離焦設(shè)計框架眼鏡和角膜塑形鏡控制近視兒童眼軸延長的療效比較

魏麗 王銘 于世傲 符愛存

作者單位：1鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼科，鄭州 450000；2北京愛爾英智眼科醫(yī)院視光科，北京100020

在世界范圍內(nèi)，近視的發(fā)病率顯著增加，特別是在東亞地區(qū)[1-3]。隨著近視度數(shù)的增加，白內(nèi)障、青光眼、近視性視網(wǎng)膜病變的風險顯著增加。目前，能有效控制近視度數(shù)進展的方法：角膜塑形鏡（OK鏡）、650 nm單波長低強度紅光、周邊離焦設(shè)計的框架眼鏡（Peripheral myopia defocus design spectacle lenses，PMDSL）、軟性硬性隱形眼鏡、不同濃度的阿托品滴眼液以及增加陽光照射和戶外活動時間等[4-11]。但大多數(shù)研究都是用以上方法跟普通的單焦點框架眼鏡做單一對照，缺乏不同治療方法之間的直接比較，尚沒有一種方法可以完全控制所有兒童的近視度數(shù)增加和眼軸長度（Axial length，AL）增長。

OK鏡有效減緩AL的增長速度，已被國內(nèi)外大量研究證實[12-13]。近年來，人們依據(jù)視網(wǎng)膜周邊近視離焦理論設(shè)計出配戴相對更加安全的PMDSL。與普通單焦點框架眼鏡相比，PMDSL能顯著延緩兒童的近視進展和AL增長[4,10,13]。PMDSL和OK鏡相比，哪種方法能更有效地控制兒童AL的增長，在不同年齡和不同近視度數(shù)，2種方法的療效有無差異，目前鮮有研究報道。本研究旨在比較不同年齡和不同度數(shù)近視兒童配戴PMDSL和OK鏡1年后AL的變化量，為采用個性化方案控制兒童近視發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①6～14 歲；②近視等效球鏡度（SE）-6.00～-1.00 D；③散光＜-2.00 D；④屈光參差＜1.00 D；⑤單眼最佳矯正視力（BCVA）≥16/20；⑥眼壓小于21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑦至少有隨訪1年的數(shù)據(jù)；⑧入組前和入組后未進行其他的近視防控方法；⑨無其他眼部疾病和既往手術(shù)史。排除標準：①曾使用藥物（如阿托品滴眼液、哌侖西平等）或其他方法控制近視發(fā)展；②全身有系統(tǒng)性疾病或精神疾病者；③依從性差，不能按時完成隨訪者。

連續(xù)性納入2020年6月至2021年6月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼科配戴PMDSL（149 例）和OK鏡 （152 例）且符合納入和排除標準的兒童301 例，根據(jù)年齡分為6～10歲組和＞10～14歲組；根據(jù)SE分為-6.00～＜-3.00 D和-3.00～-1.00 D。PMDSL組中，6 例間斷配戴，5 例無隨訪1 年數(shù)據(jù)，4 例中間轉(zhuǎn)換或聯(lián)合其他的近視控制方法，剔除15 例數(shù)據(jù)；OK鏡組中，4例間斷戴鏡，7例無隨訪1年的數(shù)據(jù)，5例中間轉(zhuǎn)換或聯(lián)合其他的近視控制方法，剔除16 例數(shù)據(jù)，最終共納入270例兒童，所有受檢者均取右眼數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。參照《角膜塑形鏡驗配流程專家共識（2021）》[14]，對于6～8歲的兒童，與配戴者監(jiān)護人充分溝通后，簽署特殊知情同意書，并加強對配戴者眼部安全的監(jiān)控驗配。

