腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及凝血功能的影響

楊昌雄 張合茂 王超 茍濤 劉光釗

(黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院麻醉科,貴州 黔東南 556000)

下肢骨折是臨床常見(jiàn)的骨折,老年群體隨年齡增長(zhǎng),人體骨骼骨密度降低,脆性增加,極易發(fā)生下肢骨折〔1〕。既往相關(guān)研究顯示〔2〕,臨床骨科手術(shù)中,老年患者達(dá) 30%以上。手術(shù)是治療老年下肢骨折的常用方法,然而老年患者循環(huán)功能、重要器官功能及代償能力減退,術(shù)中易受創(chuàng)傷、麻醉及疼痛等因素引起的應(yīng)激反應(yīng)影響,各種術(shù)后并發(fā)癥影響預(yù)后〔3〕。氣管插管全身麻醉是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi),產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制,以方便術(shù)者進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作〔4〕。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)是指從腰部棘突之間的空隙進(jìn)入,從而在脊髓部位,注射麻醉藥物,CSEA結(jié)合了腰麻與硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn),麻醉效果確切,近年來(lái)已逐漸應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)中〔5〕。本研究探討CSEA對(duì)老年下肢骨折患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月期間黔東南州苗族侗族自治州人民醫(yī)院收治的行下肢骨折手術(shù)的老年患者300例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=150)和實(shí)驗(yàn)組(n=150),對(duì)照組行下肢骨折手術(shù)時(shí)采用氣管插管全身麻醉;實(shí)驗(yàn)組行下肢骨折手術(shù)時(shí)采用CSEA。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)經(jīng)X線、CT等影像學(xué)證實(shí)為下肢骨折;(3)均符合手術(shù)指征,手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成;(4)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(5)患者及其家屬知情本研究且簽署同意書;(6)骨折發(fā)生2 w之內(nèi)即接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重要臟器功能不全者;(2)合并呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)障礙者;(3)伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病者;(4)凝血功能障礙或其他血液性疾病;(5)伴有認(rèn)知障礙及精神疾患者;(6)下肢二次骨折者。

表1 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)比較

1.2方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食,入室后開(kāi)放靜脈通道,常規(guī)吸氧、檢測(cè)心電圖。觀察組:麻醉前靜脈注射舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格:按C22H30N2O2S計(jì)1 ml∶50 μg)0.3 μg/kg、丙泊酚/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20143252,規(guī)格:20 ml∶0.2 g)4 mg/(kg·h),采取患肢向上側(cè)臥位,選擇脊椎L2～3或L3～4間隙作為穿刺點(diǎn),當(dāng)硬膜外針突破黃韌帶后置入腰麻針,待腦脊液順暢流出后注鹽酸丁哌卡因注射液〔國(guó)藥準(zhǔn)字H34020931,安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司,規(guī)格5 ml∶37.5 mg(按鹽酸丁哌卡因計(jì))〕1.5～2.0 ml,退出腰麻針,順利置入硬膜外導(dǎo)管麻醉平面維持在胸10以下。對(duì)照組:靜脈注射丙泊酚4 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.3 μg/kg,待患者入睡后靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨〔江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869,規(guī)格:10 mg(按C53H72N2O12計(jì))〕0.15 mg/kg 來(lái)完成誘導(dǎo)插管。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄兩組麻醉總時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)間。(2)記錄兩組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。(3)記錄兩組術(shù)后1、12、24、48、72 h視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)〔6〕,其中VAS為0～10分,分?jǐn)?shù)越高,疼痛感越強(qiáng)烈。(4)分別抽取患者麻醉前(T1)、術(shù)后 1 d (T2)、術(shù)后 3 d (T3)、術(shù)后 6 d(T4)的空腹靜脈血4 ml進(jìn)行測(cè)量,使用美國(guó)Beckman-Coulter公司ACL-TOP型全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組麻醉總時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組行下肢骨折手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉總時(shí)間及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS比較

2.2兩組疼痛情況比較 兩組術(shù)后1、12、24、48、72 h VAS先升高后降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后1 h VAS 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);實(shí)驗(yàn)組術(shù)后12、24、48、72 h VAS均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3兩組凝血功能指標(biāo)比較 兩組T1時(shí)間點(diǎn)PT、APTT、FIB、PLT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);兩組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)PT、APTT、FIB、PLT均下降,但實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組行下肢骨折手術(shù)麻醉前、術(shù)后1、3、6 d凝血功能指標(biāo)比較

