武利琳
(曹縣人民醫(yī)院麻醉科,山東 濟(jì)南 274400)
髖關(guān)節(jié)是人體下肢最重要的負(fù)重關(guān)節(jié),因其結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性,近年來髖關(guān)節(jié)患病率居高不下,患病嚴(yán)重者通常需要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來改善髖關(guān)節(jié)功能及解除關(guān)節(jié)疼痛[1-2]。但由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種侵入性操作,手術(shù)創(chuàng)傷較大,且患者多為老年人,手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。目前國(guó)內(nèi)外臨床針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的方式,在麻醉實(shí)施過程中需要注射阿片類藥物或酰胺類藥物來增強(qiáng)麻醉和鎮(zhèn)靜效果。有研究顯示[3],全身麻醉聯(lián)合羅哌卡因容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,為進(jìn)一步明確不同麻醉方式在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,本研究共納入105例患者,圍繞右美托咪定復(fù)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉效果進(jìn)行探討,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料選擇2020年3月至2022年3月在曹縣人民醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的105例老年患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=52)和對(duì)照組(n=53)。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1,具有可比性。本研究經(jīng)曹縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及其家屬均知曉研究?jī)?nèi)容,并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者;②意識(shí)清楚,病情及相關(guān)生命體征穩(wěn)定,符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在明顯的精神障礙和認(rèn)知障礙者;②視覺和聽覺嚴(yán)重受損者;③患有嚴(yán)重心臟系統(tǒng)疾病者;④有椎管內(nèi)麻醉禁忌證或其他手術(shù)禁忌證者。
表1 一般資料(±s))/[例(%)]
表1 一般資料(±s))/[例(%)]
BMI:身體質(zhì)量指數(shù)。
組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)BMI(kg/m2)Garden分型男性女性Ⅱ型Ⅲ型研究組5225(48.08)27(51.92)67.42±8.5823.42±3.5830(57.69)22(42.31)對(duì)照組5325(47.17)28(52.83)68.53±8.4723.37±3.6129(54.72)24(45.28)χ2/t值0.0090.6670.0710.094 P值0.9260.5060.9430.759
1.2 治療方法入院后搜集所有患者一般資料,包括年齡、體重、Garden分型、有無基礎(chǔ)疾病和髖關(guān)節(jié)功能等,并通過常用心電圖排除麻醉禁忌。術(shù)前針對(duì)所有患者病肢按常規(guī)作皮牽引,綜合評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)局部情況及全身狀況,術(shù)前30 min靜脈輸入2.0 g頭孢替安(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字H20113452,規(guī)格:0.5 g)以預(yù)防感染。所有患者均實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù),提前測(cè)量患者各項(xiàng)身體指標(biāo),包括血壓、血脂、心率、體溫等。對(duì)照組手術(shù)前由護(hù)理人員協(xié)助患者保持側(cè)臥位,患側(cè)向上,髖部伸直內(nèi)旋,由專業(yè)醫(yī)師在其L2~L3椎間隙實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔穿刺及硬膜外穿刺。穿刺成功后,使用12 mg(75%濃度)羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137,規(guī)格:10 mL∶100 mg)30 min內(nèi)于蛛網(wǎng)膜下腔注射完成。研究組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛,蛛網(wǎng)下腔給予75%羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份,國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137,規(guī)格:10 mL∶100 mg)12 mg并靜脈注射負(fù)荷劑量0.2 μg/kg,維持劑量0.5 μg/(kg·h)的右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248,規(guī)格:2 mL∶200 μg)至手術(shù)結(jié)束。注射完畢后退出穿刺針,進(jìn)一步完善常規(guī)鎮(zhèn)靜與皮膚消毒,密切關(guān)注患者血壓和心率變化情況,若血壓或心率過低,及時(shí)靜脈注射麻黃堿。
