系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)對老年射血分數(shù)減低型心力衰竭病人下肢深靜脈血栓形成的預測價值

楊少琦 楊洋 鄧麗娜 翟志欣

隨著心肌梗死后幸存者數(shù)量的顯著增加,老年射血分數(shù)減低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)病人逐年增加[1]。處于心功能失代償期的老年HFrEF住院病人下床活動少,下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep vein thrombosis, LEDVT)發(fā)病率可高達35%[2-3]。若并發(fā)急性肺栓塞以及抗凝相關(guān)出血,將會對病人的心理體驗、生活質(zhì)量甚至預后帶來重大負面影響,是醫(yī)療糾紛潛在隱患之一[3-4]。

Autar量表是目前常用的全人群深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)風險評估與干預量表[5]。該量表可降低DVT的發(fā)生率,但對低中危病人易漏診[6]。Alex等利用DVT相關(guān)危險因素構(gòu)建權(quán)重化風險評分模型,在內(nèi)科住院病人DVT預測中顯示出一定的價值[7]。一項篩選肺癌DVT標志物的研究發(fā)現(xiàn),血漿D-二聚體和表皮生長因子受體突變具有預測價值[8]。然而,針對老年HFrEF病人構(gòu)建的LEDVT風險預測指標目前尚未見文獻報道。

除經(jīng)典病因外,炎癥在DVT病理生理學中也發(fā)揮了關(guān)鍵作用[9]。Hu等[10]構(gòu)建了一種新的炎癥相關(guān)指數(shù),即系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammatory index, SII),其數(shù)值等于血小板計數(shù)×中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù),普通人群的正常參考值范圍為459(189～1168)×109/L[11]。多項研究表明,SII與多種腫瘤預后相關(guān)[12-15]。然而,其對老年HFrEF病人LEDVT的風險預測價值尚未見文獻報道。本研究對經(jīng)我院急診首診的老年HFrEF住院病人進行回顧性分析,篩選LEDVT的獨立危險因素,重點關(guān)注急診SII水平對LEDVT的預測價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年8月至2022年5月于我院胸痛急診首診并住院的163例老年HFrEF病人的臨床資料。納入標準:(1)診斷為HFrEF且因急性加重就診。HFrEF診斷標準參考2022年美國心臟協(xié)會/美國心臟病協(xié)會/美國心力衰竭協(xié)會(AHA/ACC/HFSA)心力衰竭管理指南[16];(2)年齡>60歲;(3)急診首診后收住院,病例資料完整,包括于急診接受血細胞分析、心肌酶、B型鈉尿肽、D-二聚體檢測,及住院后行雙下肢血管超聲檢查。排除標準:(1)入院前已知發(fā)生LEDVT或肺栓塞的病人;(2)入院前已使用口服抗凝藥(不包括接受物理預防或抗血小板藥物治療);(3)合并自身免疫性疾病或惡性腫瘤史;(4)入院前1個月內(nèi)有活動性感染、重大手術(shù)或外傷史;(5)嚴重肝腎功能不全。

1.2 研究方法 回顧性收集病人一般臨床資料,包括人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)、合并基礎(chǔ)疾病,急診就診時的生命體征、Autar量表評分、既往治療藥物、急診實驗室檢查結(jié)果、心臟超聲以及臨床轉(zhuǎn)歸。采用單因素、多因素等方法篩選影響LEDVT發(fā)生的獨立危險因素,評價相關(guān)因素的預測價值。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 有32例(19.6%)老年HFrEF病人入院后確診為LEDVT,部位分布于左小腿11例(34.3%)、右小腿12例(37.5%)及雙小腿9例(28.1%)。所有病人均為肌間靜脈血栓,其中19例(59.3%)臨床表現(xiàn)為發(fā)病側(cè)小腿酸脹、疼痛及不同程度的活動受限,其余病人僅有輕中度下肢水腫而缺乏明顯酸脹或肢體活動受限的癥狀。所有LEDVT病人經(jīng)給予低分子肝素1 mg/kg,每12 h 1次皮下注射后好轉(zhuǎn)出院,均未出現(xiàn)肺栓塞及抗凝相關(guān)的出血。

2.2 LEDVT組和無LEDVT組臨床資料比較 與無LEDVT組相比,LEDVT組病人的年齡更大,Autar評分、SII和D-二聚體水平更高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他常見共病、入院時生命體征、心功能指標及入院前用藥情況2組間差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.3 LEDVT預測因子的多因素Logistic回歸分析 對單因素分析中篩選的差異變量行多因素Logistic回歸分析。年齡、BMI、D-二聚體、SII均為連續(xù)計量資料,根據(jù)臨床意義將年齡、BMI的分組閾值設(shè)定為78歲、27(定義肥胖的閾值)[17]。D-二聚體和SII則根據(jù)ROC曲線獲得截斷值997 ng/mL和629×109/L作為分組依據(jù)。多因素Logistic回歸分析表明,SII和D-二聚體為LEDVT的獨立預測因子,OR分別為6.24(95%CI:2.78～12.93,P<0.001)、4.56(95%CI:3.49～7.10,P<0.001)。

2.4 ROC曲線分析LEDVT獨立危險因素的預測能力 采用ROC曲線對SII、D-二聚體及Autar評分的預測能力進行比較性分析。結(jié)果表明,SII預測能力最強,AUC為0.782,截斷值為629×109/L,敏感度和特異度分別為83.3%和70.6%。其次為血漿D-二聚體(AUC為0.699),而Autar評分預測效能最低(AUC為0.625)。見表3。

