多節(jié)段頸椎后縱韌帶骨化癥行全椎板減壓術(shù)后療效的影響因素

董 征,未東興,段大波（錦州市中心醫(yī)院骨科，遼寧 錦州 121000）

頸椎后縱韌帶骨化癥（cervicul ossification of posterior longitudinal ligment,OPLL）是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺和運動障礙以及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的一種疾病[1]。流行病學(xué)顯示，OPLL 好發(fā)于老年群體，60 歲以上的人群發(fā)病率高達20%，患者早期可不出現(xiàn)任何臨床癥狀[2]。但當骨化塊增厚增寬到一定程度引起頸椎椎管狹窄，或是病變進展較快以及受到外傷，或后縱韌帶骨化雖不嚴重，但伴有發(fā)育性椎管狹窄癥時，則可對脊髓或脊髓血管造成壓迫[3]。此時，OPLL 患者常需外科手術(shù)治療[4]。OPLL 常累及多節(jié)段，但多節(jié)段OPLL 手術(shù)入路及術(shù)式選擇仍存在較大爭議[5]。全椎板減壓術(shù)為常用后路手術(shù)方式，具有減壓徹底、能維持頸椎曲度等優(yōu)點，但創(chuàng)傷較大，且對頸椎穩(wěn)定性影響較大，因而其療效還有待提升。為此，本研究回顧性分析行全椎板減壓術(shù)治療的多節(jié)段OPLL 患者的臨床資料，總結(jié)療效的影響因素，旨在為提高全椎板減壓術(shù)治療多節(jié)段OPLL的療效提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018 年5 月至2020 年5 月我院行全椎板減壓術(shù)治療的68 例多節(jié)段OPLL 患者的臨床資料。其中男41例，女27例；年齡50～75歲，平均（62.66±10.61）歲；病程1.20～3.70年，平均（2.63±0.61）年；病變節(jié)段數(shù)3～5 個，平均（4.16±1.06）個。納入標準：①術(shù)前經(jīng)X 射線、CT 等檢查明確診斷為OPLL；②具有明顯脊髓壓迫、神經(jīng)壓迫癥狀；③多節(jié)段（≥3 個節(jié)段）OPLL，均行全椎板減壓術(shù)治療；④臨床、隨訪資料完整。排除標準：①既往有頸椎手術(shù)史；②合并頸椎非骨化疾病（腫瘤、畸形、頸椎病、感染）；③合并黃韌帶骨化或其他部位OPLL；④合并嚴重心、肝、腎功能障礙。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一位手術(shù)經(jīng)驗豐富的骨科主任醫(yī)師完成。參照術(shù)前影像學(xué)檢查脊髓受壓節(jié)段確定手術(shù)范圍?；颊叱Ｒ?guī)全身麻醉后，消毒鋪巾，取俯臥位，術(shù)中行脊髓監(jiān)測，選擇頸后方正中切口，剝離椎旁肌，暴露病變節(jié)段和小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，注意保留第2 頸椎棘突雙側(cè)頸半棘肌，暴露側(cè)塊或椎弓根，并插入標記桿。以頸椎關(guān)節(jié)突的側(cè)塊中點偏內(nèi)1 mm處為進釘點，選擇水平面與外側(cè)呈25°，矢狀面與頭端傾斜30°～50°為進釘角，開孔，插入長度合適的螺釘，透視確認螺釘位置良好后，將病變節(jié)段棘突和雙側(cè)椎板全部切除，將暴露范圍擴大至椎間孔及神經(jīng)根，以高速磨鉆打磨雙側(cè)小關(guān)節(jié)，并將行減壓時獲得的椎板修整成骨粒置入雙側(cè)小關(guān)節(jié)，預(yù)彎并固定鈦棒，充分止血后留置負壓引流管，并逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)進行抗感染治療。術(shù)后均接受康復(fù)治療，出現(xiàn)并發(fā)癥者予以對癥治療。

1.3 觀察指標、療效標準及分組

術(shù)后隨訪1 年，記錄患者術(shù)前及術(shù)后1 年日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association，JOA）評分。JOA 評分總分0～17 分，分值越高則脊椎功能越佳。采用JOA 評分改善率評估手術(shù)療效，JOA 評分改善率[6]=（術(shù)后1 年JOA 評分-術(shù)前JOA 評分）/（17-術(shù)前JOA 評分）×100%，將改善率≥50%的42 例患者納入療效優(yōu)組，改善率＜50%的26例患者納入療效差組。

收集患者一般資料（性別、年齡、病程、病變節(jié)段數(shù)、吸煙史、糖尿病史、硬腦膜骨化）、手術(shù)相關(guān)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)前JOA 評分）以及影像學(xué)資料（術(shù)前脊髓壓迫程度、術(shù)前頸椎曲度、術(shù)前MRI脊髓高信號、Iwasaki分型[7]、椎管狹窄率）等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件處理。計數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，行獨立樣本t檢驗；等級資料行Mann-Whitney U檢驗。療效影響因素采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

單因素分析顯示，2 組性別、病變節(jié)段數(shù)、吸煙史、硬腦膜骨化、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)前JOA 評分、Iwasaki 分型、椎管狹窄率等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而年齡、病程、糖尿病史、術(shù)前脊髓壓迫程度、術(shù)前頸椎曲度、術(shù)前MRI 脊髓高信號等與多節(jié)段OPLL 患者行全椎板減壓術(shù)后療效有關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 多節(jié)段OPLL患者行全椎板減壓術(shù)后療效的單因素分析

