兩種保留子宮的高位骶韌帶懸吊術治療中盆腔脫垂患者的臨床療效觀察

朱丹，張鳳格，王文慧，趙寧寧

·論 著·

兩種保留子宮的高位骶韌帶懸吊術治療中盆腔脫垂患者的臨床療效觀察

朱丹，張鳳格，王文慧，趙寧寧

北京市順義區(qū)婦幼保健院婦科，北京 101300

探討經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)陰道腹膜外兩種高位骶韌帶懸吊術對年輕中盆腔脫垂患者的療效?；仡櫺苑治?018年1月至2022年1月北京市順義區(qū)婦幼保健院采用保留子宮的高位骶韌帶懸吊術并完成系統(tǒng)隨訪的42例中青年中重度子宮脫垂患者的臨床資料，根據(jù)手術方式分為經(jīng)腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術組（腹腔鏡組，=22）和經(jīng)陰道腹膜外高位骶韌帶懸吊術組（陰式組，=20），兩組均保留子宮，比較兩組患者圍手術期各項指標水平、評估術前及術后6個月時盆腔臟器脫垂情況，記錄術后6個月盆底功能障礙性疾病癥狀問卷-20（pelvic floor dysfunction disease symptom questionnaire，PFDI-20）、盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質量問卷-12（pelvic organ prolapse sexual quality questionnaire，PISQ-12）評價患者術后生活質量，以POP-Q評分評價客觀療效。兩組均未出現(xiàn)輸尿管損傷，腹腔鏡組較陰式組術中出血量少，恢復自主排尿、術后排氣時間、術后住院時間短（<0.05）。兩組患者術后POP-Q各指標水平均優(yōu)于術前（<0.05），腹腔鏡組C點指標優(yōu)于陰式組（<0.05）。兩組患者術后PFDI-20評分、PISQ-12評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），隨診6個月兩組均無復發(fā)病例。兩種保留子宮的高位骶韌帶懸吊術治療年輕患者中盆腔脫垂安全有效，術后患者生活質量均有顯著改善。經(jīng)腹腔鏡術式更有利于術后恢復，且短期懸吊效果優(yōu)于經(jīng)陰道腹膜外術式，長期效果尚需繼續(xù)隨訪評價。

中盆腔脫垂；保留子宮；經(jīng)腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術；經(jīng)陰道腹膜外高位骶韌帶懸吊術

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）屬于臨床常見的婦科疾病，好發(fā)于廣大中老年女性群體中，可伴有排尿、排便和性功能障礙。對于盆腔器官脫垂定量（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分度法≥Ⅱ度的中重度POP且有癥狀者，結合患者意愿綜合評估，多需采取手術治療[1]。高位骶韌帶懸吊術（high uterosacral ligament suspension，HUS）是針對中重度POP的一種經(jīng)典的利用自體組織修復的頂端懸吊術。北京市順義區(qū)婦幼保健院近年來針對中青年患者采用經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)陰道腹膜外兩種不同路徑術式，在保留子宮的同時加固陰道頂端，取得了較為滿意的療效，本文現(xiàn)回顧總結42例高位宮骶韌帶懸吊術的經(jīng)驗并報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2022年1月北京市順義區(qū)婦幼保健院收治的42例中重度子宮脫垂患者的臨床資料。納入標準：①POP-Q分度法Ⅱ～Ⅲ度子宮脫垂者；②有陰道脫出物、排便困難、壓力性尿失禁癥狀之一。排除標準：①合并生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；②合并生殖系統(tǒng)急性炎癥；③因內、外科嚴重合并癥無法耐受手術者；④無法理解問卷調查者。依據(jù)手術方式不同將入選患者分為腹腔鏡組（經(jīng)腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術，=22）和陰式組（經(jīng)陰道腹膜外高位骶韌帶懸吊術，=20），兩組均保留子宮。

1.2 手術方法

1.2.1 經(jīng)腹腔鏡HUS 常規(guī)術前準備，腹腔鏡下打開骶韌帶外側腹膜，辨認輸尿管走形，自宮頸附著處向上游離骶韌帶長6～7cm，采用單針7號絲線在距離骶骨岬4cm處連續(xù)向下折疊縫合雙側骶韌帶，收緊打結后再將兩側縫合線加固縫扎于宮頸后壁。