2.5 Kaplan-Meier法評估SII截斷值對LEDVT的風險分層能力 根據(jù)SII截斷值(629×109/L)將人群分為SII高組和SII低組。采用Kaplan-Meier生存曲線評價該截斷值對LEDVT高危人群的區(qū)分能力。結(jié)果表明,SII高組LEDVT發(fā)病率顯著高于SII低組,差異有統(tǒng)計學意義(Log Rank法,χ2=9.133,P=0.003)。見圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線評估SII截斷值對LEDVT的風險分層能力

3 討論

老年HFrEF病人下床活動減少,利尿治療及限制液體入量會進一步增加血液黏滯度,因此,LEDVT成為老年HFrEF病人的一種常見并發(fā)癥,嚴重威脅病人的預后和康復進程[3]。有效、易獲取且成本經(jīng)濟的早期預測指標對早期識別高危病人、優(yōu)化后續(xù)治療策略、改善預后具有積極意義。本研究重點分析了近來提出的一種反映全身免疫炎癥狀態(tài)的新型生物學標志物——SII,其整合了中性粒細胞、血小板和淋巴細胞三種不同作用的炎癥細胞。一些炎癥相關(guān)臨床狀態(tài),如膿毒癥、腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)等通常伴有DVT風險增高,提示炎癥在DVT病理生理學中發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn),SII與老年急性心肌梗死病人冠脈介入后中遠期預后相關(guān)[18],提示SII可能參與了急性血栓事件并影響其預后。

本研究結(jié)果表明,SII為HFrEF病人發(fā)生LEDVT的獨立預測因子,且預測能力優(yōu)于血漿D-二聚體。SII的另一個優(yōu)勢在于成本低、易獲取?？筛鶕?jù)入院時全血細胞計數(shù)計算獲得,因而在基層醫(yī)療單位也具有較強的臨床應用價值。本研究中部分病人因缺乏下肢腫脹疼痛癥狀而導致診斷延遲,LEDVT診斷最晚的1例為住院后第13天。Kaplan-Meier生存曲線分析表明,基于急診室SII截斷值開展的早期危險分層可有效識別LEDVT高危人群。對高危群體應盡早啟動針對性的臨床篩查和救治方案:如盡早行下肢血管超聲篩查,并對確診病人開展醫(yī)護干預,如護理宣教,適當補液,鼓勵其參與下肢功能鍛煉,保持排便通暢,每日觀察雙下肢有無疼痛、腫脹及皮溫顏色的變化,給予低分子肝素抗凝等;對疑似肺栓塞病人由醫(yī)護人員全程護送行胸部強化CT明確診斷;治療后動態(tài)評估病人SII及DVT風險情況,及時調(diào)整干預措施。

Autar量表是目前廣泛應用的一項DVT發(fā)病風險評估量表。研究表明,使用該量表有助于規(guī)避乳腺癌術(shù)后LEDVT風險[19]。本研究也發(fā)現(xiàn),LEDVT組病人的Autar評分顯著高于非LEDVT組,但其早期風險預測能力并不強(AUC為0.625)。我們對病人Autar評分的統(tǒng)計學特征進行分析,發(fā)現(xiàn)得分范圍整體呈明顯右偏態(tài)分布,表明Autar量表對研究對象的風險分層能力不強。這可能與本研究納入的病人長期臥床(>1個月)比例較低(4.6%),同時不存在妊娠/口服避孕藥、創(chuàng)傷等DVT高危因素,這在一定程度上弱化了該量表的風險預測能力。ROC曲線分析提示,SII對LEDVT預測能力最強,AUC為0.782,敏感度和D-二聚體相當,優(yōu)于Autar評分;特異度優(yōu)于D-二聚體和Autar評分。靜脈系統(tǒng)形成血栓時,源自血小板和白細胞的促凝血因子和促炎因子水平增加[20]。這種急性炎癥反應導致血小板活化和中性粒細胞募集增加。淋巴細胞與機體免疫機能、氧化應激反應等生物學過程相關(guān)。HFrEF病人心功能失代償期機體處于應激狀態(tài),可抑制淋巴細胞增殖,誘導其凋亡,故體內(nèi)淋巴細胞計數(shù)可顯著降低,且降低程度與心功能障礙呈正相關(guān),亦能間接促進血栓形成[21]。SII整合了中性粒細胞、血小板和淋巴細胞三項參數(shù),因而較一些傳統(tǒng)的全身炎癥指標,如中性粒細胞/淋巴細胞比值、血小板與淋巴細胞比率能更準確地反映全身炎癥和血栓形成的強度[22]。未來急診工作中可根據(jù)SII開展高危病人下肢血管超聲篩查,有望進一步提高LEDVT的早期檢出率,及時開展針對性治療。

綜上,本研究發(fā)現(xiàn)SII作為老年HFrEF病人LEDVT的獨立預測因子,具有良好的預測能力和風險分層價值?；谄浣財嘀碉L險分層有助于早期識別高危人群,盡早啟動針對性臨床救治方案,改善病人預后。本研究結(jié)論有待進一步開展大樣本量的隊列研究或隨機對照研究加以驗證。