64層螺旋CT低劑量頭頸部CTA聯(lián)合顱腦CTP對(duì)診斷急性缺血性腦血管病的臨床應(yīng)用

李亞寶，杜海軍（通信作者）

（靖邊縣人民醫(yī)院影像中心 陜西 榆林 718500）

急性缺血性腦血管病（acute ischemic cerebrovascular disease，AICVD）在臨床中比較常見，該病有起病急、前期難診斷及致死率高等特點(diǎn)，發(fā)病時(shí)患者有頭暈、肢體麻木及肌力下降等表現(xiàn)，分析病因尚未完全明確，可能與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等因素有關(guān)，若疾病持續(xù)進(jìn)展，則引起類似問題出現(xiàn)，影響日常生活，病情加重甚至危及生命，故早期提供診治措施是關(guān)鍵[1-2]。急性缺血性腦血管按照其發(fā)病原因可分為血栓性、栓塞性，其中局部腦缺血癥狀在24 h以內(nèi)完全緩解稱為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIAs）、癥狀持續(xù)24 h以上且經(jīng)過一定時(shí)間消失者稱為可逆性缺血性腦損害（reversible ischemic neurologic deficit，RIND）[3]，為避免病情持續(xù)加重危及患者生命需及早進(jìn)行診斷、治療，旨在改善其預(yù)后。在醫(yī)療影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展下，腦CT灌注成像在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，在缺血性腦血管發(fā)病的超早期，也就是發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)，該技術(shù)可對(duì)病變的部位和范圍等進(jìn)行顯示，同時(shí)對(duì)腦組織血流灌注的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并從影像學(xué)方面對(duì)半暗帶進(jìn)行評(píng)估，且其與CTA進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，能夠使腦供血?jiǎng)用}狀態(tài)直接顯示，為患者最佳治療方案的選擇提供一定的影像學(xué)基礎(chǔ)。張銘等[4]證實(shí)，傳統(tǒng)診斷方式以CT平掃為主，雖有快捷、方便等優(yōu)勢(shì)，但在發(fā)病初期的診斷敏感性不高、易將患者病情延誤，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，鑒于此，本文選擇本院2018年1月—2020年10月收治的40例AICVD患者為研究對(duì)象，分析頭頸部CTA檢查+顱腦CTP檢查用于AICVD患者中的價(jià)值，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將靖邊縣人民醫(yī)院2018年1月—2020年10月收治的40例AICVD患者納入研究，男女比例23:17，年齡45～71 歲，均值（55.62±7.93）歲；發(fā)病至CT檢查時(shí)間0.5 ～5.0 h，均值（2.54±0.52）h；BMI值19～26 kg/m2，均值（23.54±2.72）kg/m2；合并癥：高血壓16例，糖尿病14例，高血脂6例，其他4例；患者對(duì)研究知情并自愿加入。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CTA檢查確診；②入院后表現(xiàn)為頭暈、飲水嗆咳、偏盲及肢體無力等臨床癥狀；③ 年齡范圍45～75歲、發(fā)病至檢查時(shí)間在5 h以內(nèi)；④生命體征穩(wěn)定；⑤有完整的臨床病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心肝腎功能異常；②嚴(yán)重高血壓、糖尿??；③伴惡性腫瘤、傳染性疾病；④檢查禁忌證；⑤患有精神疾病或意識(shí)障礙性疾病，無法有效溝通。

1.2 方法

（1）患者接受檢查時(shí)要求空腹4 h，去除頭頸部的飾品（義齒、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等）及掃描范圍內(nèi)穿戴的有金屬的衣物。簽署增強(qiáng)掃描同意書，將檢查的過程向患者詳細(xì)交代，使患者有較高的配合度。協(xié)助患者在檢查過程中采取仰臥位，雙臂自然下垂，頭先進(jìn)，用壓束帶同定好頭部，囑咐患者保持平靜呼吸，在進(jìn)行掃描過程中，不可進(jìn)行眨眼、吞咽等動(dòng)作，以免影響掃描效果。CTA及CTP檢查過程中采用的造影劑為碘海醇注射液，其屬于非離子型造影劑，一般情況下不需要進(jìn)行碘過敏實(shí)驗(yàn)。給予所有對(duì)象CT平掃，先將顱內(nèi)出血、占位等排除，利用64 層螺旋CT完成掃描，CT平掃的起始層面為聽眥線，將層厚設(shè)定為5 mm、掃描視野為25 cm×25 cm，管電流是250 mA，管電壓為120 kV，給予頭顱CT平掃、全腦覆蓋。