1.2.2 經(jīng)陰道腹膜外HUS 常規(guī)術前準備，沿膀胱溝下0.5cm環(huán)形切開陰道壁，分離膀胱宮頸間隙及直腸陰道間隙，鉗夾宮頸向對側牽拉，自腹膜后沿宮頸4點及8點向上可觸及清晰條索狀骶韌帶走形，鈍性向上分離骶韌帶，使用與腹腔鏡組相同單針7號絲線，從距離宮頸附著點向上約5cm開始，從側向內螺旋縫合，收緊打結后再縫扎于宮頸后壁。術中行膀胱鏡確認雙側輸尿管噴尿情況。

兩組患者均采取全身麻醉，由同一手術團隊實施手術。懸吊后探查陰道穹窿位置及陰道前后壁脫垂情況，對于頂端復位后陰道前、后壁脫垂仍≥Ⅱ度者加行陰道前、后壁修補術，伴有宮頸延長（宮頸長度≥5cm）者同時行宮頸部分切除術（曼式手術）。

術后留置導尿管開放，留置導尿管期間每日行外陰擦洗2次，腹腔鏡組術后24h拔除導尿管，陰式組術后48h拔除導尿管，兩組術后均預防性應用抗生素3d。拔除導尿管后出現(xiàn)排尿困難，超聲測量殘余尿量≥100ml者，給予熱敷膀胱、誘導排尿等措施，仍無法自主排尿者給予再次留置導尿管48h。

1.3 隨訪及評估標準

術后1個月、6個月于盆底專科門診隨訪，客觀療效評價采用POP-Q評分，患者排空膀胱后取截石位，借助單葉窺器查體，深吸氣后緊閉聲門，用力向下做呼氣動作（Valsalva動作），測量Aa、Ba、C、Ap、Bp任意一點脫垂POP-Q分度≥Ⅱ度為復發(fā)。盆底功能障礙性疾病癥狀問卷-20（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20），共20道題，主要內容為膀胱、腸道和盆腔癥狀，分值越高說明脫垂癥狀對生活質量影響越大。盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質量問卷-12（pelvic organ prolapse- urinary incontinence sexual questionnaire，PISQ-12），共12道題，評估患者的性生活情況，包括生理因素、情感因素及伴侶因素，分值越高性生活質量越好。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的圍手術期指標，評估術前和術后6個月POP-Q、PFDI-20、PISQ-12。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本情況

腹腔鏡組22例，年齡37～53歲，平均（46.86±4.63）歲，子宮脫垂度，Ⅱ度6例，Ⅲ度16例。陰式組20例，年齡38～56歲，平均（45.95±5.10）歲，子宮脫垂度：Ⅱ度7例，Ⅲ度13例，兩組患者年齡、產(chǎn)次、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術期指標比較

兩組手術均無輸尿管損傷發(fā)生，與陰式組比較，腹腔鏡組患者術中出血量少、留置尿管時間短、排氣時間短、術后住院時間短（<0.05），見表2。

2.3 兩組患者POP-Q各點指標數(shù)據(jù)評分變化比較

兩組患者術前Aa、Ba、C、Ap、Bp評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），術后６個月兩組患者評分均顯著優(yōu)于本組術前（<0.05），見表3，組間比較腹腔鏡組C點評分優(yōu)于陰式組（<0.05）。隨診6個月兩組均無復發(fā)病例。

2.4 兩組患者術前、術后6個月PFDI-20、PISQ-12評分比較

術前兩組患者的PFDI-20、PISQ-12評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05）。術后6個月兩組患者PFDI-20評分均低于本組術前，PISQ-12評分均高于本組術前，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表4。

表4 兩組患者術前術后6個月PFDI-20、PISQ-12評分比較（，分）

3 討論

對于以中盆腔缺陷為主的POP，在盆底重建的基礎上，患者術后的性生活質量、主觀情感需求更應被關注。傳統(tǒng)的子宮切除術后同時行頂端懸吊是中盆腔缺陷，而針對中青年患者，改善性生活質量、保留生育力是提高手術滿意度的重要環(huán)節(jié)。

