三維重建技術聯(lián)合改良膨脹萎陷法在胸腔鏡肺段切除術中的應用

秦中華 單一波 黃曉鋒 虞桂平

江蘇省江陰市人民醫(yī)院胸心外科，江蘇江陰 214400

在我國肺癌的發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤中的第一位，對人們的健康和生命構成了很大的威脅[1]。隨著高分辨率CT 的普及和民眾體檢的推廣，越來越多的肺癌以肺結節(jié)的形式被檢出。與普通X 線片比較，高分辨率CT 對肺癌高危人群進行篩查可使死亡率下降20%[2]。對于早期肺癌，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南推薦解剖性肺葉切除術仍是首選術式[3]。但是，越來越多的研究認為，ⅠA 期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，尤其是腫塊直徑≤2 cm，肺段切除術在保留更多有效肺組織的同時取得了和肺葉切除術相似的療效[4-5]。而這又帶來另一個問題：肺部結節(jié)的精準定位和段間平面的精準界定。肺結節(jié)體積小、質(zhì)地軟，尤其是磨玻璃結節(jié)，傳統(tǒng)的定位方法已無法實現(xiàn)精準定位[6]。肺支氣管血管重建隨著軟件的升級、技術的更新[7]，加上改良膨脹萎陷法和錐式肺段切除術的推廣[8]，均為精準解剖性肺段切除術提供了理論依據(jù)和技術保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2021 年6 月江蘇省江陰市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的90 例行肺段切除手術患者的臨床資料，其中術前行三維重建的45 例患者設為觀察組，術中采取改良膨脹萎陷法；另外45 例直接行肺段切除術的患者設為對照組，術中采取常規(guī)膨脹萎陷法。手術方式分為簡易肺段和復雜肺段，簡易肺段通常包括S1、S2、S1+2、S4+5、S6，其余則為復雜肺段。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準[〔2018〕倫審研第（107）號）]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①結節(jié)直徑≤2 cm，位于肺野外2/3；②磨玻璃成分＞50%，倍增時間＞400 d；③腫瘤術前分期不超過T1N0M0；④肺功能達標并接受胸腔鏡肺段切除術；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標準：①肺結節(jié)考慮轉(zhuǎn)移瘤；②嚴重的胸腔粘連；③嚴重的精神疾病；④嚴重臟器病變或凝血功能異常。

1.3 資料重建及手術方法

觀察組患者胸部影像資料導入Mimics Medical 20.0 軟件，由手術小組共同進行圖像重建，有疑問處請教高年資主任醫(yī)師。最終圖像可以為術者提供以下信息：①肺結節(jié)所處肺段；②術側肺動靜脈、支氣管的走行；③手術肺段結構有無變異。兩組均采取單操作孔胸腔鏡手術，部分肺結節(jié)患者術前在CT 引導下行Hookwire 定位見圖1。

圖1 術前定位、重建及術中解剖示例

觀察組根據(jù)重建結果規(guī)劃手術路徑并制訂最佳手術方案，術中依規(guī)劃好的手術路徑解剖肺結節(jié)所處肺段的支氣管及動靜脈（圖1）；術中分離時沿血管鞘盡量向遠端游離，盡可能保留段間靜脈。靶段平面通過改良膨脹萎陷法顯露，具體方法為：離斷靶段肺動脈后，術側鼓肺至復張然后健側單肺通氣，繼續(xù)進行游離操作同時等待靶段肺平面顯露完全，記錄段顯時間。然后離斷段血管及段裂。

對照組術前不進行三維重建，按常規(guī)開展手術，分離操作手法同觀察組，游離顯露段血管后予以切斷，靶段平面通過常規(guī)膨脹萎陷法顯露，具體方法為：離斷靶段支氣管后，術側鼓肺至復張然后健側單肺通氣，待段平面完全顯露后記錄段顯時間。然后離斷段裂。

1.4 觀察指標

依據(jù)麻醉單和手術記錄統(tǒng)計手術時間、術中出血量、段顯時間，依據(jù)護理記錄統(tǒng)計胸管留置時間、胸引量及術后住院時間，同時記錄并發(fā)癥發(fā)生情況及病理資料。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whithey 檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后情況比較

兩組患者均按照術前擬訂方案順利完成手術，對照組有1 例因動脈變異游離過程中出血較多而中轉(zhuǎn)開胸，所有患者均順利恢復出院。觀察組術后出現(xiàn)肺漏氣1 例、心律失常1 例；對照組術后出現(xiàn)肺部感染2 例、肺漏氣4 例、心律失常1 例；上訴并發(fā)癥經(jīng)過對癥處理后均好轉(zhuǎn)。觀察組術中發(fā)現(xiàn)段門解剖結構與術前重建資料大致相仿，兩組切緣均達到腫瘤學要求。兩組術中及術后相關資料見表2。