（2）CTP檢查：利用GE128層螺旋CT完成掃描，以平掃結(jié)果為基點(diǎn)，明確CTP掃描的感興趣層面，借助雙筒高壓注射器，經(jīng)右側(cè)肘正中靜脈留置針、按照5 mL/ s速率團(tuán)注40 mL非離子型對(duì)比劑，注射對(duì)比劑的同時(shí)，同步CT橫軸位掃描感興趣層面，合理設(shè)定掃描參數(shù)：管電流是80 mA，管電壓為110 kV，掃描速度0.5 s/ 圈，循環(huán)次數(shù)為25，間隔時(shí)間為1.0 s，獲得感興趣層面圖像為8×25=200幅，完成后上傳CTP原始數(shù)據(jù)至ADW4.6工作站，灌注軟件包完成圖像后處理；

CTP圖像的分析和評(píng)價(jià)：先將CTP原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW4.6工作站，灌注軟件包處理圖像，輸入動(dòng)脈和輸出動(dòng)脈選擇的是頸內(nèi)動(dòng)脈、上矢狀竇，軟件據(jù)此直接生成時(shí)間-密度曲線，并由軟件自動(dòng)生成腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時(shí)間（MTT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)值及相對(duì)性的偽彩圖。血流灌注豐富部分在參數(shù)圖中呈現(xiàn)出的是高密度區(qū)域，血流灌注減低區(qū)則呈現(xiàn)出的是低密度區(qū)域，正常腦組織血流灌注一般具有交界分明的腦灰白質(zhì)，且雙側(cè)對(duì)稱，具有均勻的偽彩染色。如果一側(cè)的血流灌注呈現(xiàn)出減低趨勢(shì)，彩色圖像則能夠經(jīng)顏色差異而對(duì)病變的區(qū)域進(jìn)行表現(xiàn)和定性分析。中軸線選取中線，同時(shí)將血流灌注減低區(qū)作為感興趣區(qū)（ROI），并于對(duì)側(cè)設(shè)定一鏡像ROI。

（3）頭頸部CTA檢查：結(jié)束腦CTP掃描10 min后，由軟件自動(dòng)有時(shí)間-密度曲線生成，對(duì)動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間進(jìn)行檢測(cè)，為頭頸部CTA檢查提供準(zhǔn)確的動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間，再對(duì)非離子型對(duì)比劑追加完成檢查，覆蓋范圍選擇主動(dòng)脈弓直至顱頂，掃描方式為螺旋掃描，以CT雙筒高壓注射器作為協(xié)助，從肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑40 mL，團(tuán)注速度為5 mL/s，再應(yīng)用CTP檢測(cè)靶血管中對(duì)比劑達(dá)到高峰濃度時(shí)間為延遲掃描時(shí)間，實(shí)際參數(shù)為：管電流是80 mA，管電壓為100 kV，螺距為0.984:1，層厚為0.625 mm，結(jié)束后利用薄層重建并將平掃、增強(qiáng)掃描的原始數(shù)據(jù)上傳至ADW4.6工作站，重建間隔及層厚均為0.625 mm，重建參數(shù)為Standard，增強(qiáng)掃描圖像重建后可在常規(guī)CTA的三維重建中直接進(jìn)行應(yīng)用。

待CTA圖像的分析和評(píng)價(jià)完成以后，對(duì)平掃和增強(qiáng)的原始數(shù)據(jù)實(shí)施薄層重建，并將其傳送到ADW4.6工作站，0.625 mm為重建層厚和間隔，重建參數(shù)為Standard。增強(qiáng)掃描圖像重建后可在常規(guī)CTA的三維重建中直接進(jìn)行應(yīng)用；之后應(yīng)用Add/Sub軟件，將增強(qiáng)圖像數(shù)據(jù)與空間位置相同的平掃圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行相減處理，就可得到減影CTA圖像，可進(jìn)行三維重建。三維重建的方法較多，如容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR），分別重建出頭頸部動(dòng)脈主干及各級(jí)分支圖像，具體測(cè)量方法如下：狹窄程度=（狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑-最狹窄處血管直徑）／狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑×100%。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄＜30%，中度狹窄（30%～＜70%），重度狹窄（70%～＜100%），閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選取SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，實(shí)施χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法診斷結(jié)果比較

