基層衛(wèi)生服務(wù)關(guān)于助理全科醫(yī)師崗位能力要求的探索*

劉 博，李紅艷

1.黑龍江護(hù)理高等?？茖W(xué)校，黑龍江 哈爾濱 150086；2.漠河市陽光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，黑龍江 漠河 165300

伴隨我國整體國力的不斷提升，群眾的醫(yī)療消費(fèi)能力日益強(qiáng)大，也出現(xiàn)了更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求。新醫(yī)改方針強(qiáng)調(diào)“建機(jī)制，強(qiáng)基層，保基本”［1］，當(dāng)下的任務(wù)重點(diǎn)已經(jīng)傾向大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。目前我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容正在不斷更新、不斷增加，基層醫(yī)務(wù)人員也面臨需要持續(xù)提高自身服務(wù)能力的嚴(yán)峻形勢［2］。但是目前基層衛(wèi)生人員，特別是助理全科醫(yī)師崗位勝任能力明顯不足, 已成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的瓶頸［3-5］。本研究擬對基層衛(wèi)生服務(wù)關(guān)于助理全科醫(yī)師崗位能力要求加以探索，旨在為國家基層衛(wèi)生服務(wù)全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試提供依據(jù)，同時為基層衛(wèi)生服務(wù)助理全科醫(yī)生的培養(yǎng)和選拔提供理論支持，使其真正滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法遴選2022 年1—4 月高等醫(yī)學(xué)院校、各地市衛(wèi)生行政管理部門、醫(yī)院（三級、二級）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（區(qū)級）的35名咨詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）從事全科醫(yī)療行政管理、全科醫(yī)療實(shí)踐管理；（2）對全科醫(yī)學(xué)前沿理論比較了解和熟悉；（3）具有5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)；（4）充分了解基層衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容；（5）在基層醫(yī)療衛(wèi)生研究方向，具有一定的學(xué)術(shù)造詣；（6）參與課題積極，且2輪咨詢均能連續(xù)參與。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法 利用China Info、cnki及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫資源，以“助理全科醫(yī)生/師（Assistant general practitioner）”“崗位勝任力（Post competence）”“基層衛(wèi)生服務(wù)（Grass-roots health services）”等為檢索關(guān)鍵詞，檢索近10 年國內(nèi)外研究文獻(xiàn)（與全科醫(yī)生及其能力相關(guān)），并對收集到的所有資料進(jìn)行歸納、整理、分析，對指標(biāo)體系框架進(jìn)行初步構(gòu)建，形成助理全科醫(yī)生（基層）崗位勝任力指標(biāo)問卷（內(nèi)含4個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)及54個三級指標(biāo)分別為）。

1.2.2 Delphi 法 采用改進(jìn)的Delphi 法，通過定性—定量相結(jié)合的預(yù)測方法，開展2輪咨詢［6］。第1 輪問卷內(nèi)容如下：（1）專家基本信息。包括職稱、學(xué)歷、年齡、性別、工作崗位、年限等。（2）助理全科醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)問卷（基層），指標(biāo)重要性按Likert 5級評分法，分為很不重要、不重要、一般重要、重要（**）、很重要，分別計(jì)1分、2 分、3 分、4 分、5 分，同時征求修改意見。（3）權(quán)威系數(shù)計(jì)算。包括熟悉系數(shù)（Familiarity coefficient）、判斷系數(shù)（Judgment coefficient）。第1 輪指標(biāo)保留條件為重要性賦值（Importance assignment）均數(shù)≥3.50，變異系數(shù)≤0.25，滿分比≥20.0%［7］。第2 輪咨詢表必須包括第1輪專家爭議度較大的指標(biāo)，對這些指標(biāo)再次進(jìn)行篩選，按照咨詢結(jié)果完善、修正所有指標(biāo)。

1.2.3 層次分析法 采用重要性均值的差值比較法（Difference comparison method）［8］來確定指標(biāo)等級（重要程度），進(jìn)而構(gòu)造判斷矩陣（Judgment matrix），計(jì)算權(quán)重按照構(gòu)建的判斷矩陣，求得各指標(biāo)對總體系的組合權(quán)重（二級、三級指標(biāo)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

35 名專家基本情況如下：年齡＜35 歲6 人（17.1%），36～45 歲17 人（48.6%），46～55 歲7 人（20.0%），＞55歲5 人（14.3%）；女性24 人（68.6%），男性11 人（31.4%）；初級職稱2 人（5.7%），中級職稱15 人（42.9%），副高級職稱11 人（31.4%），正高級職稱7 人（20.0%）；博士5 人（14.3%），碩士10 人（28.6%），本科12 人（34.3%），大專及以下8 人（22.8%）；全科醫(yī)生17人（48.6%），科研教學(xué)9 人（25.7%），社區(qū)管理人員5 人（14.3%），行政管理4 人（11.4%）；工作年限＜10 年8 人（22.8%），10～19 年12 （34.3%），20～29 年10 人（28.6%），30年及以上5人（14.3%）。

