房顫：老年人須警惕的危險(xiǎn)“心動(dòng)”

于宏梅 趙德強(qiáng)

房顫是心房纖維顫動(dòng)的簡(jiǎn)稱，是一種常見的心律失常。顧名思義，房顫就是心房肌一根根纖維處于高頻而無(wú)規(guī)律、不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，直接導(dǎo)致心室的無(wú)序跳動(dòng)，心室率常在100次/分鐘以上，所以患者會(huì)產(chǎn)生明顯的心慌、胸悶甚至疲勞感。房顫的發(fā)病率約為0.4%～1%，且隨年齡的增長(zhǎng)而增加。≧75歲的老年人是是房顫高危人群，而年齡本身就是引起血栓栓塞和出血事件的危險(xiǎn)因素；與此同時(shí)，中風(fēng)等風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)而不斷增加。因此，老年人在平時(shí)的生活中要特別注意這種危險(xiǎn)的“心動(dòng)”。

胸悶、心悸是典型癥狀

早期房顫多為陣發(fā)性的，具有反復(fù)性和不可預(yù)測(cè)性，猶如自然界的風(fēng)雨，說來就來，反復(fù)無(wú)常。隨著病情進(jìn)展，患者在發(fā)病時(shí)會(huì)感覺胸悶、心悸、心慌；也會(huì)有一部分癥狀不明顯甚至無(wú)癥狀，多在動(dòng)態(tài)心電圖檢查過程中無(wú)意發(fā)現(xiàn)。

房顫發(fā)生的機(jī)理是心肌纖維化和心房擴(kuò)大，年齡、高血壓、糖尿病、冠心病及風(fēng)濕性心臟病為房顫發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。老年房顫合并射血分?jǐn)?shù)下降性心力衰竭在臨床也較為常見，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（編者注：射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭是相對(duì)于收縮功能不全而提出的心力衰竭的概念，由歐洲心臟病學(xué)會(huì)于2008年首次提出，隨后美國(guó)AHA也采取了這一命名，主要是指左室舒張功能減低，而收縮功能相對(duì)正常時(shí)發(fā)生的心力衰竭）與房顫之間也有密切關(guān)聯(lián)。基于以上，如果老年人出現(xiàn)心悸、心慌等癥狀，即使癥狀持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，也建議就近做個(gè)心電圖或者動(dòng)態(tài)心電圖，了解自己的心律和心率情況。

治療遵循個(gè)體化原則

對(duì)于房顫，目前臨床有多種治療方法，包括藥物和非藥物治療。對(duì)于老年房顫患者來說，每個(gè)人的身體狀況、所患基礎(chǔ)疾病情況不同，因此需通過老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)患者的整體狀況，包括預(yù)期壽命、個(gè)人治療目標(biāo)等情況優(yōu)化診療策略，包括腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、認(rèn)知評(píng)估、老年綜合評(píng)估。這些都與老年房顫患者治療的依從性和預(yù)后息息相關(guān)。

老年房顫患者多存在出血或血栓傾向，且血栓多表現(xiàn)為多部位、多系統(tǒng)的血栓事件，其中缺血性腦卒中就是房顫引發(fā)的主要栓塞性事件，也是導(dǎo)致老年房顫患者殘障的主要原因之一。心房長(zhǎng)有一只“耳朵”，叫心耳，它口小腔窄，腔壁粗糙，發(fā)生房顫時(shí)心耳處的血流幾乎像一潭死水，即血流易淤滯于此，故血栓形成的機(jī)會(huì)明顯增加。只要房顫持續(xù)48小時(shí)，心耳血栓發(fā)生率就大幅增加。新鮮的血栓隨時(shí)可能脫落，并隨著動(dòng)脈血流到處“流竄”，流到哪里堵到哪里。腦子血流量最大，且頸動(dòng)脈與主動(dòng)脈走向一致，故脫落的血栓最常在腦部安家落戶，堵塞腦部血管，造成中風(fēng)。因此，老年房顫的治療重點(diǎn)就在于節(jié)律、室率的控制及抗凝治療，同時(shí)還需要關(guān)注心功能情況。當(dāng)然老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、共病及多重用藥也需要引起關(guān)注，這些都與患者的預(yù)后息息相關(guān)。

