（Ba），垂直于眶耳平面，建立正中矢狀面（MSP）；過枕骨大孔前緣中點(diǎn)（Ba），同時(shí)垂直于眶耳平面和正中矢狀面，建立鼻根冠狀面（NCP）。過單側(cè)乙狀切跡點(diǎn)，平行于眶耳平面，建立W平面（WHP）。如圖1所示。

圖1 確定參考平面

所有測(cè)量均由同一人完成。相關(guān)測(cè)量點(diǎn)及測(cè)量項(xiàng)目由圖2、表2及表3所示。

圖2 測(cè)量指標(biāo)的示意圖

表2 標(biāo)志點(diǎn)及其定義

表3 測(cè)量項(xiàng)目及其定義

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究將頦部偏向的一側(cè)定義為偏斜側(cè)，對(duì)側(cè)定義為偏斜對(duì)側(cè)。隨機(jī)選取15 個(gè)樣本，使用Dahlbreg 公式及CR=1-Se2∕St2，對(duì)于每個(gè)測(cè)量項(xiàng)目的重測(cè)信度進(jìn)行檢驗(yàn)，以排除測(cè)量誤差。使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，組內(nèi)比較中，對(duì)偏頜組偏斜側(cè)和偏斜對(duì)側(cè)數(shù)值及對(duì)照組兩側(cè)數(shù)值分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。組間比較中，對(duì)偏頜組兩側(cè)測(cè)量數(shù)據(jù)的差值與對(duì)照組相應(yīng)差值應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。在偏頜組中，針對(duì)頦部偏斜量與相關(guān)測(cè)量指標(biāo)，進(jìn)行雙變量相關(guān)分析。

結(jié) 果

1.成人骨性Ⅲ類偏頜患者雙側(cè)顱底及下頜骨形態(tài)比較

結(jié)果顯示：顱底測(cè)量指標(biāo)中，與偏斜側(cè)相比，偏斜對(duì)側(cè)GIS-L 顯著增大，其余指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。下頜骨測(cè)量指標(biāo)中，與偏斜側(cè)相比，偏斜對(duì)側(cè)Co-H、Co-V、Co-Go、Go-Me、Co-Me 顯著增大，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 偏頜組測(cè)量指標(biāo)的配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果

2.骨性Ⅲ類對(duì)照組顱底及下頜骨形態(tài)比較

結(jié)果顯示：下頜骨測(cè)量指標(biāo)中，偏斜側(cè)Co-V 與偏斜對(duì)側(cè)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

表5 對(duì)照組測(cè)量指標(biāo)的配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果

3.骨性Ⅲ類偏頜組與對(duì)照組顱底及下頜骨形態(tài)比較

結(jié)果顯示：顱底測(cè)量指標(biāo)中，與對(duì)照組相比，偏頜組Op-P 差值、Cl-P 差值、S-Cl-P 差值、GIS-L 差值顯著增大，其余顱底測(cè)量指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。下頜骨測(cè)量指標(biāo)中，與對(duì)照組相比，偏頜組Co-V差值、Co-A 差值、Co-Go 差值、Go-Me 差值、Co-Me差值、Me-MSP 顯著增大，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表6）。

表6 偏頜組與對(duì)照組測(cè)量指標(biāo)獨(dú)立樣本t檢

4.骨性Ⅲ類偏頜組各測(cè)量指標(biāo)與下頜偏移之間的相關(guān)性

結(jié)果顯示：Me-MSP 與兩側(cè)S-Cl-P 差及Co-Me差呈顯著正相關(guān)（表7）。

表7 偏頜組各測(cè)量指標(biāo)與下頜偏移相關(guān)性的檢驗(yàn)結(jié)果

討 論

在人類進(jìn)化過程中，改建最顯著的解剖結(jié)構(gòu)是顱底，但對(duì)于面部形態(tài)發(fā)育的機(jī)制仍然存在爭(zhēng)議[6]。一些研究表明，顱底不對(duì)稱可能導(dǎo)致面部和頜骨畸形，如顱縫早閉、斜頸、半面短小綜合征等患者通常有顱底不對(duì)稱[7～9]，繼而表現(xiàn)為面部不對(duì)稱和咬合傾斜。從解剖學(xué)的角度考慮，顱底具有復(fù)雜的骨骼結(jié)構(gòu)，為大腦及面部的發(fā)育提供支撐和保護(hù)。近年來，顱底形態(tài)在非綜合征型面部不對(duì)稱患者中所起的作用逐漸受到研究者的重視。