在針對中盆腔缺陷的重建手術中，良好的頂端支持尤為重要，頂端復位后可以糾正50%的陰道前壁膨出和30%的陰道后壁膨出[2]。Martins等[3]研究表明，宮骶韌帶具有較好的穩(wěn)定性及拉力，可承受6.3MPa的最大拉力。在此生物力學基礎上，HUS利用自身韌帶組織作為支持結構，順應陰道生理軸向，為頂端提供支持力，避免植入網(wǎng)片帶來的局部侵蝕、暴露、出血、疼痛等并發(fā)癥，有利于提高患者的術后性生活質量。

表2 兩組患者圍手術期指標比較[M（Q1，Q3）]

表3 兩組患者POP-Q各指示點術前術后比較[M（Q1，Q3）]

目前國內多項研究顯示，HUS可以改善子宮脫垂患者相關下腹墜脹、壓力性尿失禁等癥狀，提高性生活質量[4-7]。本研究通過經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)陰道腹膜外兩種術式，于宮骶韌帶中段進行縫合縮短宮骶韌帶，再加固縫合于宮頸筋膜，不僅保留了宮骶韌帶和主韌帶復合體，而且制造了一個物理結構來重新連結恥骨頸筋膜、直腸陰道筋膜和子宮骶韌帶復合體，同時加固了上陰道的支撐，懸吊子宮至坐骨棘平面。在此基礎上保留了生育力，改善癥狀的同時提高患者的人文情感感受度。本研究通過比較術前、術后的POP-Q客觀指標及PFDI-20、PISQ-12主觀問卷評分，均顯示盆底解剖恢復及生活質量有顯著改善，兩組隨訪6個月均無復發(fā)病例。

傳統(tǒng)經(jīng)陰道骶韌帶懸吊術需要切除子宮后尋找骶韌帶斷端，對于肥胖、合并盆腔粘連的患者其識別難度高，且由于腹膜的伸展性及移動性，輸尿管扭曲梗阻或被縫合損傷不能完全避免[8]，經(jīng)陰道HUS的輸尿管損傷發(fā)生率為1.0～10.9%[9-10]。近年來，國內外學者采用經(jīng)腹膜外路徑進行HUS以降低輸尿管損傷概率。Dwyer等[11]研究采用經(jīng)陰道切除子宮的腹膜外HUS術式，123例中輸尿管損傷率為1.7%。Karmakar等[12]采用腹膜外HUS術式治療472例子宮切除術后陰道斷端脫垂女性，輸尿管梗阻的發(fā)生率為1%。腹腔鏡下HUS由于其視野清晰的優(yōu)勢，更容易辨認輸尿管走形而避免損傷。本研究中兩組均無輸尿管損傷發(fā)生，陰式組術中同時行膀胱鏡檢查了解輸尿管噴尿情況，以便及時發(fā)現(xiàn)可能存在的輸尿管梗阻風險。

本研究結果顯示，與經(jīng)陰道腹膜外HUS比較，腹腔鏡下HUS術中出血量少，術后恢復自主排尿、排氣、出院時間更有優(yōu)勢，有利于術后快速恢復。術后6個月患者主觀評價PFDI-20、PISQ-12評分組間差異無統(tǒng)計學意義，客觀評價POP-Q評分C點位置更高，近期懸吊效果更好。分析其原因：腹腔鏡能獲得更寬闊、清晰的手術視野，更有利于術中辨認和分離骶韌帶中段，縫合難度低于經(jīng)陰道腹膜外HUS。

綜上所述，對于中盆腔脫垂患者，經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)陰道腹膜外兩種保留子宮的HUS均安全有效，術后患者脫垂相關癥狀及性生活質量均有顯著改善。經(jīng)腹腔鏡術式更有利于術后恢復，且短期懸吊效果優(yōu)于經(jīng)陰道腹膜外術式，但本研究病例數(shù)量有限且隨訪時間較短，遠期療效尚需繼續(xù)搜集病例，延長隨訪時間進行評價。

[1] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科盆底學組. 盆腔器官脫垂的中國診治指南(2020年版)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2020, 55(5): 300–306.

[2] Lowder J L, Park A J, Ellison R, et al. The role of apical vaginal support in the appearance of anterior and posterior vaginal prolapse[J]. Obstet Gynecol, 2008, 111(1): 152–157.

[3] MARTINS P, SILVA-FILHO A L, FONSECA A M, et al. Strength of round and uterosacral ligments: A biomechanical study[J]. Arch Gynecol Obstet, 2013, 287(2): 313–318.

