舒芬太尼與丙泊酚復合麻醉對腹腔鏡膽囊切除患者蘇醒期躁動的影響

李 玲

（無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 無錫 214192）

腹腔鏡膽囊切除術是一種微創(chuàng)手術，手術時間短，術后恢復快，是臨床治療膽囊疾病常用手術。臨床行腹腔鏡膽囊切除，術中維持理想麻醉效果是手術成功的關鍵；同時，患者術后蘇醒期容易發(fā)生躁動，會導致多種并發(fā)癥或造成意外傷害，術后疼痛也會激活患者交感神經系統(tǒng)，增加心腦血管疾病發(fā)生風險[1]。因此選擇適宜麻醉方案，加強術后早期麻醉管理，幫助患者順利度過麻醉蘇醒期十分重要。傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除手術采用瑞芬太尼復合丙泊酚的麻醉方案，術中可控性好，鎮(zhèn)痛效能強，但術后蘇醒迅速，術畢拔除氣管導管期間容易出現躁動不安及強烈的心血管反應。舒芬太尼為阿片類強效鎮(zhèn)痛藥，藥物經肝臟代謝，消除半衰期長于瑞芬太尼，因此停藥后維持鎮(zhèn)痛的時間相對要長，以此復合丙泊酚麻醉，停止給藥后早期仍能持續(xù)發(fā)揮作用，可以幫助患者平穩(wěn)度過術后蘇醒期。本研究旨在探討舒芬太尼、丙泊酚復合麻醉對腹腔鏡膽囊切除患者蘇醒期躁動的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年2月至2022年7月無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的行腹腔鏡膽囊切除手術患者100例，以隨機數字表法分為對照組與試驗組，各50例。對照組患者中男性26例，女性24例；年齡22～82歲，平均年齡（54.86±9.04）歲；BMI 18.3～27.6 kg/m2，平均BMI（23.28±1.45）kg/m2；手術時間35～60 min，平均手術時間（43.91±6.40）min。試驗組患者中男性27例，女性23例；年齡21～82歲，平均年齡（55.17±9.23）歲；BMI 18.6～27.1kg/m2，平均BMI（23.31±1.40）kg/m2；手術時間35～60 min，平均手術時間（44.22±6.73）min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲無錫市錫山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬已簽署知情同意書。納入標準：①符合腹腔鏡膽囊切除手術指征；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[2]麻醉分級I級；③術前檢查主要臟器功能正常，各項血液生化指標及電解質檢測結果正常；④手術時間≤60 min，無中轉開腹及術中嚴重并發(fā)癥。排除標準：①化膿性或壞疽性膽囊炎；②麻醉及治療方法不耐受；③近期有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物治療史；④本次研究用藥禁忌證；⑤合并認知障礙、精神疾病等無法配合研究者；⑥急性膽囊炎或結石性慢性膽囊炎等嚴重合并癥者。

1.2 麻醉方法兩組患者麻醉前常規(guī)心電監(jiān)護，麻醉誘導采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）25～40 μg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2.0 mg/kg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）0.04 mg/kg、阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20061298，規(guī)格：25 mg）0.8 mg/kg，氣管插管機械通氣。給予對照組瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）0.2～0.3 mg/h、舒芬太尼0.4～0.5 μg/mL、丙泊酚2～3 μg/mL維持麻醉。試驗組微量泵持續(xù)泵注舒芬太尼0.065～0.075 μg/（kg·min）、丙泊酚70～90 μg/（kg·min）維持麻醉。術中根據手術刺激強度與患者反應調節(jié)泵速，維持理想麻醉效果，術畢前5 min停止給藥，不予催醒及鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標①麻醉起效情況。以開始麻醉為起始，記錄兩組睫毛反射消失與疼痛反射消失所用時間。②麻醉效果。參照文獻標準評價兩組麻醉效果[3]。Ⅰ級：麻醉誘導平穩(wěn)無躁動，血流動力學變化在基礎值±20%范圍內，插管順利無損傷，術中麻醉深淺維持適度，肌松理想，無明顯應激反應與呼吸循環(huán)抑制，術程順利。Ⅱ級：麻醉誘導稍有嗆咳，血流動力學改變在基礎值的絕對值20%～30%范圍內，術中麻醉深度維持欠熟練，肌松一般，血流動力學與應激反應明顯但可控，無需輔助用藥。Ⅲ級：麻醉誘導時插管出現嗆咳、躁動，血流動力學變化超過基礎值±30%，應激反應強烈，術中麻醉深淺維持不佳，肌松不良，呼吸與循環(huán)出現不穩(wěn)，需輔助用藥完成手術。優(yōu)良率=Ⅰ級率+Ⅱ級率。③圍術期生命體征。以麻醉誘導前（T0）為基礎值，比較觀察兩組患者氣管插管即刻（T1）、人工氣腹建立后即刻（T2）、術中20 min（T3）、術畢即刻（T4）、拔除氣管導管即刻（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）與血氧飽和度（SpO2）值。④術后蘇醒情況。以停止給藥時間為起始，記錄兩組患者術后睜眼時間、拔管時間與定向力恢復時間（患者能正確識別周圍環(huán)境與自身狀態(tài)）。拔管標準：患者意識清醒，自主呼吸，脫氧5 min血SpO2≥90%，潮氣量正常，咽反射恢復。⑤不良反應。統(tǒng)計兩組患者麻醉相關不良反應發(fā)生率，包括蘇醒期躁動、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學分析以SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s)）表示，組內采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉起效情況比較試驗組患者睫毛反射與疼痛反射消失時間均長于對照組，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉起效情況比較（s，±s)）