節(jié)律控制主要是指長(zhǎng)期維持竇律，以緩解房顫相關(guān)癥狀，減慢相關(guān)病程進(jìn)展。國(guó)內(nèi)常用的維持竇律藥物有β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮及索他洛爾、決奈達(dá)隆和多非利特。此外，有研究顯示，中藥參松養(yǎng)心膠囊和穩(wěn)心顆粒對(duì)維持竇律也有一定效果。其中，β受體阻滯劑的使用較少有禁忌癥，是老年患者的首選藥物，也是心力衰竭、冠心病和高血壓等疾病患者控制心室率的一線治療用藥；胺碘酮適用于伴有嚴(yán)重心力衰竭的老年患者；決奈達(dá)隆適用于除心力衰竭失代償和左室功能受損之外的患者。老年患者在用藥期間應(yīng)當(dāng)對(duì)自己的心率和心律進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期檢查心電圖或者動(dòng)態(tài)心電圖，如果發(fā)現(xiàn)心率減慢、血壓下降等明顯不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物調(diào)整。

非藥物控制心率和節(jié)律的方法有電復(fù)律、經(jīng)導(dǎo)管消融、心臟起搏以及外科手術(shù)治療。其中外科最為常用的是微創(chuàng)消融手術(shù)和心臟直視下消融手術(shù)（迷宮手術(shù)）等。而電復(fù)律可能需要基礎(chǔ)麻醉，對(duì)左心室功能障礙或心力衰竭的老年患者來說易引發(fā)不良反應(yīng)，尤其是在高齡患者中應(yīng)用心肌穿孔和血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。老年患者若是接受經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)，也需要進(jìn)行術(shù)前充分評(píng)估，常規(guī)行經(jīng)食道超聲檢查，以了解左心耳是否有附壁血栓，而后考慮能否耐受射頻消融術(shù)。

一般來說，控制心室率可有效緩解癥狀和改善心功能，以進(jìn)一步降低發(fā)生心律失常性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于那些合并心力衰竭的老年房顫患者來說，節(jié)律控制的效果并不優(yōu)于室率控制，對(duì)于心室率快伴有心肌缺血、癥狀性低血壓或有肺淤血的患者，藥物治療無(wú)效時(shí)可直接選擇電轉(zhuǎn)復(fù)。

抗凝治療要平衡風(fēng)險(xiǎn)和收益

老年房顫患者進(jìn)行抗凝治療，需要先行血栓危險(xiǎn)分層和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。理想的、適合老年房顫患者的抗凝治療需要兼顧療效與安全性，還需要選擇服用簡(jiǎn)便的藥物以提高患者依從性。

對(duì)于血栓中高危患者，目前臨床抗栓治療以華法林及新型口服抗凝藥（利伐沙班、艾多沙班、達(dá)比加群等）為主；對(duì)于那些不適合長(zhǎng)期抗凝治療或長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療基礎(chǔ)上仍發(fā)生栓塞事件的患者，可以考慮經(jīng)皮左心耳封堵或外科手術(shù)。新型口服抗凝藥相較于傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林，具有起效快、半衰期短、藥物相互作用少以及無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)，且能大幅降低75歲以上老年患者的缺血性卒中和出血事件風(fēng)險(xiǎn)，因此推薦作為高齡房顫患者（75歲以上）起始抗凝治療的首選。

房顫合并短暫性腦缺血發(fā)作的患者在排除出血風(fēng)險(xiǎn)后應(yīng)盡早開始抗凝治療；一般卒中后排除出血風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療，以改善預(yù)后；但一般缺血性腦卒中急性期不建議常規(guī)使用抗凝藥。

老年房顫患者除了在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持藥物治療、定期門診隨訪，還要在日常生活中注意：飲食以清淡為主，葷素搭配，保持大便通暢；適當(dāng)做一些力所能及的運(yùn)動(dòng)，一般以步行為宜；保持愉悅的心情同樣重要，應(yīng)避免情緒激動(dòng)、暴飲暴食、過量飲酒、過度勞累。