1.2 方法

1.2.1 鏡片驗配 PMDSL由中心光學區(qū)域和環(huán)形多焦區(qū)域組成，中心光學區(qū)域直徑9 mm，用于矯正屈光不正，為配戴者提供清晰的視力；環(huán)形多焦區(qū)域直徑33 mm，具有396個微型凸透鏡（+3.50 D），在視網(wǎng)膜前形成周邊視網(wǎng)膜近視性離焦信號。眼鏡處方為BCVA的最低負鏡度數(shù)，要求兒童戴鏡時間超過8 h/d，當近視度數(shù)增加超過0.50 D或鏡片表面磨損嚴重時，需重新更換鏡片。OK鏡采用四區(qū)多弧反幾何設(shè)計（合肥歐普康視公司），Boston XO材料，透氧系數(shù)為100×10-11（cm2/s）[mL O2/（mL×mmHg）]，光學區(qū)直徑均為6.0 mm，采用標準試戴片進行驗配，要求兒童每晚均配戴（配戴時間8～10 h）并定期隨訪，鏡片每1.5年左右進行更換（若摘鏡后裸眼視力小于0.8 或鏡片表面磨損嚴重，則需更換鏡片）。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集

1.2.2.1 AL測量 采用IOLMaster-500 （德國Carl Zeiss公司）測量5 次, 取平均值。OK鏡組的兒童，在隨訪1年測量AL時未停戴鏡片[15]。

1.2.2.2 屈光度數(shù)測量 采用復方托品酰胺滴眼液（0.5%托吡卡胺和0.5%鹽酸去氧腎上腺素，日本Santen公司）滴眼共4次，間隔10 min進行1次，滴完4次后再過10 min，檢查瞳孔不存在對光反射時，采用自動電腦驗光儀（Topcon RM 8000A，日本拓普康公司）測量，測量3次取其平均值，屈光度數(shù)用SE（SE=球鏡+散光/2）表示。采用綜合驗光儀或是問卷調(diào)查獲得兒童父母的屈光度數(shù)，利用問卷調(diào)查表收集兒童者的戶外活動和近距離工作時間[16-17]。

1.3 統(tǒng)計學方法

回顧性研究。采用易侕統(tǒng)計軟件 （http://www.empowerstats.com）和SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布采用±s表示，組間比較采用t檢驗；分類變量用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用多元線性回歸分析比較2組（包括4個亞組）AL變化量的差異，同時分析各組AL變化量的相關(guān)因素。采用協(xié)變量篩選的方法篩查可能的混雜因素，在基礎(chǔ)模型或回歸模型中引入的協(xié)變量對X回歸系數(shù)的影響＞10%時，將該變量確定為混雜因素并在多元回歸模型中進行調(diào)整。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征

PMDSL組和OK鏡組兒童的性別、年齡和SE等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。4個亞組間基線年齡和SE差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1.PMDSL組和OK鏡組兒童的基線資料比較Table 1.Baseline characteristics of participants in the PMDSL and OK groups

2.2 AL的變化量

2.2.1 總體AL變化量 配戴12 個月后，PMDSL組和OK鏡組的AL變化量分別為（0.23±0.16）mm和（0.17±0.19）mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.86，P=0.007）。經(jīng)多元線性回歸分析，校正性別、年齡、角膜曲率、前房深度、近視SE和父母近視度數(shù)等協(xié)變量后，PMDSL組的AL變化量比OK鏡組多0.04 mm[β=0.04，95%可信區(qū)間（Confidence interval，CI）：0.00～0.09，P=0.019]。

2.2.2 組間AL變化量 在6～10 歲亞組，PMDSL組和OK鏡組的AL變化量分別為（0.26±0.16）mm和（0.19±0.21）mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.78，P=0.009）；經(jīng)多元線性回歸分析，校正性別、年齡、角膜曲率、前房深度、近視SE和父母近視度數(shù)等協(xié)變量后，PMDSL組的AL變化量比OK鏡組多0.05 mm（β=0.05，95%CI：0.01～0.10，P=0.041）。在＞10～14歲亞組，2組的AL變化量分別為（0.17±0.13）mm和（0.14 ±0.16）mm ，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.60，P=0.554）；經(jīng)多元線性回歸分析，校正性別、年齡和近視SE等協(xié)變量后，2組AL變化量的差異無統(tǒng)計學意義（β=0.03，95%CI：0.04～0.10，P=0.402）。