2.4不良反應(yīng)發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率(4.67%,其中心動(dòng)過(guò)緩3例、低血壓和低氧血癥各1例、惡心嘔吐2例)與對(duì)照組(6.67%,其中心動(dòng)過(guò)緩4例、低血壓2例、低氧血癥1例、惡心嘔吐3例)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.561,P=0.454)。

3 討 論

由于老年人身體功能下降,身體靈敏度下降且常常伴有骨質(zhì)疏松,成為骨折的多發(fā)人群〔7〕。下肢骨折多由爆裂或間接爆裂因素引起,出血量大,同時(shí)可合并髖關(guān)節(jié)、脛腓骨骨折、膝關(guān)節(jié)損傷及周圍軟組織損傷〔8〕。同時(shí)老年患者內(nèi)臟器官功能逐漸衰竭,基礎(chǔ)性疾病較多,導(dǎo)致血管彈性變差,術(shù)中創(chuàng)傷、圍術(shù)期疼痛及麻醉藥物的使用均能引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)〔9,10〕。而劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可改變機(jī)體的內(nèi)分泌功能,致使機(jī)體分泌大量腎上腺激素激活血小板并增加血小板的敏感性和聚集,最終出現(xiàn)凝血功能障礙。凝血功能障礙又是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加的主要原因,患者手術(shù)之后需長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致下肢靜脈血液循環(huán)速度明顯下降,若此時(shí)凝血功能障礙明顯,極易形成深靜脈血栓,嚴(yán)重者甚至引起肺栓塞,導(dǎo)致急性咳血、胸痛、呼吸困難等,危及生命〔11～13〕。故尋求合適的麻醉方法已成為增加老年患者手術(shù)耐受性的關(guān)鍵。臨床針對(duì)老年下肢骨折患者常用的麻醉方式有全身麻醉和硬膜外麻醉,既往有研究結(jié)果顯示〔14〕,硬膜外阻滯麻醉可有效防止術(shù)后出現(xiàn)血液高凝。但也有一些研究發(fā)現(xiàn)〔15〕,硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉對(duì)患者凝血功能的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究結(jié)果提示,兩種麻醉方式均利于手術(shù)的順利進(jìn)行,為手術(shù)的成功提供保障。同時(shí)術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)采用CSEA者的疼痛控制情況要優(yōu)于全身麻醉者,主要是因?yàn)槿砺樽黼m易于控制,同時(shí)也具有較好的麻醉效果,但麻醉誘導(dǎo)期及氣管拔除時(shí)仍可產(chǎn)生明顯的刺激〔16,17〕。而CSEA起效快、用藥量少、阻滯效果好,在松弛肌肉的同時(shí),還可靈活調(diào)整麻醉時(shí)間、選擇所需的麻醉平面,可避免全身麻醉時(shí)氣管拔除對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸造成的影響,可極大地減輕患者的痛苦,術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)更為顯著〔18～20〕。本研究結(jié)果顯示,兩種麻醉方式均可影響患者的凝血功能,但CSEA對(duì)機(jī)體凝血功能影響相對(duì)更輕。究其原因,老年患者受限于其身體條件,心血管功能自身?xiàng)l件較差,故其本身對(duì)麻醉藥具有較高的敏感性〔21,22〕。在實(shí)際的使用過(guò)程中,全身麻醉用藥量過(guò)大易對(duì)血小板膜糖蛋白產(chǎn)生激活作用,導(dǎo)致血小板出現(xiàn)聚集,對(duì)機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響;而全身麻醉用藥量過(guò)少易出現(xiàn)麻醉深度不夠,不利于手術(shù)完成。而采用CSEA對(duì)老年下肢骨折患者進(jìn)行麻醉時(shí),局麻藥物可有效促進(jìn)血小板黏附、聚集和釋放,從而降低血液的黏滯度,維持穩(wěn)定的下肢血流動(dòng)力,從而減輕凝血功能損害〔23～25〕。另外兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可見(jiàn)CSEA安全可靠。由于樣本量和所選擇研究方法有限,可能導(dǎo)致結(jié)果存在差異,后續(xù)將在今后的研究中予以進(jìn)一步完善和分析。

綜上,與全身麻醉相比,老年下肢骨折患者術(shù)中采用CSEA,可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果,且對(duì)機(jī)體凝血功能影響相對(duì)更輕,安全可靠。