不同微創(chuàng)手術(shù)方式經(jīng)鼻蝶方案治療老年垂體瘤療效及對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥的影響

丁喬 石貴新 楊開華

(遵義醫(yī)科大學(xué) 1第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,貴州 遵義 563000;2附屬醫(yī)院神經(jīng)外科)

垂體瘤是發(fā)生在垂體前葉的一種良性腫瘤,在青壯年人群中多見,可能出現(xiàn)頭痛、失明、心力衰竭等癥狀,容易發(fā)生腦血管意外、水電解質(zhì)、感染等多種術(shù)后并發(fā)癥,嚴(yán)重者還會(huì)喪失勞動(dòng)力,甚至死亡〔1,2〕。目前臨床多采用手術(shù)治療,結(jié)合藥物及放射治療,而老年人身體功能逐漸衰退,且通常合并高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病,手術(shù)耐受性較差,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,影響患者康復(fù)〔3,4〕。傳統(tǒng)經(jīng)顱腫瘤切除術(shù)暴露有限,且切除范圍較廣容易造成患者神經(jīng)功能障礙及內(nèi)分泌功能失調(diào),不利于術(shù)后早期康復(fù)。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步,臨床治療垂體瘤患者主張實(shí)施經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除手術(shù),該手術(shù)方法具有療效確切、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)〔5〕。經(jīng)顯微鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤手術(shù)在臨床中獲得了較好的療效,但其操作空間較小,對(duì)手術(shù)操作者要求極高,難以將腫瘤完全清除。近年來,隨外科技術(shù)的不斷發(fā)展及神經(jīng)內(nèi)鏡的廣泛運(yùn)用,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)也逐漸得到完善〔6,7〕。本研究探討不同微創(chuàng)手術(shù)方式經(jīng)鼻孔蝶竇方案治療老年垂體瘤患者的療效及其對(duì)圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2022年1月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院擇期行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的60例垂體瘤患者,按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均符合《2017年世界衛(wèi)生組織垂體腫瘤最新分類》〔8〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且病理檢查結(jié)果確診為垂體瘤;年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):既往存在手術(shù)史;精神或語言障礙患者;存在肝、腎、肺等重要器官功能障礙患者;合并免疫性疾病患者;合并其他腫瘤患者;血壓、血脂偏高及糖尿病心臟病患者;臨床資料不完整患者。本研究已就研究?jī)?nèi)容和目的與患者及家屬詳細(xì)溝通并簽署知情同意書。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本項(xiàng)研究開展。兩組性別、年齡、病程及影像學(xué)資料無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法 所有患者在術(shù)前3 d給予潑尼松龍片(浙江仙琚制藥股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H33021098;5 mg×100片 片劑),口服,5 mg/次,3次/d。術(shù)前2 d采用氯霉素眼藥水〔四川美大康華康藥業(yè)有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H51022519;8 ml:20 mg 眼用制劑(滴眼劑)〕滴鼻,術(shù)前1 d清洗鼻腔,修剪鼻毛?；颊呤中g(shù)時(shí)全麻,成功后取仰臥位,頭部后仰15°。鼻腔常規(guī)消毒鋪巾,均于右鼻孔操作,給予0.1%腎上腺素(廠家:遂成藥業(yè)股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H41021054;規(guī)格:1 ml:1 mg×10支 注射劑)收縮鼻黏膜血管。對(duì)照組實(shí)施顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù),在顯微鏡引導(dǎo)下找到雙側(cè)蝶竇開口,在患者鼻中隔上方1 cm左右位置保持2 cm將黏膜切開,暴露蝶竇前壁并將其鑿除,并在鞍底前下側(cè)打開1個(gè) 1.0～1.5 cm直徑的骨窗,穿刺后在顯微鏡下對(duì)鞍內(nèi)腫瘤進(jìn)行確認(rèn)并清除。手術(shù)完成后,對(duì)鼻中隔軟骨進(jìn)行復(fù)位,采用油紗條填塞雙鼻腔。觀察組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù),在神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo),找到蝶篩隱窩內(nèi)蝶竇開口,沿著鼻中隔后部及蝶竇前壁上緣弧形切開鼻黏膜,顯露蝶竇前壁并將其鑿除,使其形成直徑1.5～2.0 cm骨窗,穿刺后在顯微鏡下對(duì)鞍內(nèi)腫瘤進(jìn)行確認(rèn)并清除。觀察組垂體瘤患者腫瘤切除方法同對(duì)照組垂體瘤患者保持一致。手術(shù)完成后,對(duì)鼻中隔軟骨進(jìn)行復(fù)位,采用油紗條填塞雙鼻腔。兩組均由醫(yī)院同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)后療效〔9〕,顯效:術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查無異常,生化指標(biāo)恢復(fù)正常范圍,內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常;有效:術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查垂體瘤體積明顯縮小,生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常范圍,內(nèi)分泌功能基本恢復(fù)正常;無效:術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查垂體瘤體積無明顯變化,生化指標(biāo)無任何改善,內(nèi)分泌功能無任何改善。總有效率=顯效率+有效率。(2)比較兩組圍術(shù)期相關(guān)手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間)。(3)記錄術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥,包括尿崩癥、腦髓液漏、顱內(nèi)感染和視野障礙加重。(4)在患者手術(shù)前及術(shù)后1 d空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血5 ml,離心分離取上清液,采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清泌乳素(PRL)、生長(zhǎng)激素(HGh)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTh)水平。(5)比較兩組術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量:采用生活質(zhì)量量表(SF)-36〔10〕評(píng)估患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量,包括心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、健康狀態(tài)等4個(gè)方面,每個(gè)方面總分 100 分,患者根據(jù)自身情況進(jìn)行自我評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組總有效率(93.33%,其中顯效18例、有效10例、無效2例)明顯高于對(duì)照組(73.33%,其中顯效15例,有效7例,無效8例;χ2=4.320,P=0.038)。

