不同液體選擇在急性胰腺炎患者早期液體復(fù)蘇中的療效探究

趙 濤

（棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院急診內(nèi)科，山東 棗莊 277000）

急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬于臨床中常見(jiàn)的一類(lèi)急腹癥，可伴隨組織壞死、胰腺出血、膿腫、肝損傷等多種并發(fā)癥，在臨床中具有較高的死亡率，且治療過(guò)程復(fù)雜[1]。SAP的發(fā)生多由酗酒、膽道疾病、暴飲暴食等多種因素所導(dǎo)致，與炎癥因子過(guò)度釋放、器官功能衰竭及膽結(jié)石緊密相關(guān)[2]。由于SAP病情發(fā)展迅速，在發(fā)病后將對(duì)器官功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，若未對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，隨著疾病的進(jìn)展將會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響甚至對(duì)患者生命造成威脅[3]。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，SAP患者的死亡率呈下降趨勢(shì)，而早期液體復(fù)蘇是預(yù)防SAP患者出現(xiàn)低血容量休克、降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者預(yù)后的重要手段[4]。但目前臨床針對(duì)輸注液體種類(lèi)的選擇及比例尚未形成統(tǒng)一的干預(yù)方案，以0.9%氯化鈉溶液及60%羥乙基淀粉溶液應(yīng)用最為廣泛。0.9%氯化鈉溶液能夠維持患者機(jī)體內(nèi)酸堿平衡；60%羥乙基淀粉溶液屬于人工膠體液，能夠有效降低液體潴留發(fā)生率及組織發(fā)生水腫的風(fēng)險(xiǎn)。兩者的實(shí)際應(yīng)用效果存在一定的差異。本研究旨在探究不同液體選擇在SAP患者早期液體復(fù)蘇中的療效，特選取棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院2019年8月至2021年8月收治的80例SAP患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行對(duì)照分組并比較組間療效差異，以期為SAP患者的液體選擇提供一定的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院2019年8月至2021年8月收治的80例SAP患者作為研究對(duì)象，將患者分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者中男、女分別為26、14例；年齡54～69歲，平均年齡（64.56±4.23）歲；SAP誘發(fā)因素：高脂血癥16例，膽源性12例，高膽固醇血癥12例。觀察組患者中男、女分別為28、12例；年齡53～68歲，平均年齡（63.89±3.62）歲；SAP誘發(fā)因素：高脂血癥14例，膽源性13例，高膽固醇血癥13例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本次納入患者均已簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》[5]中關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查確診為SAP；②輕、中度胰腺炎患者；③在治療過(guò)程中無(wú)器官功能衰竭，無(wú)全身或局部并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整者；②合并慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病等）控制不穩(wěn)定患者。

1.2 治療方法兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，所有患者入院后均禁食，進(jìn)行胃腸降壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，同時(shí)所有患者均進(jìn)行早期液體復(fù)蘇。

對(duì)照組實(shí)施0.9%氯化鈉溶液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083400，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）以5～10 mL/（kg·h）速率進(jìn)行靜脈滴注，直至患者蘇醒。以早期目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)橹委熢瓌t，即患者心率達(dá)到80～110次/分，平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），紅細(xì)胞比容≥30.0%，中心靜脈壓為8～12 mmHg，中心靜脈血氧飽和度≥70.0%。

觀察組實(shí)施0.9%氯化鈉溶液與60%羥乙基淀粉溶液（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043020，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）對(duì)SAP患者進(jìn)行干預(yù)。0.9%氯化鈉溶液干預(yù)方法為每小時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行密切觀察，根據(jù)患者的具體結(jié)果為患者調(diào)節(jié)0.9%氯化鈉溶液的復(fù)蘇量及復(fù)蘇速度。60%羥乙基淀粉溶液以10～15 mL（kg·h）速率靜脈滴注，不宜過(guò)快或過(guò)慢，且連續(xù)使用時(shí)間應(yīng)＜3 d，避免患者在靜脈滴注過(guò)程中出現(xiàn)腎臟負(fù)荷過(guò)重，并對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響。