[4] 陳曉霞. 腹腔鏡下子宮骶韌帶高位懸吊術治療子宮脫垂臨床效果分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2016, 45(6): 663–665.

[5] 于鶴. 65例子宮脫垂患者腹腔鏡下骶韌帶高位懸吊術治療的臨床分析[J]. 中國婦幼保健, 2018, 33(20): 4773–4775.

[6] 胡惠英, 朱蘭. 腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術治療年輕子宮脫垂11例臨床分析[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010, 26(5): 371–373.

[7] 王琪, 林超琴. 經(jīng)陰道高位骶韌帶懸吊聯(lián)合改良曼氏手術治療年輕子宮脫垂的療效[J]. 廣東醫(yī)學, 2022, 43(1): 75–79.

[8] 宋佼洋, 孫秀麗. 高位宮骶韌帶懸吊術在盆底重建中的應用[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2021, 37(12): 1202–1205.

[9] Shull B L, Bachofen C, Coates K W, et al. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments[J]. Am J Obstet Gynecol, 2000, 183(6): 1365-1373; discussion 1373–1364.

[10] 張迎輝, 魯永鮮, 等. 經(jīng)陰道宮骶韌帶高位懸吊術為主體術式的自體組織修補手術治療中盆腔缺陷的五年療效[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2019, 54(7): 445–451.

[11] Dwyer P L, Fatton B. Bilateral extraperitoneal uterosacral suspension: a new approach to correct posthysterectomy vaginal vault prolapse[J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008, 19(2): 283–292.

[12] Karmakar D, Dwyer P L, Thomas E, et al. Extraperitoneal uterosacral suspension technique for post hysterectomy apical prolapse in 472 women: results from a longitudinal clinical study[J]. BJOG, 2019, 126(4): 536–542.

Effect observation of two different methods of high uterosacral ligament suspension with preservation of uterus on patients with middle pelvic organ prolapse

Department of Gynaecology, Shunyi Maternity and Childcare Hospital of Beijing, Beijing 101300, China

To investigate the effect of two different methods of high uterosacral ligament suspension through laparoscopic and trans-vaginal extrperitoneal wih preservation of uterus on young patients with middle pelvic organ prolapse.The clinical data of 42 young and middle-aged patients with moderate to severe uterine prolapse who underwent HUS operation and systematic follow up was performed in Shunyi Maternity and Childcare Hospital of Beijing from January 2018 to January 2022 were retrospectively analyzed. According to the surgical method, they were divided into laparoscopic high uterosacral ligament suspension group (Laparoscopic group,=22) and Trans-vaginal extrperitoneal high uterosacral ligament suspension group (Vaginal group,=20), the uterus was preserved in both groups. The perioperative indicators were compared between the two groups, and the pelvic organ prolapse was evaluated before operation and 6 months after operation. The scores of Pelvic Floor Distress Inventory-short Form 20 (PFDI-20) and Pelvic Organ Prolapse-Urinary Incontinence Sexual Questionnaire(PISQ-12) were recorded at 6 months after operation to evaluate the postoperative quality of life of patients, and the objective efficacy was evaluated by POP-Q score.There was no ureteral injury in the two groups. Compared with the Vaginal group, the Laparoscopic group had less intraoperative bleeding, shorter recovery of spontaneous urination, postoperative exhaust time and postoperative hospital stay (<0.05). The levels of POP-Q indexes in the two groups were significantly higher than those before operation (<0.05), and the C index of laparoscopic group was significantly higher than that of vaginal group (<0.05). There was no significant difference in PFDI-20 score and PISQ-12 score between the two groups after operation (>0.05). There was no recurrence in the two groups after 6 months of follow-up.Both LHUS and VEHUS are safe and effective in the treatment of moderate to severe uterine prolapse in young patients. LHUS is more conducive to postoperative recovery, and the short-term suspension effect is better than that of VEHUS. The long-term effect needs to be followed up and evaluated.

Middle pelvic organ prolapse; Uterine preservation; Laparoscopic high uterosacral ligament suspension; Trans-vaginal extraperitoneal high uterosacral ligament suspension

R711

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.014

張鳳格，電子信箱：syfyzfg@163.com

（2022–12–19）

（2023–02–18）