右美托咪定復(fù)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究

武利琳

（曹縣人民醫(yī)院麻醉科，山東 濟(jì)南 274400）

髖關(guān)節(jié)是人體下肢最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，因其結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，近年來髖關(guān)節(jié)患病率居高不下，患病嚴(yán)重者通常需要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來改善髖關(guān)節(jié)功能及解除關(guān)節(jié)疼痛[1-2]。但由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種侵入性操作，手術(shù)創(chuàng)傷較大，且患者多為老年人，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。目前國(guó)內(nèi)外臨床針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的方式，在麻醉實(shí)施過程中需要注射阿片類藥物或酰胺類藥物來增強(qiáng)麻醉和鎮(zhèn)靜效果。有研究顯示[3]，全身麻醉聯(lián)合羅哌卡因容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，為進(jìn)一步明確不同麻醉方式在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，本研究共納入105例患者，圍繞右美托咪定復(fù)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉效果進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年3月至2022年3月在曹縣人民醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的105例老年患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=52）和對(duì)照組（n=53）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1，具有可比性。本研究經(jīng)曹縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及其家屬均知曉研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②意識(shí)清楚，病情及相關(guān)生命體征穩(wěn)定，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明顯的精神障礙和認(rèn)知障礙者；②視覺和聽覺嚴(yán)重受損者；③患有嚴(yán)重心臟系統(tǒng)疾病者；④有椎管內(nèi)麻醉禁忌證或其他手術(shù)禁忌證者。

表1 一般資料（±s)）/[例(%)]

表1 一般資料（±s)）/[例(%)]

BMI：身體質(zhì)量指數(shù)。

組別例數(shù)性別（男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2）Garden分型男性女性Ⅱ型Ⅲ型研究組5225（48.08）27（51.92）67.42±8.5823.42±3.5830（57.69）22（42.31）對(duì)照組5325（47.17）28（52.83）68.53±8.4723.37±3.6129（54.72）24（45.28）χ2/t值0.0090.6670.0710.094 P值0.9260.5060.9430.759

1.2 治療方法入院后搜集所有患者一般資料，包括年齡、體重、Garden分型、有無基礎(chǔ)疾病和髖關(guān)節(jié)功能等，并通過常用心電圖排除麻醉禁忌。術(shù)前針對(duì)所有患者病肢按常規(guī)作皮牽引，綜合評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)局部情況及全身狀況，術(shù)前30 min靜脈輸入2.0 g頭孢替安(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113452，規(guī)格：0.5 g）以預(yù)防感染。所有患者均實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，提前測(cè)量患者各項(xiàng)身體指標(biāo)，包括血壓、血脂、心率、體溫等。對(duì)照組手術(shù)前由護(hù)理人員協(xié)助患者保持側(cè)臥位，患側(cè)向上，髖部伸直內(nèi)旋，由專業(yè)醫(yī)師在其L2～L3椎間隙實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔穿刺及硬膜外穿刺。穿刺成功后，使用12 mg（75%濃度）羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）30 min內(nèi)于蛛網(wǎng)膜下腔注射完成。研究組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛，蛛網(wǎng)下腔給予75%羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）12 mg并靜脈注射負(fù)荷劑量0.2 μg/kg，維持劑量0.5 μg/（kg·h)的右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL∶200 μg）至手術(shù)結(jié)束。注射完畢后退出穿刺針，進(jìn)一步完善常規(guī)鎮(zhèn)靜與皮膚消毒，密切關(guān)注患者血壓和心率變化情況，若血壓或心率過低，及時(shí)靜脈注射麻黃堿。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組患者圍術(shù)期情況比較：圍術(shù)期常見情況包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等。②兩組患者麻醉質(zhì)量比較：觀察并記錄患者術(shù)后麻藥起效時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、自制麻醉阻滯效果評(píng)分等，其中麻醉阻滯效果分?jǐn)?shù)越低麻醉阻滯效果越好。③兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平變化對(duì)比：分別于手術(shù)前后使用血流動(dòng)力學(xué)分析儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：HM92-01）測(cè)定并記錄患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SpO2）等水平變化。④兩組患者疼痛評(píng)分比較：于術(shù)后6 h和48 h采用簡(jiǎn)版McGill疼痛問卷（SF-MPQ）[4]分別評(píng)價(jià)兩組患者疼痛感，總量表得分范圍0～60分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，使用（±s)）表示計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)；使用[例(%)]表示計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況比較研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較（±s)）

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較（±s)）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min )術(shù)中出血量（mL）術(shù)后蘇醒時(shí)間（min )術(shù)后住院時(shí)間（d )研究組5258.64±5.13422.49±10.3621.47±0.4113.16±1.28對(duì)照組5362.26±5.21437.26±10.6721.62±0.3214.34±1.42 t值3.5877.1952.0924.470 P值0.001＜0.0010.039＜0.001

2.2 兩組患者麻醉質(zhì)量比較與對(duì)照組相比，研究組患者麻醉起效時(shí)間更短，麻醉鎮(zhèn)痛維持時(shí)間更長(zhǎng)，麻醉阻滯效果評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉質(zhì)量比較（±s)）

表3 兩組患者麻醉質(zhì)量比較（±s)）

組別例數(shù)麻醉起效時(shí)間（min )麻醉維持時(shí)間（h)麻醉阻滯效果評(píng)分（分 )研究組529.13±0.215.12±0.361.34±0.07對(duì)照組5311.64±0.474.87±0.532.16±0.43 t值35.2142.82213.575 P值＜0.0010.006＜0.001

