對比雙腔支氣管和單腔支氣管聯(lián)合封堵器行單肺通氣麻醉在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用效果*

卜亞楠，陳 秋

1.鄭州市中心醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)，河南 新鄉(xiāng) 453000

肺癌全稱為原發(fā)性支氣管肺癌，屬于全球范圍內(nèi)高發(fā)病率及高死亡率的惡性腫瘤疾?。?-2］。外科手術(shù)根治性切除屬于早期肺癌優(yōu)選局部治療方式，在肺癌手術(shù)治療中實(shí)施單肺通氣（OLV）可以為手術(shù)創(chuàng)造良好術(shù)野，避免雙肺出現(xiàn)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)［3］。雙腔支氣管插管（DLT）、單腔氣管插管（ET）技術(shù)均為常用提供單肺通氣的肺隔離技術(shù)，但是由于ET 易對肺部造成損傷，因此理論上認(rèn)為選用DLT技術(shù)更好［4］。近年來隨著支氣管封堵器（BB）技術(shù)的不斷發(fā)展，ET技術(shù)有了新的突破，ET聯(lián)合BB也逐漸應(yīng)用于臨床治療中。但是，臨床對ET 聯(lián)合BB、DLT 技術(shù)應(yīng)用療效研究較少，且存在一定爭議，因此研究ET聯(lián)合BB效果是有必要的［5］?；诖?，本研究將對ET 聯(lián)合BB、DLT單肺通氣麻醉技術(shù)應(yīng)用于肺癌手術(shù)治療中臨床效果及對術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行分析，旨在為臨床選擇更優(yōu)的肺隔離技術(shù)策略提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2021年7月鄭州市中心醫(yī)院收治的130例行肺癌手術(shù)患者臨床資料，根據(jù)麻醉方案不同將患者分為對照組和觀察組，每組各65 例。觀察組男39 例，女26 例；年齡29～65 歲，平均年齡（43.27±5.18）歲。對照組男40 例，女25 例；年齡28～67 歲，平均年齡（43.11±5.24）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南》［6］肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者表現(xiàn)出咳嗽、咳痰、咯血、體重下降等癥狀，經(jīng)輔助影像學(xué)技術(shù)診斷證實(shí)為肺癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）滿足肺癌手術(shù)指征者。（3）患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)腫瘤組織遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤。（2）對手術(shù)治療及插管不耐受。（3）合并肺部感染、低蛋白血癥、心肝腎功能不全。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前給予麻醉誘導(dǎo)，給予0.60 μg/kg 右美托咪定，負(fù)荷量靜脈泵注維持在15 min 內(nèi)，結(jié)束后靜脈注射2 mg/kg 丙泊酚+0.62 mg/kg 羅庫溴銨+5.00 μg/kg 芬太尼，麻醉誘導(dǎo)滿意后進(jìn)行插管。

對照組采用DLT單肺通氣麻醉，操作如下：基于可視喉鏡輔助下進(jìn)行DLT插管及固定操作，DLT前端彎曲向上插入聲門處，向主通氣肺側(cè)方向進(jìn)行旋轉(zhuǎn)繼續(xù)插入，直至出現(xiàn)明顯阻力停止插管操作。再基于纖維支氣管鏡輔助下定位雙腔支氣管導(dǎo)管，對雙腔支氣管導(dǎo)管位置進(jìn)行調(diào)整，確保左雙腔管支氣管管套囊位于支氣管內(nèi)隆突以下，在纖維支氣管鏡下可以觀察到上、下支氣管開口；右雙腔支氣管插管主管腔內(nèi)可以看到氣管隆突，并對該側(cè)導(dǎo)管腔側(cè)孔調(diào)整，確保對準(zhǔn)右肺上葉開口。

觀察組采用ET聯(lián)合BB（Coopdech）單肺通氣麻醉，操作如下：于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插入ET，并將BB向隔離肺側(cè)彎曲插入支氣管，進(jìn)行導(dǎo)管固定，確保支氣管封堵管套囊處于封堵位置的支氣管內(nèi)隆突以下2 cm。兩組患者完成插管操作后均給予機(jī)械通氣，同時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量維持在10 mL/kg，呼吸頻率維持12次/ min，純氧流量為2 L/min，吸入：呼出氣體值為1∶1.5，OLV 潮氣量維持8 mL/kg。術(shù)中給予相同麻醉藥物及劑量進(jìn)行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者插管質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)：記錄插管時(shí)間、雙肺隔離時(shí)間、插管后心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。

對比兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：采集患者麻醉前后的孔度靜脈血，進(jìn)行離心操作取得待測血漿，采用北京索萊寶科技有限公司（試劑盒北京索萊寶科技有限公司）檢測丙二醛（MDA）及還原型谷胱甘肽（GSH），采用可見分光光度法（試劑盒京百奧萊博科技有限公司）檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平。

對比兩組患者成功單肺通氣率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：記錄一次成功單肺通氣率（標(biāo)準(zhǔn)：插管位置理想，可以保證適當(dāng)通氣和氧合，且達(dá)到功能性肺隔離），統(tǒng)計(jì)發(fā)生肺部感染、氣管黏膜損傷、聲音嘶啞等事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者成功單肺通氣及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)情況

