雙側(cè)胸肋間筋膜阻滯對(duì)心臟直視手術(shù)患者 圍手術(shù)期疼痛管理的影響的臨床研究

田飛 莊彩霞 胡繼英

（鄭州市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000）

全世界每年接受心臟直視手術(shù)的患者數(shù)量不斷增加。開(kāi)胸心臟手術(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的急性胸骨切開(kāi)術(shù)后疼痛，35%的患者在術(shù)后1 y內(nèi)會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性疼痛[1]。胸骨切開(kāi)術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致患者滿(mǎn)意度降低、心血管并發(fā)癥（高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心律失常）、高血糖和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（支氣管分泌物淤滯和肺炎）[2]。通過(guò)靜脈注射阿片類(lèi)藥物自控鎮(zhèn)痛最常用于緩解心臟手術(shù)后的疼痛，但阿片類(lèi)藥物可引起不良反應(yīng)，包括延遲氣管拔管、呼吸抑制、惡心、嘔吐、免疫抑制、咳嗽抑制和增加慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[3]。硬膜外麻醉和椎旁阻滯可以通過(guò)早期拔管和減少心臟手術(shù)患者阿片類(lèi)藥物的使用來(lái)提供有效的鎮(zhèn)痛，對(duì)脊髓交感神經(jīng)切除引起低血壓，肝素化后破壞性硬膜外血腫限制了它們?cè)谛呐K外科的應(yīng)用[4]。因此，超聲引導(dǎo)下胸肋間筋膜阻滯（Pect-intercostal fascial block，PIFB）可能對(duì)接受心臟手術(shù)的患者有利且已被一些研究人員提倡用于心臟手術(shù)[5]，同時(shí)PIFB在心臟手術(shù)患者中具有避免氣胸和血管損傷的優(yōu)勢(shì)[6]。本研究的目的是評(píng)估雙側(cè)PIFB是否能為接受心臟直視手術(shù)的患者提供有效的鎮(zhèn)痛并促進(jìn)手術(shù)后的快速恢復(fù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與本研究且簽署知情同意書(shū)。選取2021年12月至2022年12月于我院接受心臟直視術(shù)的100例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對(duì)照組，各50例。

其中觀察組男23例，女27例；年齡49.23～63.61歲；身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index；BMI） 19.28～24.19 kg·cm-1；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)III級(jí)26例，IV級(jí)24例。對(duì)照組男21例，女29例；年齡49.19～64.11歲；BMI 19.18～24.28 kg·cm-1，ASA分級(jí)III級(jí)25例，IV級(jí)25例。兩組年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受胸骨正中切開(kāi)術(shù)接受瓣膜置換手術(shù)；ASA身體狀況Ⅲ/Ⅳ；年齡20～70歲；具有完整隨訪記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)或二次手術(shù)者；局部麻醉劑過(guò)敏者；伴充血性心力衰竭、肝或腎功能衰竭者；有藥物濫用史或慢性疼痛、精神問(wèn)題者。

1.2 方法

觀察組接受雙側(cè)PIFB?；颊咛幱谘雠P位，將高頻線性超聲探頭置于胸骨外側(cè)2 cm處，與胸骨平行，可見(jiàn)胸大肌、肋間外肌、肋軟骨、胸膜、肺。胸肋間筋膜平面位于胸大肌與外肋間肌或肋軟骨之間。將一根20號(hào)、70 mL的針置于胸大肌下方和外肋間肌上方，內(nèi)平面入路并注射鹽水（2 mL）測(cè)試團(tuán)，以確定尖端已放置在正確的筋膜層中。最后，將20 mL 0.4%羅哌卡因（規(guī)格：10 mL:100 mg，齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20153780）注射到該平面的兩個(gè)位置，即第2和第4肋骨。以相同方法完成另一側(cè)PIFB。所有PIFB均由同一名熟練麻醉師在20 min內(nèi)完成，并在麻醉誘導(dǎo)前在手術(shù)室完成，然后進(jìn)行開(kāi)胸心臟手術(shù)。術(shù)后采用靜脈舒芬太尼（規(guī)格：2 mL:100μg（按C22H30N2O2S計(jì)），宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20054172）自控鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者需要，每隔6 h靜脈注射帕瑞昔布（規(guī)格：20 mg（按帕瑞昔布計(jì)），江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20193292）20 mg作為輔助鎮(zhèn)痛劑。