在-6.00～＜-3.00 D亞組中，2 組的AL變化量分別為（0.21±0.13）mm和（0.13±0.18）mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.92，P=0.006）；經(jīng)多元線性回歸分析，校正性別、年齡和近視SE等協(xié)變量后，PMDSL組的AL變化量比OK鏡組多0.07 mm（β=0.07，95%CI：0.00～0.14，P=0.039）。在-3.00～-1.00 D亞組，PMDSL組和OK鏡組的AL變化量分別為（0.23±0.17）mm和（0.21±0.20）mm，差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.38，P=0.705）；經(jīng)多元線性回歸分析，校正性別、年齡、角膜曲率、前房深度、近視SE和父母近視度數(shù)等協(xié)變量后，2 組AL變化量的差異無統(tǒng)計學意義（β=0.02，95%CI：-0.04～0.08，P=0.512）。

2.2.3 AL變化量比較 經(jīng)多元線性回歸分析顯示：在PMDSL組中，基線年齡越?。ㄔ谡{(diào)整性別、AL、角膜曲率和前房深度后；β=-0.02，P=0.010）的兒童，配戴12個月后AL增加越快。在OK鏡組，基線年齡越?。ㄔ谡{(diào)整性別、角膜曲率、前房深度和SE后；β=-0.02，P=0.042）、SE越低（在調(diào)整性別、年齡、角膜曲率和前房深度后；β=0.05，P=0.002）和AL越短的兒童（在調(diào)整性別、年齡、父母近視狀態(tài)、角膜曲率和前房深度后；β=-0.09，P＜0.001），12個月后AL增加越快。見表2。

表2.PMDSL組和OK鏡組兒童戴鏡12個月眼軸長度變化量（mm）Table 2.The changes of axial length (mm) in the PMDSL and OK groups at 12 months

3 討論

近視患病率逐年上升，發(fā)病趨于低齡化且進展迅速[18]。對于已經(jīng)近視的兒童，通過安全有效的干預措施，控制其近視度數(shù)的增加和AL增長的速度及其重要。本研究中，與PMDSL相比，OK鏡更能有效地控制近視兒童的AL增長，特別是對于低齡和近視度數(shù)相對高的兒童；而對于高齡和近視度數(shù)相對低的兒童，2種方法控制AL增長的療效相似。

目前，PMDSL和OK鏡控制兒童近視進展的機制仍不明確，周邊視網(wǎng)膜近視性離焦可能是二者控制近視進展的主要機制。本研究所用的PMDSL的中央光學區(qū)用于矯正屈光不正，中心區(qū)周圍的多段均勻分布的微型凸透鏡（+3.50 D）在視網(wǎng)膜前形成周邊視網(wǎng)膜近視性離焦信號。Bao等[4]通過觀察8～13歲（平均10.4歲）、近視度數(shù)-4.75～-0.75 D（平均+2.50 D）的兒童分別配戴高離焦量、低離焦量和單光框架眼鏡后發(fā)現(xiàn)，3 組的1 年AL增長量分別是0.13、0.25、0.36 mm；Bao等[4]同時觀察到，PMDSL對AL增長的控制效果與配戴鏡片在周邊視網(wǎng)膜形成的近視離焦量有關(guān)：周邊視網(wǎng)膜的近視離焦量越大，對AL增長控制的效果越明顯。Lam等[8]觀察了8～13歲（平均10.0歲）、近視度數(shù)-5.00～-1.00（平均+2.87）D的兒童配戴PMDSL（與本研究使用的PMDSL完全同樣設(shè)計）和單光框架眼鏡1年后發(fā)現(xiàn)，2組的AL增長量分別是0.11 mm和0.23 mm。本研究中，PMDSL組1年后的AL變化量為0.23 mm。以上各研究均表明PMDSL可以有效延緩近視兒童的AL增長，但結(jié)果略有差異，可能與各研究的人群基線特征和所用鏡片的設(shè)計等不同都有關(guān)。來自不同國家、不同種族的多項研究[19-21]均發(fā)現(xiàn)，OK鏡可以有效地延緩近視兒童的AL延長。近視兒童配戴OK鏡時，角膜上皮細胞層的中央?yún)^(qū)域被擠壓并向周圍移行，從而導致角膜中央?yún)^(qū)厚度暫時性變薄以及中周部角膜暫時性增厚，進而形成周邊視網(wǎng)膜近視性離焦信號，這可能是OK鏡減緩近視發(fā)展的原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)OK鏡控制近視兒童的AL增長效果比PMDSL更好，目前原因未知?？赡苡捎阽R眼距的存在，配戴PMDSL者，與夜戴OK鏡者相比，減少了鏡片周邊部分的使用頻率，產(chǎn)生較少的周邊視網(wǎng)膜近視離焦量，從而產(chǎn)生不同的AL增長控制效果[22]。同時，本研究發(fā)現(xiàn)OK鏡控制近視兒童的AL增長效果比PMDSL好，主要是在相對低齡和近視度數(shù)相對高的兒童。在6～10歲亞組，2組療效差異有統(tǒng)計學意義；而在＞10～14歲亞組，2組的療效差異不明顯，可能原因是在相對高齡段，2組的AL增長都足夠變慢，變慢到接近此年齡段AL的生理性增加[23-24]。從控制近視兒童AL增長的角度考慮，對于年較小的兒童，建議選擇配戴OK鏡；年齡較大的兒童，PMDSL和OK鏡都可以選擇。