1.3 觀察指標(biāo)①液體總量：由專(zhuān)人統(tǒng)計(jì)兩組患者在復(fù)蘇6 h與復(fù)蘇后48 h使用的液體總量。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用彩色多普勒超聲顯像儀（美國(guó)ATL公司，型號(hào)：HDI300）對(duì)兩組患者治療前后肺血管通透性指數(shù)（PVPI）、全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，將高頻探頭頻率設(shè)置為12 MHz，在檢查前囑患者休息5～10 min，取平臥位，頭偏向檢查對(duì)側(cè)，充分暴露頸部，沿胸鎖乳頭肌外緣縱切檢查，所有指標(biāo)均重復(fù)測(cè)量3次，取均值。③生化指標(biāo)：抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，在常溫下放置15 min，隨后在2 800 r/min離心10 min，分離血清，將其放置與-80 ℃冰箱保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者血清白細(xì)胞介素-10（IL-10）、脂肪酶（LPS）進(jìn)行檢測(cè)；采用比色法對(duì)患者血清淀粉酶（AMS）進(jìn)行檢測(cè)；利用血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)法對(duì)血液中的白細(xì)胞（WBC）進(jìn)行定量分析，試劑盒均由上?？迫A生物工程股份公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s)）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者液體總量比較復(fù)蘇6 h時(shí)，兩組患者液體總量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)蘇48 h時(shí)，觀察組患者液體總量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者液體總量比較（±s)）

表1 兩組患者液體總量比較（±s)）

注：與復(fù)蘇后6 h比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)復(fù)蘇后6 h復(fù)蘇后48 h觀察組404 228.64±651.247 589.12±852.63*對(duì)照組404 226.85±642.588 133.25±825.12*t值0.0122.900 P值0.9900.004

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較復(fù)蘇前，兩組患者PVPI、GEDVI水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；復(fù)蘇后48 h，兩組患者PVPI、GEDVI水平均升高，但觀察均低于對(duì)照組，組間比較，僅GEDVI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s)）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s)）

注：與復(fù)蘇前比較，*P＜0.05。PVPI：肺血管通透性指數(shù)；GEDVI：全心舒張末期容積指數(shù)。

組別例數(shù)PVPIGEDVI（mL/m2）復(fù)蘇前復(fù)蘇后48 h復(fù)蘇前復(fù)蘇后48 h觀察組401.97±0.542.10±0.41*549.25±42.16713.96±42.98*對(duì)照組401.96±0.592.36±0.94*546.21±42.61759.63±42.21*t值0.0791.6030.3204.795 P值0.9370.1120.749＜0.001

2.3 兩組患者生化指標(biāo)比較復(fù)蘇前，兩組患者IL-10、WBC、AMS、LPS水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；復(fù)蘇后48 h，兩組患者IL-10均升高，WBC、WBC、LPS均下降，且觀察組IL-10高于對(duì)照組，AMS、WBC、LPS低于對(duì)照組，組間IL-10、WBC、AMS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生化指標(biāo)比較（±s)）

表3 兩組患者生化指標(biāo)比較（±s)）

注：與復(fù)蘇后6 h比較，*P＜0.05。IL-10：白細(xì)胞介素-10；WBC：白細(xì)胞；AMS：淀粉酶；LPS：脂肪酶。

組別例數(shù)IL-10（ng/L）WBC（×109L-1）AMS（U/L）LPS（U/L）復(fù)蘇前復(fù)蘇后48 h復(fù)蘇前復(fù)蘇后48 h復(fù)蘇前復(fù)蘇后48 h復(fù)蘇前復(fù)蘇后48 h觀察組4032.63±3.1442.24±3.36*15.69±3.52 9.12±2.04*1 099.63±65.14551.24±60.36*106.24±13.9794.21±11.05*對(duì)照組4032.34±3.2740.15±3.19*15.21±3.2112.54±2.64*1 092.34±68.27700.15±68.19*106.34±13.8596.26±11.16*t值0.4042.8530.6376.4830.48810.340.0320.825 P值0.6860.0050.525＜0.0010.626＜0.0010.9740.411

3 討論

SAP是臨床中常見(jiàn)的消化科急癥，具有病情兇險(xiǎn)[6]、死亡率高等特點(diǎn)，近年來(lái)死亡率高達(dá)5%～10%[4]。該疾病發(fā)作時(shí)多以上腹部劇痛為臨床表現(xiàn)，同時(shí)血淀粉酶水平也會(huì)隨著疼痛情況呈不斷上升趨勢(shì)[7-8]。癥狀較輕SAP的胰腺可呈輕微水腫狀態(tài)，隨著病情的逐漸發(fā)展，患者胰腺最終可出現(xiàn)壞死。SAP在發(fā)病期間將誘發(fā)多種并發(fā)癥，在治療后，胰腺雖然雖然能夠進(jìn)行自我修復(fù)，但也會(huì)出現(xiàn)胰腺炎復(fù)發(fā)、胰瘺、糖尿病等并發(fā)癥[9]。因此，及時(shí)的診斷和治療對(duì)患者的預(yù)后及康復(fù)具有重要的意義。

