超聲造影在不確定性盆腔腫物鑒別診斷中的應(yīng)用*

章靜菲,任正洪,楊 敏,吳美靜,顧小寧,劉 芳,劉冬梅,白文佩**

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科;b.超聲科,北京 100038;2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院婦女與兒童青少年衛(wèi)生學(xué)系,北京 100191)

女性最常見的盆腔腫物是卵巢和子宮的腫瘤,許多患者沒有明顯臨床癥狀,尤其卵巢腫瘤起病隱匿。2020年全球約新診斷313959例卵巢癌患者[1]。盡管診斷技術(shù)在不斷進(jìn)步,約2/3的卵巢癌患者診斷時(shí)已為晚期[2]。術(shù)前準(zhǔn)確判斷盆腔包塊的來源以及性質(zhì)對臨床決策至關(guān)重要。盆腔包塊與盆腔軟組織結(jié)構(gòu)相近,影像學(xué)特征重疊,對鑒別診斷提出了挑戰(zhàn)。超聲檢查是婦科常用的輔助檢查手段,在判斷盆腔占位性病變方面效果確切,可以輔助判斷腫瘤的部位、大小、性狀及血流情況,但在腫物良惡性的甄別方面仍較欠缺。文獻(xiàn)報(bào)道,超聲鑒別卵巢良惡性腫瘤的敏感性和特異性分別為50%～80%、80%～90%[3]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)是近年來發(fā)展起來的實(shí)時(shí)動態(tài)顯示微循環(huán)的影像學(xué)檢查技術(shù),安全、便捷、準(zhǔn)確、無創(chuàng),能夠?yàn)殍b別良惡性腫瘤提供重要參考,在觀察盆腔腫瘤方面尚處于探索階段。本研究旨在探討超聲造影在盆腔腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2017年1月至2022年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院術(shù)前行超聲造影檢查的盆腔腫物患者181例(200個(gè)腫塊)。所有病例術(shù)前診斷均不清晰,呈現(xiàn)疑難復(fù)雜性,腫塊超聲表現(xiàn)多為實(shí)性、混合性或多房囊性,不包括常規(guī)超聲診斷較明確的單純囊腫、典型的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、成熟性畸胎瘤及典型子宮肌瘤等良性病變。患有心臟病史、嚴(yán)重肺高壓、嚴(yán)重的藥物過敏史及未獲得手術(shù)病理確診者不納入研究范圍。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[sjtkyll-lx-2022(085)],造影前患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用邁瑞Resona8彩色多普勒診斷儀,DE10-3WU探頭,頻率3～10MHz,MI 0.07～0.08,幀頻13～15幀/s。造影劑為意大利生產(chǎn)的微泡造影劑SonoVue,以5mL生理鹽水稀釋振蕩產(chǎn)生微氣泡后,抽取2.4mL經(jīng)肘靜脈團(tuán)注。由2名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師觀察病灶灌注模式,分析如下參數(shù):以子宮或周圍正常的卵巢組織為參照判定病灶增強(qiáng)時(shí)間(早于、晚于或同步);增強(qiáng)程度(高增強(qiáng)、等一低增強(qiáng));消退時(shí)間(晚于、早于或同步);增強(qiáng)均質(zhì)性(均勻、不均勻);周邊血管狀況(無或規(guī)則、密集或雜亂)。全部病例經(jīng)手術(shù)取得病理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布,用M(Q1,Q3)描述,用非參數(shù)檢驗(yàn)(秩和檢驗(yàn))比較組間差異。分類變量用頻數(shù)和百分比表示,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算超聲造影以及常規(guī)超聲在鑒別診斷良惡性盆腔包塊的靈敏度、特異度、約登指數(shù)、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值以及陽性似然比和陰性似然比來反映其診斷價(jià)值,并用卡方檢驗(yàn)比較兩種方法的診斷正確比例。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 患者年齡23～63歲,中位年齡50(39,60)歲。無癥狀者68例,腹痛腹脹47例,陰道流血43例,捫及腹部包塊等其他癥狀31例。47例為惡性或交界性,134例為良性。與良性腫瘤患者比較,惡性/交界性患者的無癥狀比例低,捫及腹部包塊等其他癥狀高,CA125水平顯著升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 181例盆腔腫瘤患者的一般資料

2.2 病理診斷結(jié)果 200個(gè)腫塊中,病理診斷良性149例,交界性9例,惡性42例。惡性腫瘤中37例為卵巢/輸卵管癌(漿液性癌24例,黏液性癌3例,透明細(xì)胞癌2例,子宮內(nèi)膜樣癌、無性細(xì)胞瘤、成年型顆粒細(xì)胞瘤各2例,轉(zhuǎn)移性卵巢癌4例),2例為宮頸癌,2例為子宮內(nèi)膜癌,1例腹膜后平滑肌肉瘤。交界性腫瘤中4例為卵巢黏液性腫瘤,3例為卵巢漿液性腫瘤,2例為卵巢漿-黏液性腫瘤。良性腫瘤中124例來源于卵巢,20例來源于子宮,4例為靜脈內(nèi)或腹膜播散型平滑肌瘤病,1例為間葉源性腫瘤。