1.成人骨性Ⅲ類偏頜患者偏斜側(cè)與偏斜對(duì)側(cè)顱底形態(tài)比較

Kim 等的研究發(fā)現(xiàn)偏斜對(duì)側(cè)雞冠至蝶骨大翼距離、蝶骨大翼至巖嵴距離及前床突至巖嵴距離均大于偏斜側(cè)，認(rèn)為偏斜對(duì)側(cè)顱底發(fā)育過度[4]。與之相反的是，Baek 等的研究未發(fā)現(xiàn)明顯差異[5]。本實(shí)驗(yàn)中，偏斜對(duì)側(cè)中顱窩角度雖大于偏斜側(cè)，但并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)Annett 的假設(shè)，大腦和顱骨中方向不對(duì)稱或偏側(cè)性的起源是一種有利于左半球優(yōu)勢(shì)的遺傳因素[10]。Hershkovitz 等人對(duì)266 例貝多因成年顱骨進(jìn)行了研究，認(rèn)為顱底區(qū)域存在左側(cè)優(yōu)勢(shì)[11]。本研究納入40 例骨性Ⅲ類偏頜患者，其中頦部向左偏斜者26 例，向右偏斜者15 例，未來可能需要根據(jù)下頜偏斜方向的不同，進(jìn)一步深化研究，以排除顱底偏側(cè)優(yōu)勢(shì)的影響。

2.成人骨性Ⅲ類偏頜患者偏斜側(cè)與偏斜對(duì)側(cè)下頜骨形態(tài)比較

Kamata 等的研究發(fā)現(xiàn)，偏斜對(duì)側(cè)髁突體積、下頜升支長(zhǎng)度明顯大于偏斜側(cè)，認(rèn)為下頜骨形態(tài)不對(duì)稱是導(dǎo)致下頜偏斜的主要原因[12]。Lee 等的研究認(rèn)為偏斜側(cè)與偏斜對(duì)側(cè)下頜升支及體部長(zhǎng)度沒有明顯差異[13]。一些學(xué)者認(rèn)為升支是不對(duì)稱的，但體長(zhǎng)對(duì)稱[5,14]，另一些學(xué)者持相反的觀點(diǎn)[15]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，與偏斜側(cè)相比，偏斜對(duì)側(cè)下頜升支長(zhǎng)度、體部長(zhǎng)度更大，與Lim[16]及Yu等[17]的結(jié)論相同。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)偏斜對(duì)側(cè)下頜骨長(zhǎng)度、髁突高度、髁突體積均明顯大于偏斜側(cè)。提示下頜偏斜不僅與下頜骨形態(tài)不對(duì)稱有關(guān)，也與髁突不對(duì)稱密切相關(guān)。既往研究結(jié)論不一致的原因可能在于樣本選擇的不同。

3.成人骨性Ⅲ類偏頜患者與非偏頜者顱底形態(tài)比較

顱底對(duì)稱性方面，成人骨性Ⅲ類偏頜患者兩側(cè)中顱窩角度存在明顯差異，提示骨性Ⅲ類偏頜患者兩側(cè)中顱窩不對(duì)稱。既往下頜偏斜有關(guān)研究未發(fā)現(xiàn)中顱窩角度的不對(duì)稱性可能與其未區(qū)分矢狀骨面型[8]、坐標(biāo)系的選擇不同[5]或種族差異有關(guān)。偏頜組兩側(cè)枕骨大孔點(diǎn)至巖嵴點(diǎn)的距離、前床突點(diǎn)至巖嵴點(diǎn)的距離存在明顯差異，可能與雙側(cè)巖嵴點(diǎn)的不對(duì)稱生長(zhǎng)有關(guān)。從胚胎學(xué)的角度考慮，下頜骨由第一鰓弓下頜突發(fā)育而來，每一側(cè)下頜突都包括一個(gè)柱狀軟骨核心，即麥克爾軟骨，麥克爾軟骨遠(yuǎn)中與顳骨巖部區(qū)域的顱底軟骨相連，而下頜骨的骨化發(fā)生在麥克爾軟骨的側(cè)方和鄰近處的骨膜，這可能是雙側(cè)巖嵴及下頜骨均存在不對(duì)稱發(fā)育的原因。在斜頭畸形方面，已經(jīng)證實(shí)顱骨畸形會(huì)影響面部發(fā)育，下頜不對(duì)稱是顱底旋轉(zhuǎn)和顳下頜關(guān)節(jié)前移位的繼發(fā)性結(jié)果[18]，Rossi等的研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形可能引起顱底改變[19]。但橫斷面研究無法說明下頜骨發(fā)育不對(duì)稱是否繼發(fā)于顱底不對(duì)稱，未來需要更多的縱向研究來分析求證。

