全子宮切除術(shù)聯(lián)合髂恥韌帶懸吊術(shù)治療中盆腔器官脫垂的研究#

周傳亞 陳東英 滿曉麗

（濮陽(yáng)市婦幼保健院婦科，河南 濮陽(yáng) 457000）

盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）是由多種因素引起的一種盆底功能障礙性疾病。年輕女性患病率約為10%，絕經(jīng)女性患病率≥50%，嚴(yán)重影響者患者身心健康與生活質(zhì)量[1]。中盆腔器官脫垂是常見(jiàn)的一種類型，包括子宮及陰道頂端脫垂。既往將骶骨固定術(shù)作為POP治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)術(shù)式，但損傷直腸、輸尿管等器官風(fēng)險(xiǎn)較大，還可能引起骶前血管出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命[1]。

隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)逐漸在臨床中盆腔器官脫垂治療中被應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用前景較好。細(xì)胞外基質(zhì)的膠原成分發(fā)生改變，導(dǎo)致盆底支持組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)松弛是引起POP發(fā)生的重要原因之一。血清TGF-β1、TIMP-2、MMP-2在膠原代謝中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用，從而對(duì)POP的發(fā)生產(chǎn)生影響。

因此，本研究重點(diǎn)分析腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合髂恥韌帶懸吊術(shù)治療效果以及對(duì)血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（Transforming Growth Factor-β1，TGF-β1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-2（Matrix MetalloProteinase-2，MMP-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-2（Tissue Inhibitor of MetalloProteinase-2，TIMP-2）及機(jī)體氧化損傷指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年6月至2022年6月在我院接受手術(shù)治療的84例中盆腔器官脫垂患者臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中盆腔器官脫垂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；POP-Q分度≥II度；臨床相關(guān)資料均完整；無(wú)生育要求；伴或者不伴陰道前后壁脫垂、壓力性失禁；手術(shù)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝等重要器官功能障礙；合并血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等疾病；入組前已接受可影響本研究結(jié)果相關(guān)治療者；合并生殖系統(tǒng)感染；合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

根據(jù)不同術(shù)式分為對(duì)照組（42例，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合骶骨固定術(shù)）和觀察組（42例，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合髂恥韌帶懸吊術(shù)）。對(duì)照組中POP-Q分度：IV度3例，III度15例，II度24例；平均產(chǎn)次（1.79±0.51）次；平均年齡（59.15±8.44）歲；平均病程（6.74±3.68） y。觀察組中盆腔臟器脫垂POP-Q分度[2]：IV度2例，III度17例，II度23例；平均產(chǎn)次（1.84±0.45）次；平均年齡（59.78±8.36）歲；平均病程（6.53±3.75）y。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

1.2 方法

兩組術(shù)前均完成凝血、血常規(guī)等相關(guān)檢查。手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成。協(xié)助患者取截石位，行全身麻醉，常規(guī)建立氣腹，兩組均行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，合并會(huì)陰陳舊性撕裂、陰道前后脫垂等，給與會(huì)陰形成術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等治療。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采用骶骨固定術(shù)。利用超聲刀進(jìn)行切割，暴露骶岬前縱韌帶無(wú)血管區(qū)和骶岬右前方區(qū)，從陰道后穹窿縱行打開直腸右側(cè)的盆腔腹膜，直到骶岬前方區(qū)域，切除子宮。將2片聚丙烯植入網(wǎng)片（河北瑞諾醫(yī)療器械股份有限公司）一端分別縫合固定于陰道前后壁，然后調(diào)整張力和長(zhǎng)短，翻入盆腔，陰道殘端利用可吸收線縫合，調(diào)整陰道頂端位置。無(wú)張力下將植入網(wǎng)片另一端縫合于骶骨前縱韌帶。利用可吸收線縫合關(guān)閉腹膜、盆底，將網(wǎng)片覆蓋。術(shù)后常規(guī)留置尿管，給與抗凝、抗炎等治療，出院后隨訪3 m進(jìn)行觀察。

1.2.2 觀察組

觀察組采用髂恥韌帶懸吊術(shù)。臍外韌帶與圓韌帶之間，在靠近圓韌帶一側(cè)切開側(cè)腹膜，將疏松結(jié)締組織分離，暴露髂恥韌帶，切除子宮。將聚偏二氟乙烯植入網(wǎng)片（德國(guó)紡織技術(shù)研究開發(fā)有限責(zé)任公司）縫合固定于陰道前后壁，調(diào)整植入網(wǎng)片位置與張力，利用不可吸收線將網(wǎng)片兩端縫合固定于髂恥韌帶，保證網(wǎng)片懸吊處于無(wú)張力狀態(tài)。利用可吸收線縫合關(guān)閉腹膜、盆底，將網(wǎng)片覆蓋。術(shù)后處理與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床相關(guān)指標(biāo)

記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。

1.3.2 血清指標(biāo)與氧化損傷指標(biāo)

抽取靜脈血3～5 mL，離心取上清液，保存于-20℃冰箱待測(cè)。利用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定血清指標(biāo)TGF-β1、MMP-2、TIMP-2水平和氧化損傷指標(biāo)肌紅蛋白（Myohemoglobin，MYO）、缺血修飾清蛋白(Ischemia Modified Albumin，IMA)、總抗氧化能力 (Total antioxidant capability，TAC)水平，試劑盒為上海將來(lái)實(shí)業(yè)股份有限公司，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±SD）表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合髂恥韌帶懸吊術(shù)治療改善臨床相關(guān)指標(biāo)