液體復(fù)蘇是治療SAP患者的主要手段，該治療方式能夠促進(jìn)患者血液流動(dòng)與器官功能恢復(fù)，使患者血容量處于充足狀態(tài)，并降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。然而，在SAP患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，選擇何種晶體或膠體對(duì)患者進(jìn)行體液補(bǔ)充能夠更好地恢復(fù)患者器官功能仍存在較大的爭(zhēng)議。本次研究結(jié)果顯示：復(fù)蘇48 h時(shí)，觀察組患者液體總量低于對(duì)照組，表明0.9%氯化鈉溶液與60%羥乙基淀粉溶液治療能夠減少液體使用量。分析其原因在于：相較于晶體，膠體具備更好的擴(kuò)容效果，因此用量更少。而Lara等[11]學(xué)者提出，在對(duì)患者進(jìn)行早期液體復(fù)蘇時(shí)需要晶體液的總量也相對(duì)更多，該研究與本研究結(jié)果相似，表明6%羥乙基淀粉溶液的擴(kuò)容效果更佳。

PVPI水平能夠?qū)Ψ蚊?xì)血管通透性進(jìn)行判斷，若患者血容量不足時(shí)，PVPI水平也將會(huì)隨之升高[12]。本次研究結(jié)果顯示：復(fù)蘇后48 h，兩組患者PVPI、GEDVI水平均有所提高，但觀察組PVPI、GEDVI提高水平低于對(duì)照組，提示0.9%氯化鈉溶液與60%羥乙基淀粉溶液可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)和肺毛細(xì)血管通透性。其原因在于，0.9%氯化鈉溶液與60%羥乙基淀粉溶液聯(lián)合應(yīng)用以膠體液為主、晶體液為輔的原則，使第三間隙的體液能夠得以快速排出，改善患者胰腺微循環(huán)并提高血管膠體滲透壓，促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)得以快速恢復(fù)。

有研究提出，針對(duì)SAP患者液體復(fù)蘇首選的液體為0.9%氯化鈉溶液，同時(shí)配合其他膠體液能夠有效規(guī)避第三間隙液體出現(xiàn)滯留，從而降低水腫發(fā)生率[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)：復(fù)蘇后48 h，觀察組患者IL-10高于對(duì)照組，AMS、WBC、LPS低于對(duì)照組，提示0.9%氯化鈉溶液與60%羥乙基淀粉溶液能夠減輕炎癥反應(yīng)，降低胰腺炎相關(guān)指標(biāo)。其原因在于：當(dāng)胰腺受到一定的損傷，毛細(xì)血管通透性將會(huì)出現(xiàn)大幅度的提升，導(dǎo)致血管活性充分釋放并與炎性介質(zhì)一起混入血液中。

液體復(fù)蘇能夠阻斷病理反應(yīng)，并對(duì)患者機(jī)體內(nèi)部血流灌注水平進(jìn)行改善，對(duì)炎癥機(jī)制進(jìn)行有效的抑制，使血管滲透壓處于穩(wěn)定狀態(tài)。0.9%氯化鈉溶液與人體電解質(zhì)濃度相似，可對(duì)機(jī)體pH值進(jìn)行維持，防止血容量出現(xiàn)擴(kuò)散或丟失。60%羥乙基淀粉溶液為血管間隙擴(kuò)容劑，是臨床中應(yīng)用廣泛的人工合成膠體，能夠使膠體滲透壓維持在平衡狀態(tài)，使患者得以快速恢復(fù)，因此在SAP患者液體復(fù)蘇時(shí)，晶膠聯(lián)合應(yīng)用，能夠更好地促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，在SAP患者早期液體復(fù)蘇中選擇0.9%氯化鈉溶液與60%羥乙基淀粉溶液治療能夠取得更好的臨床效果，可促進(jìn)SAP患者復(fù)蘇，維持血漿膠體滲透壓及酸堿平衡，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)并降低腹內(nèi)壓和腸道功能障礙，可用于臨床。