4.成人骨性Ⅲ類偏頜患者與非偏頜者下頜骨形態(tài)比較

下頜骨對(duì)稱性方面，偏頜患者兩側(cè)下頜升支長(zhǎng)度、體部長(zhǎng)度、下頜長(zhǎng)度不對(duì)稱。同時(shí)兩側(cè)關(guān)節(jié)窩長(zhǎng)度、髁突體積、關(guān)節(jié)軸角差異更大。骨性Ⅲ類偏頜成人除存在下頜骨三維形態(tài)結(jié)構(gòu)的不對(duì)稱外，加之髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的不對(duì)稱旋轉(zhuǎn)，進(jìn)一步加重兩側(cè)下頜骨三維空間上的位置不對(duì)稱。Kwon 等的研究表明面部不對(duì)稱患者其關(guān)節(jié)窩位置不對(duì)稱，顱底特征與髁突不對(duì)稱有關(guān)，與下頜不對(duì)稱并不密切相關(guān)，下頜骨本身，功能性或內(nèi)在的不對(duì)稱生長(zhǎng)潛能，補(bǔ)償或加劇了生長(zhǎng)期內(nèi)顱骨不對(duì)稱的影響[8]。Cho 等的研究評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)窩對(duì)面部不對(duì)稱患者頦部偏斜的影響，未發(fā)現(xiàn)明顯差異[20]，與本研究的結(jié)果相反，可能與關(guān)節(jié)窩增齡性或退行性改變、矢狀及垂直生長(zhǎng)型不同有關(guān)[21]。

本研究雙變量相關(guān)性分析的結(jié)果顯示，下頜偏斜程度越大，偏斜側(cè)與偏斜對(duì)側(cè)中顱窩角度差異越大，且兩側(cè)下頜長(zhǎng)度差異越大。顱面發(fā)育傳統(tǒng)上用功能矩陣?yán)碚搧韺?duì)應(yīng)分析解釋[22]，由于顱底位于大腦和面部之間，其發(fā)育不僅受神經(jīng)顱囊矩陣的影響，還受口面囊矩陣的影響，而下頜骨借關(guān)節(jié)窩這一較薄的骨性結(jié)構(gòu)與中顱窩連接，因此下頜骨的不對(duì)稱可能與中顱窩的不對(duì)稱生長(zhǎng)有關(guān)。顱底作為生長(zhǎng)發(fā)育的模板，其顱內(nèi)面與面部相連接，因而在顱面復(fù)合體的發(fā)育中起著十分關(guān)鍵的作用。對(duì)于正處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年患者，如果可以早期發(fā)現(xiàn)顱底存在的異常，則有助于識(shí)別顱面發(fā)育類型以及可能導(dǎo)致的錯(cuò)牙合畸形，對(duì)正畸臨床提供一定的指導(dǎo)意義。

本研究的局限性在于，橫斷面研究無法說明下頜骨發(fā)育不對(duì)稱是否繼發(fā)于顱底不對(duì)稱，仍需更多的大樣本及縱向研究以進(jìn)一步探討。同時(shí)，本研究不涉及面部肌肉及韌帶等軟組織，需要進(jìn)一步的研究來評(píng)估軟組織和下頜功能性因素，以更好地了解面部不對(duì)稱的病因。

成人骨性Ⅲ類偏頜患者中顱窩、巖嵴、關(guān)節(jié)窩及下頜骨形態(tài)不對(duì)稱。其下頜偏斜程度與兩側(cè)中顱窩角度差異呈正相關(guān)，也與兩側(cè)下頜全長(zhǎng)差異呈正相關(guān)。除下頜骨自身不對(duì)稱發(fā)育外，下頜偏斜還可能與中顱窩的不對(duì)稱發(fā)育有關(guān)。