1.3 觀察指標(biāo)①兩組患者圍術(shù)期情況比較:圍術(shù)期常見情況包括手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等。②兩組患者麻醉質(zhì)量比較:觀察并記錄患者術(shù)后麻藥起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、自制麻醉阻滯效果評(píng)分等,其中麻醉阻滯效果分?jǐn)?shù)越低麻醉阻滯效果越好。③兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平變化對(duì)比:分別于手術(shù)前后使用血流動(dòng)力學(xué)分析儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司,型號(hào):HM92-01)測(cè)定并記錄患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)等水平變化。④兩組患者疼痛評(píng)分比較:于術(shù)后6 h和48 h采用簡(jiǎn)版McGill疼痛問卷(SF-MPQ)[4]分別評(píng)價(jià)兩組患者疼痛感,總量表得分范圍0~60分,得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù),使用(±s))表示計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn);使用[例(%)]表示計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組,且術(shù)中出血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。
表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較(±s))
表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較(±s))
組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min )術(shù)中出血量(mL)術(shù)后蘇醒時(shí)間(min )術(shù)后住院時(shí)間(d )研究組5258.64±5.13422.49±10.3621.47±0.4113.16±1.28對(duì)照組5362.26±5.21437.26±10.6721.62±0.3214.34±1.42 t值3.5877.1952.0924.470 P值0.001<0.0010.039<0.001
2.2 兩組患者麻醉質(zhì)量比較與對(duì)照組相比,研究組患者麻醉起效時(shí)間更短,麻醉鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長(zhǎng),麻醉阻滯效果評(píng)分更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。
表3 兩組患者麻醉質(zhì)量比較(±s))
表3 兩組患者麻醉質(zhì)量比較(±s))
組別例數(shù)麻醉起效時(shí)間(min )麻醉維持時(shí)間(h)麻醉阻滯效果評(píng)分(分 )研究組529.13±0.215.12±0.361.34±0.07對(duì)照組5311.64±0.474.87±0.532.16±0.43 t值35.2142.82213.575 P值<0.0010.006<0.001
2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平變化情況比較術(shù)后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)狀況均有所改善,研究組患者DBP高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組患者SBP、MAP均低于對(duì)照組,SpO2高于對(duì)照組,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表4。
表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平變化情況比較(±s))
表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平變化情況比較(±s))
注:與治療前比較,*P<0.05。DBP:舒張壓;SBP:收縮壓;MAP:平均動(dòng)脈壓;SpO2:血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。
組別例數(shù)DBP(mmHg)SBP(mmHg)MAP(mmHg)SpO2(%)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后研究組5274.53±7.3280.24±7.36*136.42±10.73117.32±10.34*101.15±10.3392.81±7.25*95.26±9.9698.68±9.31*對(duì)照組5375.77±7.5474.73±7.12*137.37±10.61120.13±10.31*100.59±10.1294.31±7.53*95.24±9.3596.47±9.64*t值0.8553.8990.4561.3940.2811.0390.0111.195 P值0.395<0.0010.6490.1660.7800.3010.9920.235
2.4 兩組患者術(shù)后SF-MPQ評(píng)分比較研究組患者術(shù)后6 h和48 h的SF-MPQ評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表5。
表5 兩組患者術(shù)后SF-MPQ評(píng)分比較(分,±s))
表5 兩組患者術(shù)后SF-MPQ評(píng)分比較(分,±s))
SF-MPQ:簡(jiǎn)版McGill疼痛問卷。
組別例數(shù)6 h48 h研究組5215.52±1.2317.45±1.34對(duì)照組5317.26±1.6518.35±1.36 t值6.1173.415 P值<0.0010.001
髖關(guān)節(jié)是由髖臼和股骨頭組合而成的骨性結(jié)構(gòu),位于整個(gè)人體的中間部位,是人體結(jié)構(gòu)最大的一個(gè)負(fù)重關(guān)節(jié),其穩(wěn)定性的良好程度直接影響到身體和下肢的活動(dòng)功能,一旦受損將對(duì)患者的正常生活造成較大影響,需要盡快治療來保障患者的生活質(zhì)量[5-6]。近年來隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量逐年上升,雖然手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成熟,但作為一種侵入性操作,手術(shù)過程中極易出現(xiàn)切口疼痛、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、髖部肌肉及軟組織受傷等情況,再加上老年患者耐受能力相對(duì)較差,圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大,因此為行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者選擇合適的麻醉方式和鎮(zhèn)痛藥劑至關(guān)重要[7-8]。