2.3 良性和惡性盆腔包塊的超聲參數(shù)比較 腫物平均最大徑為7.6(5.275,11.675)cm,與良性腫瘤相比,惡性/交界性腫瘤腫物徑線更大,單房囊實(shí)性及乳頭影的比例更大,腫物內(nèi)血供更豐富,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 良性與惡性盆腔包塊的超聲參數(shù)

2.4 良性和惡性盆腔包塊的超聲造影參數(shù)比較 惡性/交界性和良性患者的造影劑增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)均勻性、消退時(shí)間、周邊血管各參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),交界性及惡性腫瘤的增強(qiáng)時(shí)間及消退時(shí)間更早,增強(qiáng)的強(qiáng)度更高,呈現(xiàn)非均勻增強(qiáng)及有周邊血管的比例更多,見表3。

表3 良性和惡性盆腔包塊的超聲造影參數(shù)

2.5 超聲造影和常規(guī)超聲的診斷效能 200個(gè)盆腔腫物超聲造影均做出良惡性診斷,186個(gè)腫塊與病理診斷符合,14個(gè)誤診。149例良性腫瘤中,超聲造影141例良性腫塊診斷正確,8例誤診為惡性;51例惡性/交界性腫瘤中,超聲造影45例診斷正確,6例誤診為良性。超聲造影對盆腔腫瘤良惡性的診斷靈敏度、特異度、約登指數(shù)、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88.24%、94.63%、82.87%、93.00%、84.91%和95.92%,陽性似然比為16.43,陰性似然比為0.12。

6例誤診為良性的病例分別為:1例卵巢高級別漿液性癌超聲造影誤診為漿膜下子宮肌瘤部分壞死;1例子宮內(nèi)膜癌超聲造影誤診為黏膜下肌瘤伴部分囊性變;1例卵巢子宮內(nèi)膜樣癌超聲造影僅提示腫物來源于左卵巢,上皮源性可能,部分扭轉(zhuǎn)不排除;1例卵巢未成熟性畸胎瘤超聲造影誤診為闊韌帶肌瘤部分囊性變;2例交界性黏液性囊性瘤誤診為良性。8例誤診為惡性的病例分別為:3例卵巢黏液性囊腺瘤伴上皮增生活躍超聲造影誤診為傾向惡性;1例黏膜下子宮平滑肌瘤超聲造影誤診為子宮體部病變不除外惡性傾向;1例附件炎(急性及慢性卵巢炎,伴肉芽組織形成,急性化膿性輸卵管炎)超聲造影誤診為考慮右卵巢及輸卵管病變,傾向惡性;1例黃素化卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤(部分富于細(xì)胞)超聲造影誤診為卵巢惡性腫物;1例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫超聲造影誤診為輸卵管病變超聲造影表現(xiàn)(惡性不排除);1例卵巢子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤超聲造影誤診為卵巢腫瘤惡性不除外。

常規(guī)超聲對200個(gè)盆腔腫物中的134例做出了良惡性可能或傾向性診斷,其余66例僅做出描述性報(bào)告。149例良性腫瘤中,101例診斷正確,1例誤診為惡性,47例性質(zhì)不確定;30例惡性/交界性腫瘤診斷正確,2例誤診為良性,19例性質(zhì)不確定。超聲對盆腔腫瘤良惡性的診斷靈敏度、特異度、約登指數(shù)、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為58.82%、67.79%、26.61%、65.50%、38.46%、82.79%,陽性似然比僅為1.83,陰性似然比為0.61。

超聲造影和常規(guī)超聲對盆腔良性腫瘤的診斷結(jié)果獨(dú)立,沒有關(guān)聯(lián)(χ2=1.505,P=0.220);超聲造影的正確比例(141/149)高于常規(guī)超聲(101/149),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對于惡性/交界性腫瘤,兩種檢查的結(jié)果不獨(dú)立,存在關(guān)聯(lián)(χ2=8.964,P=0.003);超聲造影的正確比例(45/51)高于常規(guī)超聲(30/51),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對于所有腫物,超聲造影和常規(guī)超聲的診斷結(jié)果相互獨(dú)立,沒有關(guān)聯(lián)(χ2=1.489,P=0.222);超聲造影的正確比例(186/200)高于常規(guī)超聲(131/200),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),在臨床表現(xiàn)方面,惡性/交界性腫瘤與良性腫瘤相比,無癥狀者比例較低,捫及腹部包塊等其它癥狀比例更高,腫物徑線更大,CA125水平顯著升高。在超聲參數(shù)方面,兩者的腫物分類、乳頭影比例和腫物內(nèi)血流阻力指數(shù)有差異。兩者的超聲造影病灶灌注模式存在差異,超聲造影對盆腔腫瘤良惡性的診斷效能較高,超聲造影可作為超聲診斷困難的疑難復(fù)雜盆腔包塊推薦的檢查手段。