表1 兩組患者麻醉起效情況比較（s，±s)）

組別例數睫毛反射消失時間疼痛反射消失時間試驗組5046.83±5.7563.31±8.26對照組5045.40±6.1261.94±8.07 t值1.2040.839 P值0.2310.404

2.2 兩組患者麻醉效果比較兩組患者麻醉優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較[例(%)]

2.3 兩組患者圍術期生命體征指標比較T0～T5時，兩組患者HR、MAP均降低再升高，SpO2均升高再降低，但試驗組數據波動值更小，各時間點的組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術期生命體征指標比較（±s)）

表3 兩組患者圍術期生命體征指標比較（±s)）

HR：心率；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度；T0：麻醉誘導前；T1：氣管插管即刻；T2：人工氣腹建立后即刻；T3：術中20 min；T4：術畢即刻；T5：拔除氣管導管即刻。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數HR（次/min）T0T1T2T3T4T5試驗組5082.16±7.5375.54±6.8271.56±7.1070.09±6.8476.14±7.2378.93±6.84對照組 5081.39±7.2275.30±6.4571.82±6.7470.22±6.5076.08±6.9578.21±7.03 t值0.5220.1810.1880.0970.0420.519 P值0.6030.8570.8510.9230.9660.605組別例數MAP（mmHg）T0T1T2T3T4T5試驗組5086.97±8.4180.54±8.3377.31±8.2475.11±7.9382.38±7.8485.20±8.03對照組5087.32±8.0679.42±8.1577.60±9.0375.26±7.8581.97±8.1684.86±7.95 t值0.2130.6800.1680.0950.2560.213 P值0.8320.4980.8670.9250.7980.832組別例數SpO2（%）T0T1T2T3T4T5試驗組5096.72±1.4698.82±1.2799.42±0.4599.37±0.4298.43±0.8697.13±0.92對照組5096.84±1.3598.60±1.3199.51±0.4399.60±0.4198.52±0.8197.22±0.94 t值0.4270.8531.0232.7710.5390.484 P值0.6710.3960.3090.0070.5910.630

2.4 兩組患者蘇醒情況比較試驗組患者睜眼時間與拔管時間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者定向力恢復時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者蘇醒情況比較（min，±s)）

表4 兩組患者蘇醒情況比較（min，±s)）

組別例數睜眼時間拔管時間定向力恢復時間試驗組5010.87±1.3114.76±2.1521.31±3.22對照組50 9.05±1.4012.33±2.0819.76±3.45 t值6.7125.7441.452 P值＜0.001＜0.0010.150

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較試驗組患者蘇醒期躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

躁動是手術麻醉蘇醒期的常見問題，屬于意識障礙的一種，以心率增快、血壓升高、過度興奮與煩躁、強烈掙扎等為主要臨床表現，可引起呼吸循環(huán)并發(fā)癥或造成軀體損傷、疼痛及出血，患者無意識地拔除管路也會給術后治療造成極大干擾，影響手術效果及術后康復[4]。因此，預防和減少躁動、幫助患者平穩(wěn)度過蘇醒期成為麻醉管理的一項重要內容。

腹腔鏡膽囊切除術后早期，由于傷口疼痛、氣道分泌物增多、導管留置不適、氣管導管拔除刺激等因素影響，容易出現血流動力學變化，引起心率、血壓異常，從而導致患者麻醉蘇醒期發(fā)生躁動，增加圍手術期風險[5-6]。丙泊酚為新型短效靜脈麻醉藥，能夠選擇性抑制神經遞質釋放，靜脈給藥后可快速分布全身，30～40 s即可產生睡眠狀態(tài)，過程迅速平穩(wěn)，具有起效快、半衰期短、蘇醒快的優(yōu)點[7]。以往，臨床常以瑞芬太尼復合丙泊酚進行腹腔鏡膽囊切除手術全身麻醉，瑞芬太尼為超短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，復合丙泊酚使用術中麻醉效果確切，但該藥物體內代謝不經肝臟途徑，可被組織及血液中的非特異性酯酶快速降解，因此半衰期短暫，無藥物積蓄作用，消除很快[8]。這也就造成術后一旦停止給藥，患者會很快蘇醒并感受到疼痛與不適，容易發(fā)生躁動。舒芬太尼為芬太尼N-4噻吩基衍生物，為中長時強效阿片受體激動劑，不但起效迅速，而且藥物經肝臟代謝，消除半衰期長于瑞芬太尼，因此鎮(zhèn)痛維持時間長，術后早期仍能持續(xù)發(fā)揮作用，可以讓患者感到更加舒適，對幫助患者平穩(wěn)度過術后蘇醒期、預防和減少躁動有利[9]。白小麗等[10]在研究中證實，以舒芬太尼復合麻醉可以更好地平穩(wěn)患者圍術期血流動力學，減少術后躁動發(fā)生率。本研究中，試驗組患者睫毛反射與疼痛反射消失時間同對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，麻醉優(yōu)良率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，術中T1～T5時HR、MAP與SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義，與文獻報道結論相符[11]，表明兩組所采取的麻醉方案麻醉效果均理想，麻醉起效迅速，術中可維持良好肌松及患者生命體征平穩(wěn)。試驗組患者術后睜眼時間與拔管時間晚于對照組，蘇醒期躁動發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，與文獻報道結論相符[12]，表明舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用效果較瑞芬太尼持久，在預防蘇醒期躁動及相關危害方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除手術采用舒芬太尼復合丙泊酚麻醉術中效果滿意，術后短期舒芬太尼仍能持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，利于患者平穩(wěn)度過蘇醒期，減少躁動，可在手術時優(yōu)先考慮使用。