觀察組成功單肺通氣率（96.92%）明顯高于對照組（87.69%），且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（1.54%）明顯低于對照組（12.31%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者成功單肺通氣及并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

2.2 兩組患者插管質(zhì)量情況

觀察組插管及雙肺隔離時(shí)間、插管后HR 明顯少于對照組，而插管后MAP明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者插管質(zhì)量情況（±s）

表2 兩組患者插管質(zhì)量情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組（n=65）對照組（n=65）t值P值插管時(shí)間（min）1.35±0.43 2.71±0.59 15.019＜0.001雙肺隔離時(shí)間（min）4.32±1.09 7.59±1.13 16.792＜0.001插管后MAP（mmHg）68.74±4.32 64.31±4.25 5.894＜0.001插管后HR（次/min）83.69±3.21 87.65±4.59 5.700＜0.001

2.3 兩組患者麻醉前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況

麻醉前，兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉后，兩組患者M(jìn)DA水平明顯提高，且觀察組明顯低于對照組；GSH、SOD明顯降低，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者麻醉前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=65）麻醉前麻醉后對照組（n=65）麻醉前麻醉后MDA（μmol/L）GSH（U/mL）SOD（U/mL）3.43±0.51 5.11±0.82 409.47±35.62 381.49±21.23 72.45±5.81 83.11±8.43 t 觀察組（治療前后）值P 觀察組（治療前后）值t 對照組（治療前后）值P 對照組（治療前后）值t 治療前（組間對比）值P 治療前（組間對比）值t 治療后（組間對比）值P 治療后（組間對比）值3.47±0.48 6.57±0.85 14.026＜0.001 25.603＜0.001 0.461 0.646 9.966＜0.001 410.38±34.25 305.41±23.47 5.440＜0.001 20.383＜0.001 0.149 0.882 19.382＜0.001 72.51±5.76 59.67±8.12 8.394＜0.001 10.398＜0.001 0.059 0.953 16.146＜0.001

3 討論

隨著城市化、工業(yè)化進(jìn)展，肺癌發(fā)病率、死亡率出現(xiàn)逐年增長趨勢。臨床主要采用外科手術(shù)根治性切除腫瘤組織，控制腫瘤進(jìn)展，而手術(shù)治療原則為再完全切除腫瘤基礎(chǔ)上，盡可能保留完整的肺部組織及功能［7-8］。OLV 是一種經(jīng)支氣管導(dǎo)管插管后，利用與支氣管相通側(cè)肺進(jìn)行通氣的技術(shù)，具有隔離雙肺、獨(dú)立通氣、改善手術(shù)視野、保護(hù)健側(cè)肺組織等優(yōu)勢。但是OLV 操作過程中易出現(xiàn)低氧血癥、急性肺損傷等并發(fā)癥，主要因素在于OLV時(shí)上側(cè)肺無通氣，但存在不同程度血液灌流狀態(tài)，繼而導(dǎo)致肺內(nèi)分流，因此臨床認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎采用OLV通氣策略［9］。

DLT為臨床常用單肺通氣方式，可以實(shí)現(xiàn)雙肺同時(shí)分隔通氣，預(yù)防分泌物有患側(cè)肺部溢流入健康肺部測，但由于該技術(shù)插管難度較大，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，還需要臨床進(jìn)一步研究分析。ET聯(lián)合BB是采用單腔支氣管通氣，并采用封堵器封堵一側(cè)主支氣管，實(shí)現(xiàn)OLV，操作更加簡單。本研究結(jié)果顯示，觀察組成功單肺通氣率明顯高于對照組，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯低于對照組。某些通氣策略以改善氧合為目的，同樣存在誘發(fā)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此氧合指標(biāo)不應(yīng)作為治療有效性的唯一指標(biāo)。需要觀察并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。DLT技術(shù)不適合張口困難患者，管腔內(nèi)徑較小，易發(fā)生痰液阻塞等事件，不利于實(shí)現(xiàn)OLV；而ET聯(lián)合BB由于封堵支氣管插管因前端呈一定角度，置入主支氣管成功率較高，且定位插管時(shí)間段，對機(jī)體刺激小，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組插管及雙肺隔離時(shí)間、插管后HR 明顯少于對照組，而插管后MAP 明顯高于對照組。由于DLT管徑較粗，放置過程難度較大，同時(shí)延長了插管及支氣管鏡定位時(shí)間，而ET聯(lián)合BB由于封堵管管徑較小，定位相對容易，且只需調(diào)整單腔支氣管位置，對機(jī)體刺激較小，出現(xiàn)異常生命體征波動(dòng)概率較低。觀察組MDA 明顯低于對照組；GSH、SOD明顯高于對照組。手術(shù)插管過程中會反復(fù)摩擦刺激到主支氣管，繼而激發(fā)應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制，此外頻繁應(yīng)用纖維支氣管鏡對位易增加支氣管黏膜損傷，增加應(yīng)激反應(yīng)，而ET 聯(lián)合BB 可以減少纖維支氣管鏡對位次數(shù)，降低黏膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，繼而降低應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，ET聯(lián)合BB應(yīng)用于肺癌手術(shù)治療中臨床效果顯著，可有效提高成功單肺通氣率，縮短插管及雙肺隔離時(shí)間，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。