表2 兩組術中及術后相關指標比較

2.2 兩組病理資料比較

觀察組炎癥病變2 例、不典型腺瘤樣增生1 例、原位腺癌3 例、微浸潤腺癌39 例；對照組炎癥病變1例、硬化性血管瘤1 例、纖維組織樣增生1 例、不典型腺瘤樣增生1 例、原位腺癌1 例、微浸潤腺癌40例；兩組腫瘤良惡性占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0，P＞0.05）。兩組采樣淋巴結均陰性。

3 討論

伴隨著對肺葉解剖結構的進一步細化，肺段、肺亞段的概念研究不斷深入，肺段切除術也取得了相當滿意的手術效果[9-12]，即使是復雜肺段切除術，仍顯示出與簡單肺段切除術相當?shù)男g后肺功能[13]。與肺葉切除術比較，復雜肺段切除術可以顯著保留肺功能，與楔形切除術比較不會導致明顯的功能障礙[14]。日本臨床腫瘤研究組開展的0802 這一研究的長期結果提示：對于腫瘤大小≤2 cm，CTR＞0.5 的周圍型NSCLC患者，肺段切除術有望取代肺葉切除術成為周圍型NSCLC 的優(yōu)選手術方式[15]。我院胸心外科在統(tǒng)計了2012—2015 年收治的181 例T1bN0M0NSCLC 患者的手術資料后認為，胸腔鏡肺段切除預后和肺葉切除相似，但肺段切除的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、恢復快，與肺葉切除相比優(yōu)勢更明顯[16]。

3D-CTBA 的可視化解剖可以全方位的顯示肺段平面的解剖結構及支氣管、血管的走行和毗鄰關系，明確病灶所在的肺段，從而制訂更為合理的手術方案和路徑，避免誤傷肺段血管及支氣管而影響其通氣功能，對實施精準手術治療起著重要的作用[17-18]。此外，段間平面的確定對于肺段切除術也是極為重要的[19-23]。由于相鄰肺段之間沒有可識別的解剖邊界，導致靶向肺段的精準切除有較高難度[24-25]。段間平面若顯露不準確，則可能造成靶段肺不能完整切除，導致切緣不夠進而影響療效；也可能造成毗鄰肺段切除過多，導致肺功能損失影響術后肺通氣與換氣功能進而導致生活質(zhì)量的下降[26-27]。段間靜脈走行于段間肺組織內(nèi)，是段平面的天然分界線，也是解剖性肺段切除術的解剖標志[28]。本研究觀察組患者完成三維重建后，診療小組術前會再次對手術患者進行分析，仔細觀察有無變異血管并結合重建的三維圖像模擬手術進程，術中參照術前模擬方案進行解剖及游離，盡可能地向遠端顯露段間靜脈以方便辨識肺段平面。手術模擬演練起到了一個很好的預判作用，同時在術中為術者起到了類似“導航”的作用。

本研究中兩組段間平面顯露時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），時間15～17 min，但改良膨脹萎陷法等待段顯的同時還可以繼續(xù)進行游離操作，并沒有浪費手術時間，而常規(guī)膨脹萎陷法是在游離操作結束之后等待段顯，二者時間的利用度上還是有差別的。另外，常規(guī)膨脹萎陷法需要較大的膨肺通氣壓力，可能會導致氣道損傷，而且在段平面沒有充分顯露前鄰近段的支氣管或靜脈很容易被誤斷，而改良膨脹萎陷法需要的膨肺壓力較小，等待段顯期間可以進行充分的游離，在清晰顯露段平面后再離斷支氣管及靜脈，提高了操作的安全性。改良膨脹萎陷法相比使用吲哚菁綠耗時長[29]，但是操作簡便，無需額外注射藥物，減輕了患者負擔及風險。本研究中觀察組患者術前行三維A 重建以明確肺結節(jié)所在肺段及靶段支氣管和血管走行，術中發(fā)現(xiàn)段門解剖結構與術前重建資料大致相仿，研究結論顯示較對照組而言，觀察組的術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，尤其體現(xiàn)在肺漏氣方面，肺段界限辨別準確能夠盡可能地減少肺粗面的產(chǎn)生，從而降低了肺漏氣情況的發(fā)生。同樣，術前三維重建了解血管走行可以避免術中面對突然的變異血管甚至意外出血的發(fā)生。研究結果顯示，術前三維重建組在手術時間、術中出血、胸引管留置時間等重要圍手術期指標上均有一定的優(yōu)越性。

綜上所述，術前三維重建聯(lián)合術中改良膨脹萎陷法有助于術者實現(xiàn)精準解剖性肺段切除術，有助于患者快速康復。