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平變化情況比較術(shù)后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)狀況均有所改善，研究組患者DBP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者SBP、MAP均低于對(duì)照組，SpO2高于對(duì)照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平變化情況比較（±s)）

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平變化情況比較（±s)）

注：與治療前比較，*P＜0.05。DBP：舒張壓；SBP：收縮壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)DBP（mmHg）SBP（mmHg）MAP（mmHg）SpO2（%）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后研究組5274.53±7.3280.24±7.36*136.42±10.73117.32±10.34*101.15±10.3392.81±7.25*95.26±9.9698.68±9.31*對(duì)照組5375.77±7.5474.73±7.12*137.37±10.61120.13±10.31*100.59±10.1294.31±7.53*95.24±9.3596.47±9.64*t值0.8553.8990.4561.3940.2811.0390.0111.195 P值0.395＜0.0010.6490.1660.7800.3010.9920.235

2.4 兩組患者術(shù)后SF-MPQ評(píng)分比較研究組患者術(shù)后6 h和48 h的SF-MPQ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后SF-MPQ評(píng)分比較（分，±s)）

表5 兩組患者術(shù)后SF-MPQ評(píng)分比較（分，±s)）

SF-MPQ：簡(jiǎn)版McGill疼痛問卷。

組別例數(shù)6 h48 h研究組5215.52±1.2317.45±1.34對(duì)照組5317.26±1.6518.35±1.36 t值6.1173.415 P值＜0.0010.001

3 討論

髖關(guān)節(jié)是由髖臼和股骨頭組合而成的骨性結(jié)構(gòu)，位于整個(gè)人體的中間部位，是人體結(jié)構(gòu)最大的一個(gè)負(fù)重關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性的良好程度直接影響到身體和下肢的活動(dòng)功能，一旦受損將對(duì)患者的正常生活造成較大影響，需要盡快治療來保障患者的生活質(zhì)量[5-6]。近年來隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量逐年上升，雖然手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成熟，但作為一種侵入性操作，手術(shù)過程中極易出現(xiàn)切口疼痛、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、髖部肌肉及軟組織受傷等情況，再加上老年患者耐受能力相對(duì)較差，圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，因此為行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者選擇合適的麻醉方式和鎮(zhèn)痛藥劑至關(guān)重要[7-8]。

羅哌卡因作為一種左旋酰胺類藥物，可以通過阻斷神經(jīng)纖維信號(hào)傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn)麻醉，鎮(zhèn)痛的雙重作用，被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。右美托咪定屬于新型α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，也是臨床手術(shù)中使用率較高的麻醉藥物之一[9]。喬遷等[10]學(xué)者在研究中指出，針對(duì)臨床上實(shí)施胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)治療患者，在手術(shù)過程中使用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯，可以有效改善患者血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性，縮短麻醉起效時(shí)間，同時(shí)提升麻醉效果、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間。汪樹東等[11]學(xué)者也在研究中發(fā)現(xiàn)，在腰椎手術(shù)中對(duì)患者給予右美托咪定和羅哌卡因進(jìn)行麻醉，能夠有效改善患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，保持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，減少術(shù)后呼吸抑制等不良反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。這些研究均表明將羅哌卡因及右美托咪定引入臨床外科手術(shù)治療中具有良好的效用，為進(jìn)一步驗(yàn)證右美托咪定復(fù)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，本文納入105例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，研究組患者麻醉質(zhì)量高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后蘇醒時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組；與對(duì)照組相比，研究組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平與術(shù)后各時(shí)間段疼痛評(píng)分更優(yōu)。分析可知，全身麻醉是臨床常用麻醉方式之一，是指直接使用麻醉藥物抑制人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者喪失全身知覺，以使得手術(shù)順利進(jìn)行。全身麻醉雖然可以做到較廣范圍的麻醉，但同時(shí)存在藥物劑量使用過度的情況，再加上老年患者機(jī)體功能衰退，麻醉藥物無法快速代謝排出，術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中進(jìn)行全身麻醉效果并不理想，在手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行切皮操作時(shí)，患者生命體征仍會(huì)出現(xiàn)較大幅度的波動(dòng)，心率、血壓等指標(biāo)均升高，對(duì)手術(shù)造成影響[12]。再加上髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種侵入性操作，患者在手術(shù)過程中也容易出現(xiàn)心率加快或者血壓升高等情況，且中樞神經(jīng)在傷害性刺激下刺激機(jī)體也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響血流動(dòng)力學(xué)。因此，考慮到麻醉有效和安全性，局部麻醉更適合應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科大型的創(chuàng)傷手術(shù)，手術(shù)前實(shí)施右美托咪定復(fù)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉，可以針對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行有效阻滯，減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛，從而保證患者在圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。此外，右美托咪定作為外科手術(shù)中使用率較高的麻醉藥物之一，屬于新型α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要通過激動(dòng)脊髓α2受體抑制腎上腺素，從而穩(wěn)定患者心臟功能，減少應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)靜效果顯著且不良反應(yīng)少。在本研究中，右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合使用有利于在顯著提高神經(jīng)阻滯效果的同時(shí)，最大程度避免藥物針對(duì)神經(jīng)的傷害及減少手術(shù)血管損傷，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量[13]。譚衛(wèi)衛(wèi)等[14]學(xué)者也曾在研究中指出，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定的方案更有利于患者術(shù)后休息，減少疼痛感，具有較高的麻醉質(zhì)量，和本次研究一致，證實(shí)羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定在外科手術(shù)治療中應(yīng)用效果良好。

綜上所述，在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉能獲得理想麻醉和鎮(zhèn)痛效果，在縮短藥物起效時(shí)間，緩解老年患者疼痛，保持血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定等方面具有積極意義。