2.2 專家積極程度與權(quán)威程度

第1 輪專家咨詢、第2 輪專家咨詢均發(fā)放問卷35 份，回收35 份，有效問卷35 份，問卷有效率、問卷回收率均達(dá)100.0%。專家咨詢結(jié)果（第1輪）顯示，專家的熟悉系數(shù)、專家的判斷系數(shù)、專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.83、0.92、0.73。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪專家咨詢、第2輪專家咨詢Kendall-W系數(shù)分別為0.259、0.211，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩輪專家咨詢結(jié)果一致性情況

2.4 專家咨詢結(jié)果

一級指標(biāo)變異系數(shù)為0.08～0.17，重要性賦值均為4.31～4.8。二級指變異系數(shù)為0.10～0.25，重要性賦值均數(shù)為3.42～4.73。三級指標(biāo)變異系數(shù)為0.08～0.23，重要性賦值均數(shù)為3.37～4.86。指標(biāo)被再次納進(jìn)專家咨詢（第2輪）的條件為變異系數(shù)＞0.25，重要性賦值均數(shù)＜3.50。經(jīng)過第2 輪綜合分析篩選及修改后，最終建立指標(biāo)體系，見表2。

表2 崗位勝任力評價指標(biāo)體系（基層全科醫(yī)生）及權(quán)重結(jié)果

2.5 指標(biāo)體系權(quán)重結(jié)果

所有指標(biāo)的一致性比例均＜0.100 0，見表3。

表3 最大特征值及一致性結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩輪問卷的回收率（Rate of recovery）、有效率均達(dá)到100.0%，說明專家對本研究的積極程度較高。張莉等［9］研究顯示，權(quán)威系數(shù)≥0.70表示Delphi法專家咨詢權(quán)威性相對較好，本研究35名專家獲得的權(quán)威系數(shù)（Authority coefficient）為0.83，可見本研究專家咨詢權(quán)威可信。0～1 是協(xié)調(diào)系數(shù)（Coordination coefficient）取值范圍，其越大、約接近1，協(xié)調(diào)性越好，兩輪專家的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.259、0.211，指標(biāo)體系中最終保留的指標(biāo)變異系數(shù)（Coefficient of variation，CV）均≤0.25，可見專家意見的協(xié)調(diào)性較好，專家對助理全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標(biāo)（基層）認(rèn)可程度較高［10］。本研究結(jié)果表明，構(gòu)建的指標(biāo)體系矩陣達(dá)到一致性指標(biāo)要求，能夠?qū)?quán)重向量（Weight vector）用于決策分析。層次分析法結(jié)果表明，助理全科醫(yī)生（基層）崗位勝任力評價指標(biāo)體系中，一級指標(biāo)（4個指標(biāo)）權(quán)重、二級指標(biāo)（11個指標(biāo)）權(quán)重、三級指標(biāo)（54個指標(biāo)）權(quán)重，均可以用于指標(biāo)間的比較分析。

近年來，各國高度重視全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生的發(fā)展，研究關(guān)注全科醫(yī)生勝任力的文章也開始逐漸增多，并已獲得了顯著成果，但由于其實(shí)證檢驗(yàn)缺乏科學(xué)性，將其用到基層衛(wèi)生人才（助理全科醫(yī)師）的培養(yǎng)、評價、選拔當(dāng)中以及其與現(xiàn)有管理體制相融合等方面，有待更深入的研究［2］。本研究以學(xué)者研究數(shù)據(jù)（國內(nèi)外）為基礎(chǔ)，構(gòu)建適合我國國情的全科醫(yī)生（基層）崗位勝任力評價指標(biāo)體系，崗位勝任力特征（助理全科醫(yī)生）主要包含4 個方面：基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、人文職業(yè)、教育學(xué)習(xí)能力［11］。充分考慮助理全科醫(yī)生及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，全面分析崗位要求（助理全科醫(yī)師）的素質(zhì)、技能和知識儲備，構(gòu)建系統(tǒng)的助理全科醫(yī)師（基層）崗位勝任力模型，基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力有望獲得提高，培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合格基層“守門人”。

本研究嚴(yán)格遵循德爾菲法、層次分析法各項(xiàng)使用原則，成功構(gòu)建了崗位勝任力評價指標(biāo)體系（基層全科醫(yī)生），內(nèi)容符合我國居民對基層全科醫(yī)生的能力需求，為全科醫(yī)生的培養(yǎng)、全科醫(yī)生的考核、全科醫(yī)生的評價提供了客觀的依據(jù)，也滿足了時代發(fā)展要求。但是受研究條件、研究范圍的局限，研究還存在不足之處，需精選細(xì)化、修正各指標(biāo)，進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)證研究，使其能真正發(fā)揮實(shí)用價值，順利運(yùn)用到全科醫(yī)生的培養(yǎng)、考核、評價當(dāng)中。