慢病管理模式在風濕免疫病患者中的效果觀察

李紅霞 王海亮

【摘要】目的：分析在風濕免疫疾病患者中應(yīng)用慢病管理模式的臨床效果。方法：抽取2021年5月—2022年5月于本院就診的風濕免疫病患者共計100例，探討在應(yīng)用慢病管理模式前后患者自我管理效能的變化水平。結(jié)果：干預(yù)前自我效能評分為（151.25±15.21）分，干預(yù)后自我效能評分為（224.12±12.14）分，數(shù)據(jù)比較有意義（P<0.05）。結(jié)論：針對風濕免疫病患者，應(yīng)用慢病管理模式后，可利于患者自我效能的提升。

【關(guān)鍵詞】慢病管理模式；風濕免疫?。恍Ч?；健康宣教；自我管理

Observation on the effect of chronic disease management mode in patients with rheumatic immune disease

LI Hongxia， WANG Hailiang

Meishan City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Sichuan， Meishan， Sichuan 620010， China

【Abstract】Objective：To analyze the clinical effect of applying chronic disease management mode in patients with rheumatic immune disease.Methods：A total of 100 patients with rheumatic immune disease who visited our hospital from May2021to May2022 were selected to explore the change level of self-management efficiency of patients before and after the application of chronic disease management mode.Results：The self-efficacy score before intervention was （151.25±15.21） points，and the self-efficacy score after intervention was（224.12±12.14） points，the data were significant （P<0.05）.Conclusion：For patients with rheumatic immune diseases，the application of chronic disease management mode can be conducive to the improvement of patients self-efficacy.

【Key？Words】Chronic disease management mode； Rheumatic immunity disease； Effect； Health education； Self-management

隨著當前人們的健康管理意識水平不斷提升，人們對慢病的管理愈發(fā)重視。如今我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建愈發(fā)趨于完善，慢病管理模式也隨之得到了優(yōu)化。當前的慢病管理模式是多個醫(yī)療角色的集合，分別將營養(yǎng)師、康復(fù)科醫(yī)師、藥師及專業(yè)醫(yī)師等相關(guān)成員共同組建一個醫(yī)療團隊，從而主動、連續(xù)且全面地為患者提供系統(tǒng)化的服務(wù)支持，最終達到促進患者健康，延長壽命，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、降低致殘率的效果[1]。其中風濕免疫病是臨床上與免疫相關(guān)最常見的慢病類型之一，該病以遷延不愈的炎癥為主要表現(xiàn)。當前，我國罹患風濕性免疫疾病的患者數(shù)量呈現(xiàn)出較高水平，以該類型疾病譜中最常見的類風濕性關(guān)節(jié)炎為例，我國該病患者數(shù)大約有500萬人[2]。雖然近年來我國對于該類型疾病的診療技術(shù)顯著提升，但是從治療后的康復(fù)指標上看，與西方發(fā)達國家比仍有一定差距。發(fā)病時，患者將表現(xiàn)體溫升高，病變部位疼痛，病灶部位周圍組織及關(guān)節(jié)產(chǎn)生進行性破壞，或是關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙等一系列病癥。因風濕免疫性疾病致殘這一因素，已經(jīng)成為我國人群勞動力喪失及致殘的主要原因。因此對風濕免疫性疾病進行控制應(yīng)成為醫(yī)學(xué)界相關(guān)同仁關(guān)注的重點問題之一[3]。從疾病管理模式上看，常規(guī)的管理模式范圍較為局限，僅對患者在院期間開展護理，而忽視了患者院外期間的護理。本研究引入了慢病管理這一模式，旨在探討在風濕性免疫病患者中應(yīng)用此模式的臨床價值，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2021年5月—2022年5月于本院就診的風濕免疫病患者共計100例。其中共含，男性59例，女性41例，年齡46～74歲，平均年齡（59.12±2.43）歲。