對(duì)照組未接受神經(jīng)阻滯?；颊咛幱谘雠P位，將高頻線性超聲探頭置于胸骨外側(cè)2 cm處，與胸骨平行，可見(jiàn)胸大肌、肋間外肌、肋軟骨、胸膜、肺。胸肋間筋膜平面位于胸大肌與外肋間肌或肋軟骨之間。將一根 20號(hào)、70 mL的針置于胸大肌下方和外肋間肌上方，內(nèi)平面入路并注射鹽水（2 mL）測(cè)試團(tuán)，以確定尖端已放置在正確的筋膜層中。最后，將20 mL生理鹽水注射到該平面的兩個(gè)位置，即第2和第4肋骨。以相同方法完成另一側(cè)操作。所有操作均由同一名熟練麻醉師在20 min內(nèi)完成，并在麻醉誘導(dǎo)前在手術(shù)室完成。然后進(jìn)行開(kāi)胸心臟手術(shù),術(shù)后采用靜脈舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者需要，每隔6 h靜脈注射帕瑞昔布20 mg作為輔助鎮(zhèn)痛劑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床指標(biāo)

記錄兩組入院后舒芬太尼和帕瑞昔布藥物消耗量及，拔管時(shí)間、第一次排便時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、住院時(shí)間，并進(jìn)行組間比較。

1.3.2 血清IL-6水平

采集兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后1、2、3 d）空腹靜脈血5 mL，常溫靜置，3000 rpm離心10 min，分離上清，-20℃冰箱內(nèi)冷藏待檢。雙抗體夾心ELISA法測(cè)定IL-6水平，酶標(biāo)板設(shè)置為空白孔、標(biāo)準(zhǔn)孔，隨后將樣品加入樣品稀釋液、標(biāo)準(zhǔn)品以及待測(cè)樣片各50 μL·孔-1，隨后室溫孵育2 h。棄孔內(nèi)液體，甩干，清洗反應(yīng)板。加入IL-6檢測(cè)液100 μL·孔-1，覆膜，孵育45 min，棄孔內(nèi)液體，甩干、洗滌，加入底物溶液，遮光顯色0.5 h，加入終止液，輕彈酶標(biāo)板終止反應(yīng)。酶標(biāo)儀450 nm處測(cè)定吸光值。

1.3.3 葡萄糖、胰島素與胰島素抵抗

采集兩組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后1、2、3 d）空腹靜脈血5 mL，常溫靜置，3000 rpm離心10 min，分離上清，-20℃冰箱內(nèi)冷藏待檢。（1）葡萄糖=[（動(dòng)脈血血糖-頸靜脈球部血血糖）/動(dòng)脈血血糖]×100%。（2）采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組入組當(dāng)日、治療后胰島素、胰島β細(xì)胞功能指數(shù)（Pancreatic islets β Indices of cell function；HOMA-β）水平，由高資歷檢驗(yàn)醫(yī)生嚴(yán)格遵循試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，并根據(jù)穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法使用公式計(jì)算HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量及術(shù)中排尿量組間無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±SD，n=50）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±SD，n=50）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 術(shù)中舒芬太尼消耗量(μg) 術(shù)后舒芬太尼消耗量(μg) 術(shù)后帕瑞昔布消耗量(mg) 拔管時(shí)間(h)對(duì)照組 76.48±23.52 18.62±2.30 657.54±282.40 895.74±269.32觀察組 73.28±21.54 19.25±2.52 701.84±252.32 923.32±232.41

2.2 兩組藥物消耗量及臨床結(jié)果對(duì)比

觀察組術(shù)中舒芬太尼消耗量、術(shù)后舒芬太尼消耗量、術(shù)后帕瑞昔布消耗量、拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組藥物消耗量及臨床結(jié)果對(duì)比（±SD，n=50）

表2 兩組藥物消耗量及臨床結(jié)果對(duì)比（±SD，n=50）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 術(shù)中舒芬太尼消耗量(μg)術(shù)后舒芬太尼消耗量(μg)術(shù)后帕瑞昔布消耗量(mg)拔管時(shí)間(h)ICU住院時(shí)間(h)住院時(shí)間(h)術(shù)后首次排便時(shí)間（h）對(duì)照組 123.37±33.47 108.22±34.66 118.34±40.01 10.22±2.33 29.71±10.65 211.77±31.32 42.27±14.88觀察組 88.31±18.41*71.85±18.34*55.73±24.27*3.67±2.97*17.22±6.45*173.89±11.26*40.23±13.79*

2.3 兩組血液標(biāo)志物水平比較

觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3d葡萄糖、IL-6水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血液標(biāo)志物水平比較（±SD，n=50）