羅哌卡因作為一種左旋酰胺類藥物,可以通過阻斷神經(jīng)纖維信號(hào)傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn)麻醉,鎮(zhèn)痛的雙重作用,被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。右美托咪定屬于新型α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,也是臨床手術(shù)中使用率較高的麻醉藥物之一[9]。喬遷等[10]學(xué)者在研究中指出,針對(duì)臨床上實(shí)施胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療患者,在手術(shù)過程中使用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯,可以有效改善患者血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性,縮短麻醉起效時(shí)間,同時(shí)提升麻醉效果、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間。汪樹東等[11]學(xué)者也在研究中發(fā)現(xiàn),在腰椎手術(shù)中對(duì)患者給予右美托咪定和羅哌卡因進(jìn)行麻醉,能夠有效改善患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué),保持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),減少術(shù)后呼吸抑制等不良反應(yīng),進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。這些研究均表明將羅哌卡因及右美托咪定引入臨床外科手術(shù)治療中具有良好的效用,為進(jìn)一步驗(yàn)證右美托咪定復(fù)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,本文納入105例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進(jìn)行研究。結(jié)果顯示,研究組患者麻醉質(zhì)量高于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組;與對(duì)照組相比,研究組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平與術(shù)后各時(shí)間段疼痛評(píng)分更優(yōu)。分析可知,全身麻醉是臨床常用麻醉方式之一,是指直接使用麻醉藥物抑制人體中樞神經(jīng)系統(tǒng),使患者喪失全身知覺,以使得手術(shù)順利進(jìn)行。全身麻醉雖然可以做到較廣范圍的麻醉,但同時(shí)存在藥物劑量使用過度的情況,再加上老年患者機(jī)體功能衰退,麻醉藥物無法快速代謝排出,術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中進(jìn)行全身麻醉效果并不理想,在手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行切皮操作時(shí),患者生命體征仍會(huì)出現(xiàn)較大幅度的波動(dòng),心率、血壓等指標(biāo)均升高,對(duì)手術(shù)造成影響[12]。再加上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種侵入性操作,患者在手術(shù)過程中也容易出現(xiàn)心率加快或者血壓升高等情況,且中樞神經(jīng)在傷害性刺激下刺激機(jī)體也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而影響血流動(dòng)力學(xué)。因此,考慮到麻醉有效和安全性,局部麻醉更適合應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科大型的創(chuàng)傷手術(shù),手術(shù)前實(shí)施右美托咪定復(fù)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉,可以針對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行有效阻滯,減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛,從而保證患者在圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。此外,右美托咪定作為外科手術(shù)中使用率較高的麻醉藥物之一,屬于新型α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,主要通過激動(dòng)脊髓α2受體抑制腎上腺素,從而穩(wěn)定患者心臟功能,減少應(yīng)激反應(yīng),鎮(zhèn)靜效果顯著且不良反應(yīng)少。在本研究中,右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合使用有利于在顯著提高神經(jīng)阻滯效果的同時(shí),最大程度避免藥物針對(duì)神經(jīng)的傷害及減少手術(shù)血管損傷,有利于縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量[13]。譚衛(wèi)衛(wèi)等[14]學(xué)者也曾在研究中指出,羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定的方案更有利于患者術(shù)后休息,減少疼痛感,具有較高的麻醉質(zhì)量,和本次研究一致,證實(shí)羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定在外科手術(shù)治療中應(yīng)用效果良好。
綜上所述,在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉能獲得理想麻醉和鎮(zhèn)痛效果,在縮短藥物起效時(shí)間,緩解老年患者疼痛,保持血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定等方面具有積極意義。