1.2 方法

患者入組后，遵醫(yī)囑給予患者相關(guān)免疫抑制類藥物應(yīng)用，主要包括生物制劑、糖皮質(zhì)激素、慢作用抗風濕藥、非甾體類抗炎藥物等。隨后應(yīng)用風濕免疫疾病的慢病管理模式：（1）籌建管理內(nèi)容：組建慢病管理團隊前，需要安排好相關(guān)的職能崗位，每個崗位安排數(shù)人。隨后，制定不同小組成員的工作計劃內(nèi)容，在醫(yī)護團隊協(xié)作的指引下，開展慢病管理工作。本次團隊中主要納入了藥師、醫(yī)師、護士及康復(fù)醫(yī)師。在納入人員方面需要進行嚴格把關(guān)，需要確保所納入的人員均系統(tǒng)化地接受過風濕免疫?？婆嘤?xùn)工作。職稱應(yīng)至少通過初級階段以上，具有3年以上的臨床工作經(jīng)驗，本科及以上學(xué)歷；同時在職業(yè)技能上看，組員應(yīng)當具有良好的應(yīng)急能力及心理學(xué)溝通能力。（2）工作內(nèi)容實施：由于不同患者所能接受的服務(wù)方式不同，因此患者所制定的服務(wù)內(nèi)容應(yīng)有所差別。患者出院當天，護士、藥師、康復(fù)醫(yī)師及醫(yī)師共同與患者進行交流，根據(jù)其病情發(fā)展程度，為患者制定康復(fù)計劃與復(fù)診計劃。同時添加每位組員的微信，當患者遇到居家護理相關(guān)的問題時，可私信交流。（3）建檔立卡以備后續(xù)慢性病管理：為患者建檔立卡，其中詳細記錄患者詳細的生命體征結(jié)果、既往病史、基本資料等內(nèi)容，并附注聯(lián)系方式。以便后續(xù)疾病管理的開展。（4）健康教育：在患者住院時及復(fù)診時，均需對患者進行詳細的健康教育，總的健康教育內(nèi)容主要包括：指導(dǎo)患者使用慢病管理系統(tǒng)，若患者為老年人，則需要教導(dǎo)患者家屬學(xué)會使用收集軟件。（5）飲食維度：合理調(diào)節(jié)患者的飲食結(jié)構(gòu)，根據(jù)患者病情變化水平及飲食習慣對飲食食譜予以個體化規(guī)劃。例如針對罹患系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者，在飲食方面應(yīng)當以清淡為主。避免服用感光性強、辛辣及海鮮類食物。減少如無花果、香菜及芹菜的食用；針對痛風患者，應(yīng)減少高嘌呤類食物應(yīng)用，如豆制品、啤酒、動物內(nèi)臟等。（6）功能鍛煉：告知患者在居家診療過程中，也需要注重肢體功能鍛煉。例如針對類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎患者，更需要注意鍛煉。鍛煉的內(nèi)容應(yīng)當以柔和的同時能夠鍛煉到各個關(guān)節(jié)為主。例如可將科室內(nèi)循環(huán)播放的關(guān)節(jié)操視頻及八段錦視頻以視頻文件的形式發(fā)送給患者，同時并附贈一個小圖冊，讓患者自行在家開展訓(xùn)練。（7）心理維度：在回訪或是與患者交流的過程中，需要對患者的情緒變化予以靈敏識別，對于因疾病而造成自身存在疑慮、焦躁、自卑的患者，應(yīng)當首先傾聽其述說自身不快。然后以知識宣教的形式告知患者疾病發(fā)展過程中需要歷經(jīng)的各個階段，以避免患者盲目擔憂。同時囑患者共同加入到慢病管理群組中，為患者建立相互交流、相互鼓勵及咨詢教育的平臺；定期在其中發(fā)送一些心理調(diào)適的小知識供患者學(xué)習。（8）微信回訪 對于定期或不定期來院復(fù)診的患者，均需要進行一次微信視頻電話隨訪。隨訪時對患者服藥過程中所發(fā)生的各類型情況均予以了解，主要包括是否停藥、居家護理滿意度、日常生活注意事項、康復(fù)訓(xùn)練及用藥依從性等內(nèi)容。兩組患者均持續(xù)管理3個月后比較自我效能。

1.3 觀察指標

自我效能：借助中文版《類風濕性關(guān)節(jié)炎自我效能量表》評價患者自我效能，量表分值范圍27～270分，分值與評定領(lǐng)域內(nèi)容呈正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)評析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前自我效能評分為（151.25±15.21）分，干預(yù)后自我效能評分為（224.12±12.14）分，數(shù)據(jù)比較有意義（t=37.444，P=0.000<0.05）。