超聲影像學(xué)作為女性疾病診斷的主要手段之一,可通過不同的超聲檢查方式對附件包塊進(jìn)行針對性診斷,達(dá)到早期、精準(zhǔn)檢出的目的[4]。CEUS是在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上,通過周圍靜脈注射超聲造影劑,使造影劑進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng),進(jìn)而到達(dá)靶器官或靶組織,利用造影劑微泡的聲散射性能,形成超聲造影劑灌注部位與周圍組織聲阻抗差對比,提高圖像的對比分辨率以及超聲成像對病變檢查的敏感性和特異性,從而達(dá)到診斷疾病的目的。本研究選取了二維或三維多普勒超聲診斷困難的疑難復(fù)雜盆腔包塊做為研究對象,結(jié)果表明CEUS可提供豐富的腫塊血流灌注信息,判別疑難復(fù)雜盆腔包塊性質(zhì)的效能較高,明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。CEUS在婦科盆腔腫物鑒別診斷方面的優(yōu)勢在于:(1)子宮和附件位置較深,造影后能清晰顯示子宮肌層和卵巢的彩色血流,實(shí)時(shí)動態(tài)地觀察正常組織和病變組織的血流灌注情況,可判斷腫塊內(nèi)部實(shí)性成分有無血流灌注,鑒別其是否為有活性組織;(2)良惡性腫瘤的造影劑灌注模式有明顯差異,有利于鑒別盆腔腫瘤的性質(zhì);(3)超聲造影可區(qū)分附件區(qū)實(shí)性腫物的來源,助力臨床決策。目前臨床廣泛應(yīng)用的超聲造影劑為粒徑2～5μm的微氣泡,微泡內(nèi)為惰性氣體,其組成成分無毒,溶解在血液中,隨著呼吸排出,與計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)相比,CEUS擁有更多的優(yōu)越性,如實(shí)時(shí)動態(tài)、安全無輻射、禁忌證及過敏反應(yīng)極少、患者接受度高,價(jià)格與MRI相仿,但其空間分辨率較低,發(fā)展時(shí)間短,尚未普及。

文獻(xiàn)報(bào)道,CEUS在判斷卵巢良惡性腫瘤方面很有優(yōu)勢,其診斷的敏感性和特異性分別為93%(95%CI為89%～96%)和95%(95%CI為92%～96%),相比二維多普勒超聲在診斷準(zhǔn)確性方面有無優(yōu)勢仍需進(jìn)一步研究[5]。2021年,最新薈萃分析顯示CEUS在卵巢腫瘤良惡性方面的診斷效能優(yōu)于傳統(tǒng)超聲和多普勒超聲,CEUS診斷卵巢癌的敏感性和特異性分別為97%(95%CI為92%～99%)、92%(95%CI為85%～95%),而傳統(tǒng)超聲為91%(95%CI為87%～94%)、87%(95%CI為82%～91%),多普勒超聲為93%(95%CI為91%～95%)、85%(95%CI為80%～89%)[6]。CEUS對卵巢性索間質(zhì)腫瘤良惡性的診斷效能遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)超聲[7]。文獻(xiàn)報(bào)道,CEUS在一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足,有助于早期卵巢癌的檢測,可用于二維超聲診斷困難的小卵巢腫瘤的鑒別診斷,二維超聲聯(lián)合CEUS可有效提高卵巢癌的檢出率,對卵巢癌的早期診斷和鑒別具有重要意義[8]。本研究顯示,CEUS判斷盆腔疑難復(fù)雜腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率為93.0%,優(yōu)于常規(guī)超聲(65.5%),亦優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道的CT(75.58%)、MRI(81.40%)和雙能CT血管造影(82.7%～89.3%)的診斷符合率[3,9]。尤其在基層醫(yī)院,開展超聲造影檢查可滿足盆腔腫物鑒別診斷的臨床需求,并彌補(bǔ)缺乏核磁等高端影像設(shè)備的缺陷。如何將CEUS聯(lián)合臨床特征、腫瘤標(biāo)志物形成多模態(tài)盆腔腫物判別系統(tǒng),進(jìn)一步提高診斷效能值得深入研究。

綜上所述,超聲造影可提供豐富的盆腔腫塊血流灌注信息,判別盆腔良惡性腫瘤的效能較高,建議在超聲判斷困難的疑難復(fù)雜的盆腔腫瘤患者中推廣使用。本研究存在一些不足之處,系回顧性研究且由不同超聲醫(yī)生進(jìn)行檢查,未作定量CEUS分析,將來可做進(jìn)一步研究。