本課題組前期研究[5,25]發(fā)現(xiàn)，在OK鏡中，近視兒童的基線近視度數(shù)越高、AL越長，AL增長的越慢，可能原因是近視度數(shù)越高，周邊視網(wǎng)膜形成的近視離焦量越大，控制AL延長的效果越明顯。本研究發(fā)現(xiàn)在PMDSL組中，AL增長速度與近視度數(shù)和其他的基線參數(shù)均無關(guān)，年齡是影響AL增長的唯一因素，與Lam等[8]研究結(jié)果相似。在-3.00～-1.00 D亞組，2組的AL變化量差異無統(tǒng)計學意義；僅在-6.00～＜-3.00 D亞組，OK鏡對AL增長的控制效果優(yōu)于PMDSL。

本研究也存在一定的局限性：①受檢者沒有隨機分為2 組，但是2 組兒童具有相似的人口統(tǒng)計學和臨床參數(shù)，使用相同的納入標準和來自同一人群。雖然已經(jīng)測量的2組的基線參數(shù)沒有差異，但不能排除由于未測量的因素（例如近視的發(fā)病年齡等）引起的偏倚。②OK鏡組的兒童未停止配戴鏡片，所以無法準確測量配戴OK鏡12個月后近視度數(shù)變化情況（PMDSL組已測量，因2組無法進行比較，文中未列出）。③隨訪時間較短，而兒童近視防控是一個長期的工程。因此，需要進行進一步的較長隨訪時間，包括有配戴單焦點框架鏡作為對照組的數(shù)據(jù)和測量近視度數(shù)變化的隨機對照試驗以證實目前的結(jié)果。

在本研究設(shè)計的范圍內(nèi)，且僅使用目前設(shè)計的PMDSL，從控制AL增長的短期效果方面考慮，OK鏡可能比PMDSL更好，特別是對于低齡和近視度數(shù)相對高的兒童。因此，如何能夠有效地延緩近視兒童AL增加量，應(yīng)根據(jù)每個兒童的檢查結(jié)果，如基線年齡和近視度數(shù)等，選擇相對個體化的治療方案。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明魏麗：收集數(shù)據(jù)，參與選題，設(shè)計及資料的分析和解釋，撰寫論文，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。王銘：收集數(shù)據(jù)，參與選題和設(shè)計，對論文的修改。于世傲：收集數(shù)據(jù)，參與選題和設(shè)計。符愛存：收集數(shù)據(jù)，參與選題，設(shè)計及資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進行修改