3 討論

隨著人們生活壓力的增加及飲食習慣的不斷變化，罹患風濕免疫相關(guān)性疾病的患者數(shù)量也在逐年增加。該病是一組累積相關(guān)軟組織、肌肉、關(guān)節(jié)等為主的疾病。由于疾病發(fā)展期較長，故屬于慢性病范疇。該病發(fā)病率較高，整體發(fā)病率位居疾病譜的第三位。一旦發(fā)現(xiàn)自身罹患該病后，需要早期接受治療以控制疾病進展。但由于該病屬于免疫性疾病類型，導(dǎo)致患者一旦停藥后，出現(xiàn)的反應(yīng)癥狀較為嚴重。事實上這類患者數(shù)量不在少數(shù)，若患者不了解疾病的致病原理，就不能對自身的病情進行有效管理，進而將導(dǎo)致惡性循環(huán)，病情加重。因此，針對該類患者開展慢病管理即顯得較為重要[4]。

本研究顯示，在應(yīng)用慢病管理模式后，患者的疾病管理自我效能評分顯著提升。究其根本與本次研究中慢病管理的優(yōu)勢有關(guān)，對患者實施慢病管理模式后，患者對于病情了解及自主處理的能力顯著提高。既往常規(guī)的管理模式主要是醫(yī)師講，患者被動接受。這類方式實際上患者對于疾病知識的了解度是有所不足的。部分患者由于對復(fù)查及病情監(jiān)測的認識度不足，因此導(dǎo)致疾病治療的配合度不高。而本研究中引入了基于互聯(lián)網(wǎng)+的慢病管理模式，指引患者應(yīng)用微信公眾號，使患者能夠在線了解疾病、查詢相關(guān)知識以及與患者溝通交流，有效提升了患者的積極性。同時，在應(yīng)用小程序的過程中，患者積極良性的醫(yī)療就診行為能夠被養(yǎng)成，同時配合醫(yī)師線上指導(dǎo)，也能使患者更為依賴借助小程序詢問問題，自主解決問題。從而很好地達到了病情改善及提升患者生存質(zhì)量的目的。借助互聯(lián)網(wǎng)+這一措施，有助于患者形成認知→管理→獲益交流的良性循環(huán)閉環(huán)[5]。

同時從就診的難度上看，傳統(tǒng)的診療方式下，患者需要來院掛號、排隊，在經(jīng)過漫長的等待后，才能夠獲得指導(dǎo)。而在應(yīng)用慢病管理模式后，患者能夠線上詢問，節(jié)省了等待時間，利于患者滿意度的提升?；颊咄ㄟ^與醫(yī)護人員進行長期地交流與溝通，一方面能夠強化雙方疾病的了解程度，增強疾病對抗的信心；另一方面也能夠在不斷的交流過程中拉近護患關(guān)系。借助互聯(lián)網(wǎng)為渠道，對患者實現(xiàn)一對一的個體化指導(dǎo)，實現(xiàn)無縫化的服務(wù)支持，顯著地提升了就診效率。醫(yī)患交流是提升患者疾病管理水平的重要途徑，醫(yī)師可在交流過程中，告知患者疾病診療的相關(guān)進展。但是據(jù)數(shù)據(jù)顯示截至2019年底，我國風濕病相關(guān)從業(yè)醫(yī)師僅為12189人，面對500萬的風濕性免疫疾病患者，數(shù)量仍顯不足，未來將通過壯大風濕科管理團隊隊伍，來為患者提供更為細化的服務(wù)。

但是仍需要注意的是，當前我國慢病管理模式尚未構(gòu)建完善，在臨床實踐中僅能少量的試點推廣。因為風濕免疫性疾病的患者是以老年患者居多的，其自身接受教育的水平一般，微信小程序這類較為繁雜的操作方式，對于患者來說操作困難，易出現(xiàn)治療及配合度不佳的問題。其次，為當前多數(shù)患者并未能定期來院復(fù)診，易導(dǎo)致患者病情診療出現(xiàn)延誤的問題。雖然部分地區(qū)開展試點取得的成效較為顯著，但是從整體上看，臨床上尚未能有一類系統(tǒng)性的對整個工作流程進行評價的規(guī)范。2022年劉毅等人發(fā)表的一篇文章，或許可以作為風濕免疫性疾病的管理指引。

我國風濕免疫病的管理及診治仍然由較大的發(fā)展空間，尚需要在日后的努力中共同優(yōu)化管理方式。相關(guān)部門及相關(guān)科室應(yīng)當強化對風濕病患者的關(guān)注，推行系統(tǒng)化的居家管理系統(tǒng)，進一步改善患者自我管理效能，提升患者健康生活質(zhì)量，助力于健康中國建設(shè)的推進。

參考文獻

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