2.2兩組圍術(shù)期相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率(10.00%,其中尿崩癥2例、腦髓液漏1例)和對(duì)照組(33.33%,其中尿崩癥、腦髓液漏各3例、顱內(nèi)感染2例、視野障礙加重1例)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.750,P=0.053)。

2.4兩組手術(shù)前后激素水平比較 兩組術(shù)前血清PRL、HGH和ACTh水平無明顯差異(P<0.05)。術(shù)后,兩組血清PRL、HGH和ACTh水平明顯下降,且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后激素水平比較

2.5兩組術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、健康狀態(tài)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

垂體瘤是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的一種腫瘤,其發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤,位居顱內(nèi)腫瘤第三位,其發(fā)生可造成內(nèi)分泌功能紊亂,影響患者正常生長(zhǎng)、代謝等生物學(xué)過程〔11〕。以往人們普遍認(rèn)為老年垂體瘤患者比較少見,但隨著老齡化社會(huì)加重及新檢查技術(shù)的提高,老年垂體瘤患者也越來越多〔12〕。傳統(tǒng)經(jīng)顱入路顯微手術(shù)視野開闊且清晰,但是對(duì)患者的創(chuàng)傷較大,手術(shù)安全性低,且術(shù)后容易誘發(fā)一系列并發(fā)癥,臨床療效并不理想。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)鼻蝶入路微創(chuàng)手術(shù)借助顯微鏡和內(nèi)視鏡逐漸在臨床應(yīng)用,在垂體瘤治療方面獲得了革命性進(jìn)展。

本研究結(jié)果顯示,行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)的老年垂體瘤患者療效明顯高于行顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)患者,這與鄭濤等〔13〕結(jié)果基本一致。分析其原因可能是神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體手術(shù),視野清晰,不僅可直觀看到腫瘤組織,有效切除深部殘留的腫瘤組織、瘤腔側(cè)壁腫瘤組織及鞍上、鞍旁腫瘤組織,提高垂體腫瘤切除率〔14〕。垂體瘤患者通常表現(xiàn)為視神經(jīng)功能障礙、激素水平增高,手術(shù)治療可在一定程度上緩解腫瘤對(duì)視神經(jīng)組織的壓迫,改善正常垂體功能,糾正內(nèi)分泌功能失調(diào)。本研究結(jié)果說明,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路對(duì)老年垂體瘤患者行腫瘤切除術(shù)療效確切。研究顯示〔15〕,采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路對(duì)老年垂體瘤患者進(jìn)行垂體瘤切除可縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,促進(jìn)患者早日恢復(fù),這與本研究結(jié)果基本相同。分析其原因可能是神經(jīng)內(nèi)鏡在光學(xué)照明功能下手術(shù)視野清晰,可最大程度減少對(duì)蝶竇前壁的磨除,準(zhǔn)確切除垂體腫瘤組織,進(jìn)而降低術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時(shí)間。

尿崩是鞍區(qū)腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥,對(duì)于老年患者采用經(jīng)鼻蝶入路對(duì)患者損傷程度較小。而在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路在處理鞍上和鞍旁區(qū)域時(shí)視野更清晰,有研究顯示〔16〕,采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體手術(shù)治療老年垂體瘤患者效果優(yōu)于顯微鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體手術(shù)治療老年垂體瘤患者更具有優(yōu)勢(shì)。本研究說明,采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除垂體手術(shù)治療老年垂體瘤患者可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。分析其原因可能是經(jīng)鼻蝶切除垂體手術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下能克服盲區(qū),能有效識(shí)別腫瘤組織和正常垂體組織,最大程度避免手術(shù)對(duì)患者正常垂體組織的損傷,進(jìn)而降低術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥的概率。本研究結(jié)果說明,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)方案治療患者能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性,該治療方案具有一定可行性。本研究結(jié)果說明,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)可以更好地改善老年垂體瘤患者血清激素水平。分析其原因可能是神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路術(shù)只需擴(kuò)大蝶竇開口就可以完全暴露蝶鞍區(qū),術(shù)中完整切出瘤體,使得垂體瘤患者激素水平得到有效控制。既往研究顯示〔17〕,老年垂體瘤患者實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腫瘤切除術(shù)治療后,生活質(zhì)量得到明顯改善,這與本研究基本一致。這可能與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腫瘤切除術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較小,術(shù)后恢復(fù)快有關(guān),進(jìn)而有利于老年垂體瘤患者生活質(zhì)量的改善與提高。

綜上,老年垂體瘤患者行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除手術(shù)后療效明確,有利于縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)患者康復(fù),改善術(shù)后生活質(zhì)量。本研究樣本量偏小,且為單中心研究,可能存在研究數(shù)據(jù)偏差,進(jìn)而可擴(kuò)大樣本量,聯(lián)合多家研究中心進(jìn)行深入分析。