表3 兩組血液標(biāo)志物水平比較（±SD，n=50）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 葡萄糖(mmol·L-1) IL-6 (pg·mL-1)術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d對(duì)照組 4.13±2.12 6.68±1.87 6.38±1.52 6.23±1.01 67.27±7.65 98.33±7.38 91.57±6.43 90.33±6.74觀察組 4.22±2.01 5.63±1.48*5.46±1.32*5.23±1.38*66.43±6.87 83.41±6.87*82.33±7.43*81.32±7.89*

2.4 兩組胰島素、胰島素抵抗指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3d胰島素、HOMA-IR明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組胰島素、胰島素抵抗指標(biāo)比較（±SD，n=50）

表4 兩組胰島素、胰島素抵抗指標(biāo)比較（±SD，n=50）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別 胰島素（U·L-1） HOMA-IR術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d對(duì)照組 11.31±1.34 18.42±3.85 17.63±3.33 16.57±1.53 2.14±0.45 5.50±0.97 4.99±0.72 4.53±0.67觀察組 11.65±1.84 13.87±2.67* 13.02±2.12* 12.34±1.26* 2.11±0.54 3.36±0.83* 3.21±0.22* 3.17±0.56*

3 討論

我們的研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中舒芬太尼消耗量、術(shù)后舒芬太尼消耗量、術(shù)后帕瑞昔布消耗量、拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，因此超聲引導(dǎo)下PIFB的使用可以降低術(shù)后全身炎癥、圍手術(shù)期舒芬太尼和術(shù)后帕瑞昔布用量，并為接受瓣膜置換手術(shù)的患者提供有效鎮(zhèn)痛。此外，這些可能是減少拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間和手術(shù)后住院時(shí)間的基礎(chǔ)。PIFB為乳房手術(shù)、胸骨骨折疼痛、ICU患者的肋骨疼痛提供了有效鎮(zhèn)痛[7]。胸橫肌平面（Transversus thoracic plane；TTMP）阻滯也是一種新型的局部鎮(zhèn)痛技術(shù)，可用于心臟手術(shù)[8]。PIFB可以替代TTMP的原因有很多[9],首先，胸橫肌通常非常薄，在超聲波下很難看到，而且到胸膜位置很近[10]，這會(huì)導(dǎo)致TTMP阻滯中發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)更高。其次，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可能會(huì)在TTMP中因取動(dòng)脈而造成組織破壞，影響局麻藥的擴(kuò)散[11]。在這些患者中，PIFB將是心臟直視手術(shù)的更好選擇。舒芬太尼最常用于心臟手術(shù)，具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛[12]，但舒芬太尼可引起不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、惡心、ICU停留時(shí)間增加[13]。而在本研究中，雙側(cè)PIFB降低了圍手術(shù)期舒芬太尼的用量，沒(méi)有發(fā)生不良事件，鎮(zhèn)痛效果增加。PIFB組的平均拔管時(shí)間顯著降低，ICU住院時(shí)間的減少，可能是由于使用最少量的舒芬太尼所致。因此，PIFB組舒芬太尼的微量使用是促進(jìn)心臟直視手術(shù)恢復(fù)的重要組成部分。

同時(shí)體外循環(huán)和鋸切胸骨的巨大創(chuàng)傷會(huì)使心臟病患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的胰島素抵抗和全身炎癥[14]。術(shù)后胰島素抵抗與心臟病患者的不良結(jié)局相關(guān)，包括感染頻率、發(fā)病率和死亡率增加、愈合延遲和住院時(shí)間增加[15]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3 d，觀察組的胰島素、葡萄糖、HOMAIR、IL-6的水平明顯低于對(duì)照組，胰島素抵抗的降低與炎癥介質(zhì)釋放的減少有關(guān)，進(jìn)而引起血糖的降低，因此，術(shù)后胰島素抵抗的差異是我們研究中兩組IL-6差異的主要原因，故降低術(shù)后胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)可能是 PIFB組獲得良好臨床結(jié)果的基礎(chǔ)。

這項(xiàng)研究有一些局限性，該試驗(yàn)中使用的PIFB的濃度和體積是基于先前的研究。在進(jìn)一步研究中，應(yīng)評(píng)估PIFB的最佳體積和濃度。有效的術(shù)后急性疼痛緩解可以預(yù)防慢性疼痛的發(fā)展[16]，但我們直到手術(shù)后1 y才進(jìn)行隨訪。此外，我們的研究?jī)H包括接受瓣膜置換手術(shù)的患者，對(duì)接受其他心臟直視手術(shù)的患者的影響需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PIFB的使用可以降低術(shù)后胰島素抵抗、圍手術(shù)期舒芬太尼用量、術(shù)后帕瑞昔布用量，減少拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間和手術(shù)后住院時(shí)間，并為接受心臟直視手術(shù)的患者提供有效鎮(zhèn)痛，值得臨床推廣。