甲狀腺乳頭狀癌中央淋巴結轉移的影響因素分析

付瑞敏，梁 躍

（貴州航天醫(yī)院普外科，貴州 遵義 563000）

目前，分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）是最常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）。中央淋巴結轉移（central lymph node metastasis，CLNM）是甲狀腺癌進展和復發(fā)的重要危險因素，早期發(fā)現淋巴結轉移對于制訂PTC治療策略具有重要作用。準確評估PTC患者預后情況有助于臨床制訂更加個體化的治療措施[1]，其中生物分子標志物已被證實對于評估PTC患者治療效果和預后方面具有重要作用[2]。BRAFV600E基因突變（簡稱BRAFV600E突變）是PTC中最常見的風險因素，其參與PTC發(fā)病機制的全過程[3]。已有研究報道發(fā)現BRAFV600E突變是PTC診斷的最重要的候選生物標志物，具有較高的診斷特異性[4-5]。從臨床角度看，BRAFV600E突變對PTC患者預后的影響仍然存在爭議，尤其是與PTC的特定臨床病理學特征之間的關系仍需要更多臨床證據進行證實[6]。鑒于此，區(qū)分與PTC患者BRAFV600E突變和CLNM相關的病理特征對于指導臨床治療非常重要。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2020年10月至2022年1月在貴州航天醫(yī)院接受甲狀腺全切術或甲狀腺次全切除術的PTC患者92例進行回顧性分析，其中發(fā)生CLNM的患者有30例，未發(fā)生CLNM的患者有62例。本研究經貴州航天醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①術前未接受放射性碘131或內分泌治療；②符合美國癌癥聯合委員會TNM分期標準[7]；③經病理檢查診斷為甲狀腺乳頭狀癌；④病歷資料完整。排除標準：①合并內分泌系統(tǒng)疾?。虎诤喜⑵渌麗盒阅[瘤疾?。虎酆喜乐馗?、腎功能障礙。

1.2 研究方法收集患者基線資料，包括年齡、性別、結節(jié)部位、結節(jié)直徑、手術類型、TI-RADS分級、TNM分期BRAFV600E突變、和淋巴結轉移情況。①使用Philips彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦，型號：IU-22）診斷甲狀腺結節(jié)TI-RADS分級[8]，設置探頭頻率為7～10 MHz，檢查方法：患者取仰臥位，頭部上抬，放松頸部，采用縱切面和橫切面檢測患者頸部淋巴結和甲狀腺，對疑似淋巴結轉移和可疑病灶行彩色多普勒掃查，觀察病灶數量、大小、邊緣、血流、鈣化、內部回聲等指標。②病理檢查：從PTC患者石蠟包埋的組織中分離基因組DNA，取腫瘤組織石蠟包埋的組織塊切片，進行蘇木精-伊紅染色鑒別病理診斷。③BRAFV600E突變檢測：在光學顯微鏡下將腫瘤成分大于或等于80.0%的區(qū)域標記為腫瘤組織。根據組織大小切割3～4塊5 μm厚的切片，并收集到1.5 mL EP管中提取DNA。根據制造商的說明，使用Puregene Tissue試劑盒（Qiagen，Valencia）進行基因組DNA分離。使用分光光度計測量DNA樣品吸光度并計算A260/A280值。提取的DNA儲存在-80 °C以供下一步操作。使用AmoyDxBRAFV600E突變檢測試劑盒通過qRT-PCR檢查每個樣品的BRAFV600E突變，當循環(huán)閾值（Ct）≤28時，樣本被定義為突變陽性；當Ct＞28時，樣本被被定義為陰性。平均隨訪時間為術后11個月（6～15個月）。