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)的比較（±SD，n=42）

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)的比較（±SD，n=42）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)操作時(shí)間(min) 尿管拔除時(shí)間(d) 術(shù)后住院天數(shù)(d)觀察組 50.29±20.64* 152.78±44.67* 2.38±0.63* 5.47±1.21*對(duì)照組 81.46±23.71 188.42±45.36 3.82±0.75 7.52±1.39

2.2 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合髂恥韌帶懸吊術(shù)治療改善TGF-β1，MMP-2，TIMP-2水平

術(shù)后3 d兩組血清TGF-β1、TIMP-2均升高，MMP-2降低（P＜0.05），且觀察組血清TGF-β1、TIMP-2均高于對(duì)照組，MMP-2低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血清相關(guān)指標(biāo)的比較（±SD，n=42，mg·L-1）

表2 兩組血清相關(guān)指標(biāo)的比較（±SD，n=42，mg·L-1）

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 TGF-β1 MMP-2 TIMP-2術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d觀察組 0.24±0.09 0.67±0.18a* 1.02±0.21 0.37±0.10a* 0.29±0.10 0.83±0.25a*對(duì)照組 0.26±0.08 0.46±0.15a 1.04±0.22 0.51±0.14a 0.31±0.11 0.56±0.29a

2.3 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合髂恥韌帶懸吊術(shù)治療改善氧化損傷指標(biāo)

術(shù)后3 d兩組MYO、IMA均升高，TAC降低(P＜0.05)，且觀察組MYO、IMA均低于對(duì)照組，TAC高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組氧化損傷指標(biāo)的比較（±SD，n=42）

表3 兩組氧化損傷指標(biāo)的比較（±SD，n=42）

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 MYO(ng·L-1) IMA(U·L-1) TAC(kU·L-1)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d觀察組 21.54±3.36 24.65±3.43a* 64.82±4.22 68.77±4.52a* 13.65±1.76 11.23±1.34a對(duì)照組 21.76±3.48 27.52±3.38a 64.59±4.45 73.36±4.47a 13.74±1.81 9.11±1.12a*

3 討論

盆腔器官脫垂是中老年婦女常見(jiàn)疾病，主要由于盆底支持組織結(jié)構(gòu)松弛、薄弱及功能障礙，從而引起陰道壁、直腸、子宮等器官發(fā)生脫垂，出現(xiàn)排便、排尿及性功能障礙[1]。中盆腔位于陰道頂端和盆腔中部，中盆腔器官脫垂可以單獨(dú)存在，也可以與其它盆腔合并脫垂，增加治療難度。目前，POP治療方法較多，例如髂恥韌帶懸吊術(shù)、骶骨固定術(shù)、骶韌帶懸吊術(shù)等，不同的手術(shù)方式有著各自的優(yōu)勢(shì)。髂恥韌帶懸吊術(shù)和骶骨固定術(shù)，兩者最大的區(qū)別為植入網(wǎng)片懸吊固定位置存在不同，其手術(shù)步驟與治療效果也存在一定差異。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)操作時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均少于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合髂恥韌帶懸吊術(shù)能有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)后患者恢復(fù)更快。分析認(rèn)為：腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，不僅符合陰道生理軸向及水平，而且手術(shù)操作不涉及重要血管及臟器，避免了自主神經(jīng)、腸道、輸尿管等損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此出血量少，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快。與彭影等[4]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清TGF-β1、TIMP-2水平均高于對(duì)照組，MMP-2水平低于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合髂恥韌帶懸吊術(shù)能有效改善中盆腔器官脫垂患者血清TGF-β1、TIMP-2、MMP-2水平。細(xì)胞外基質(zhì)的膠原成分發(fā)生改變，導(dǎo)致盆底支持組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)松弛是引起POP發(fā)生的重要原因之一。正常生理情況下，TIMP-2、MMP-2之間維持著平衡狀態(tài)，在保持細(xì)胞外基質(zhì)沉淀與降解平衡中起著重要作用。TGF-β1不僅可以促進(jìn)膠原蛋白合成，還參與了細(xì)胞外基質(zhì)的代謝途徑。因此，血清TGF-β1、TIMP-2、MMP-2在膠原代謝中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用，從而對(duì)POP的發(fā)生產(chǎn)生影響，有望成為今后臨床POP新的治療靶點(diǎn)[5]。MYO、IMA產(chǎn)生于有氧代謝，其血清水平升高是導(dǎo)致組織氧化損傷的主要原因之一；TAC能夠抑制機(jī)體內(nèi)氧自由基的釋放，保護(hù)組織細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，觀察組MYO、IMA水平均低于對(duì)照組，TAC水平高于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合髂恥韌帶懸吊術(shù)能有效減輕中盆腔器官脫垂患者氧化損傷情況。分析認(rèn)為，髂恥韌帶懸吊術(shù)創(chuàng)傷更小，氧自由基形成少，因此機(jī)體氧化應(yīng)激受損程度越輕。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)聯(lián)合髂恥韌帶懸吊術(shù)臨床治療效果顯著，能有效改善血清TGF-β1、TIMP-2、MMP-2水平，減輕氧化應(yīng)激受損程度。