以療效為因變量，以年齡、病程、糖尿病史、術(shù)前脊髓壓迫程度、術(shù)前頸椎曲度、術(shù)前MRI 脊髓高信號等因素為自變量，按照表2 進行賦值，納入多因素Logistic 回歸分析模型。結(jié)果顯示，高齡、病程長、糖尿病史、術(shù)前脊髓重度壓迫、術(shù)前MRI 脊髓高信號等為多節(jié)段OPLL 患者行全椎板減壓術(shù)后療效差的獨立危險因素（P＜0.05），而術(shù)前頸椎曲度為多節(jié)段OPLL 患者行全椎板減壓術(shù)后療效優(yōu)的獨立保護因素（P＜0.05），見表3。

表2 賦值表

表3 多節(jié)段OPLL患者行全椎板減壓術(shù)后療效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

OPLL 的發(fā)生、發(fā)展為一個緩慢過程，早期癥狀不明顯，多數(shù)患者就診時骨化物已明顯壓迫脊髓及神經(jīng)，且累及多個節(jié)段。對于多節(jié)段OPLL 患者，后路手術(shù)可通過擴大椎管容積，使脊髓向后漂移、膨脹，從而起到間接減壓的作用；此外，后路手術(shù)操作難度低，是較為理想的治療手段[8-9]。本研究結(jié)果表明，全椎板減壓術(shù)治療多節(jié)段OPLL 療效較優(yōu)者僅占61.76%，遠低于既往研究報道的80.00%[10]，其原因可能與本研究隨訪時間較短有關(guān)。本研究分析多節(jié)段OPLL 患者行全椎板減壓術(shù)療效的影響因素，旨在為提高臨床療效提供參考。

Tsujimoto等[11]研究認為，年齡較小的OPLL患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)更快。Maeno 等[12]研究指出，50～90歲OPLL患者中，50～70歲患者的JOA評分改善率明顯高于70～90 歲患者。本研究亦發(fā)現(xiàn)，高齡是影響手術(shù)療效的獨立危險因素，分析可能是高齡患者骨退行性病變更明顯。張劍剛等[13]認為，病程較短的患者JOA 評分改善率明顯優(yōu)于病程較長者，本研究結(jié)果與之一致。長時間壓迫會使脊髓出現(xiàn)不可逆性缺血壞死，減壓術(shù)后雖可一定程度改善脊髓血供，但難以恢復(fù)病變脊髓功能，因而病程較長的患者療效更差。研究顯示，約15.6%的OPLL 患者有糖尿病史[14]，本研究中合并糖尿病史的患者較上述研究占比略高，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究中，糖尿病史為影響療效的因素之一，分析原因為糖尿病不但會引發(fā)周圍神經(jīng)病變，還會導(dǎo)致中樞神經(jīng)病變，在解除神經(jīng)壓迫癥狀后，以上病變?nèi)杂锌赡芾^續(xù)進展，從而影響脊髓功能恢復(fù)。OPLL 患者術(shù)前脊髓壓迫程度越嚴重，表示脊髓功能損傷越嚴重，手術(shù)療效越差。影像學(xué)檢查能評估患者術(shù)前脊髓壓迫程度，進而預(yù)測全椎板減壓術(shù)的療效。研究顯示，當術(shù)前椎管內(nèi)占位率超過50%時，OPLL 患者預(yù)后不佳，提示術(shù)前脊髓壓迫程度為術(shù)后療效的影響因素之一[15]。因全椎板減壓術(shù)為間接減壓方式，通過擴大椎管有效容積，緩解病變組織對脊髓的壓迫。存在頸椎生理前突是全椎板減壓術(shù)成功的保證，借助減壓后弓弦作用使脊髓受壓組織后移，且因為存在有效容積，可有效減壓并降低脊柱軸向張力，從而改善脊椎微循環(huán)灌注，因而認為頸椎曲度和手術(shù)療效有一定關(guān)系。鞏騰等[16]研究顯示，術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的OPLL 患者，其術(shù)前頸椎曲度明顯小于未出現(xiàn)軸性癥狀患者。而由志濤等[17]則認為，患者術(shù)后JOA 評分改善率與頸椎曲度無關(guān)。本研究結(jié)果顯示，良好的頸椎曲度是OPLL 患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)獨立保護因素。MRI 高信號主要包括髓內(nèi)T2 相高信號及“蛇眼征”，前者研究較多，后者是指脊髓MRI 橫斷面T2相上呈現(xiàn)雙側(cè)脊髓灰質(zhì)前角對稱性高信號，兩者出現(xiàn)往往意味著脊髓內(nèi)存在不可逆性病變，因而手術(shù)減壓效果不佳[18]。但值得注意的是，MRI 高信號并不能排除存在可逆性成分，特別是病程較短的患者。因此，雖然術(shù)前MRI 脊髓高信號往往意味著患者療效不佳，但仍需結(jié)合臨床實際情況及T1WI 情況，以作出更精準的判斷。

綜上所述，高齡、病程長、糖尿病史、術(shù)前脊髓重度壓迫、術(shù)前MRI 脊髓高信號等為多節(jié)段OPLL 患者行全椎板減壓術(shù)后療效不佳的獨立危險因素，而良好的術(shù)前頸椎曲度對提升療效具有積極的作用。然而本研究樣本量較少且隨訪時間較短，患者年齡分布較窄，可能會使研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，需進一步積累樣本量進行深入研究。