1.3 統(tǒng)計學分析所有數據分析均使用SPSS 21.0進行。計量資料以[例(%)]表示，并使用χ2檢驗檢驗進行比較。計數資料以（±s)）表示，對正態(tài)分布的變量使用獨立樣本t檢驗，對非正態(tài)分布使用Mann-Whitney檢驗。采用Logistic多變量回歸分析PTC患者發(fā)生CLNM的相關影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PTC中央區(qū)淋巴結轉移的單因素分析92例PTC患者CLNM發(fā)生30例，經單因素分析，兩組患者年齡、結節(jié)直徑和BRAFV600E突變這三方面差異者統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 PTC患者發(fā)生CLNM的多因素分析多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、結節(jié)直徑＞1 cm和BRAFV600E突變陽性是CLNM發(fā)生的危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

3 討論

PTC的發(fā)病率正在以驚人的速度增加，PTC是女性中第五大最常見的惡性腫瘤[9]。CLNM是術后PTC復發(fā)的主要原因之一[10-11]。目前，首次手術時對PTC患者中央淋巴結的處理仍然存在爭議。因此，術前準確預測PTC中央淋巴結轉移的風險因素并盡早進行干預具有重要意義。

表1 PTC中央區(qū)淋巴結轉移的單因素分析[（±s)）/例(%)]

表1 PTC中央區(qū)淋巴結轉移的單因素分析[（±s)）/例(%)]

PTC：甲狀腺乳頭狀癌；CLNM：中央淋巴結轉移；TNM：腫瘤分期。

變量發(fā)生CLNM（n=30）未發(fā)生CLNM（n=62）χ2/t值P值年齡（歲）43.6±12.247.2±9.88.1540.001性別男12200.3810.512女1842結節(jié)部位左16260.6510.343右1436結節(jié)直徑＞1 cm24265.6140.013≤1 cm636 TI-RADS分級3類10180.3940.416 4類1432 5類612 TNMⅠ期10440.6010.378Ⅱ期1218Ⅲ期80手術次全切除術4241.8710.052全切術2638 BRAFV600E突變陽性30589.1570.001陰性04

表2 PTC患者發(fā)生CLNM的多因素分析

本研究結果表明，年齡較小是PTC患者發(fā)生CLNM的危險因素。先前的一項研究結果表明[12]，兒童和年輕PTC患者（年齡≤20歲）的淋巴結轉移率為67%，這與本研究結果一致。但在AJCC/UICC TNM指南中將45歲作為腫瘤患者CLNM發(fā)生的風險年齡[13]，因此，年齡與CLNM之間的相關性需要在更大樣本量中進一步研究。當PTC＞1 cm時，CLNM發(fā)生率顯著增加，這表明腫瘤大小是CLNM的危險因素，并且較大的腫瘤促進腫瘤細胞增殖和侵襲。既往研究指出[14]，腫瘤大?。? cm是PTC的危險因素，本研究結果進一步證實該結論。最近，由于超聲技術的不斷更新，越來越多的PTMC在早期被診斷發(fā)現[10]，因此應設計大規(guī)模臨床試驗確定進展性PTC患者CLNM與腫瘤大小之間的關系。BRAFV600E突變在PTC患者中很常見，中國PTC患者的總體患病率在40%到78%不等[4]。BRAFV600E突變可能原因與PTC亞型、地理區(qū)域、種族及檢測BRAFV600E的技術差異有關。本研究數據還顯示，BRAFV600E突變陽性是CLNM發(fā)生的危險因素。這表明BRAFV600E突變可能在晚期致癌過程中起重要作用。許多研究表明[15-16]，CLNM與BRAFV600E突變有關。據報道，BRAFV600E突變通常發(fā)生在甲狀腺癌變的早期階段[17]，而衰老及慢性疾病可能會影響表觀遺傳修飾。此外，由于檢查技術的發(fā)展，越來越多的PTC在早期被檢測和治療，這可能一定程度增加了兩者之間的統(tǒng)計關聯。但隨著PTC研究的不斷進展，BRAFV600E的診療作用會更加顯著。

綜上所述，年齡、結節(jié)直徑＞1 cm和BRAFV600E突變陽性是CLNM發(fā)生的危險因素，臨床中為了實現最佳管理，應綜合評估所有病理特點，為PTC患者設計個性化的治療方案。