將DSA檢查作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，聯(lián)合檢查的確診率為95.00%，高于CT平掃的65.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩種檢查方法診斷結(jié)果比較[n（%）]

2.2 CT平掃表現(xiàn)結(jié)果

在40例患者中，經(jīng)首次頭顱CT平掃就已出現(xiàn)腔隙性腦梗死病灶的共有26例，其特征為：病變區(qū)的斑點(diǎn)狀密度呈現(xiàn)減低情況，局部腦溝未呈現(xiàn)出消失情況等，而14例患者并沒有發(fā)現(xiàn)和臨床癥狀相應(yīng)的病灶。

2.3 CTP檢查表現(xiàn)

40例患者CTP均發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的腦灌注異常區(qū)，低灌注區(qū)腦灌注值高于健側(cè)區(qū)，MTT與TTP長于健側(cè)區(qū)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低灌注區(qū)CBF值低于健側(cè)區(qū)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CBV在低灌注區(qū)和健側(cè)區(qū)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 梗死區(qū)與對(duì)側(cè)健側(cè)區(qū)CTP參數(shù)結(jié)果比較（）

表2 梗死區(qū)與對(duì)側(cè)健側(cè)區(qū)CTP參數(shù)結(jié)果比較（）

區(qū)域例數(shù)腦灌注值/HUCBF/（mL·100mg-1·min-1）低灌注區(qū)4022.0±5.041.9±12.8健側(cè)區(qū)4067.0±27.058.30±16.4 t 10.3654.986 P＜0.001＜0.001

表2（續(xù)）

表2 梗死區(qū)與對(duì)側(cè)健側(cè)區(qū)CTP參數(shù)結(jié)果比較（）

區(qū)域例數(shù)CBV/（mL·100mg-1）MTT/sTTP/s低灌注區(qū)404.8±1.47.9±3.025.2±4.2健側(cè)區(qū)404.9±1.23.9±1.018.5±5.1 t 0.3438.0006.414 P 0.7340.023＜0.001

3 討論

AICVD為臨床常見病癥，在我國呈年輕化進(jìn)展，且患病率逐年增加，其發(fā)病與頸動(dòng)脈硬化、斑塊形成有直接聯(lián)系[5]，具體分析發(fā)現(xiàn)：①破裂碎片或已破裂斑塊表面粗糙，血小板及凝血因子被激活，血栓也因此形成，同時(shí)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端灌注不足，使得分水嶺區(qū)出現(xiàn)明顯的供血不足現(xiàn)象，從而形成有邊緣帶或者低灌注性梗死，并且在粥樣硬化斑塊不斷增加的情況下，直接引起血管的阻塞[6]；②血流不斷沖擊頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰的碎片或者狹窄處有血栓形成，則對(duì)遠(yuǎn)端顱內(nèi)動(dòng)脈造成影響，甚至進(jìn)入主要腦動(dòng)脈，繼而有小的顱內(nèi)動(dòng)脈短暫性、持久性閉塞情況發(fā)生，因此臨床需對(duì)頸動(dòng)脈系統(tǒng)斑塊性質(zhì)、大小、穩(wěn)定性切實(shí)觀察，利于盡早明確疾病，為后續(xù)治療提供重要的參考，達(dá)到改善預(yù)后目的[7-8]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，頭頸部CTA檢查+顱腦CTP檢查用于AICVD患者中具可靠性，分析發(fā)現(xiàn)：①前者為新型的檢查技術(shù)，具微創(chuàng)、操作便捷等優(yōu)勢(shì)，可對(duì)患者頭頸部動(dòng)脈病變情況直觀顯示，對(duì)引起腦組織血流動(dòng)力學(xué)改變的因素加以明確；②后者可實(shí)現(xiàn)對(duì)腦缺血病變部位、缺血范圍的盡早發(fā)現(xiàn)，還可對(duì)灌注異常腦組織、側(cè)支循環(huán)情況進(jìn)行定量評(píng)估，實(shí)際檢查時(shí)不僅對(duì)急性腦梗死、半暗帶進(jìn)行區(qū)分，還能為疾病診治提供參考，故聯(lián)合檢查具有較高的靈敏度、特異度，圖像與臨床診斷要求相符，減輕輻射對(duì)患者帶來的損害性，避免重復(fù)檢查，通過對(duì)腦組織損傷范圍、程度進(jìn)行定量分析，利于對(duì)供血?jiǎng)用}的狹窄程度準(zhǔn)確評(píng)估，多角度綜合分析，利于盡早明確疾病，提供針對(duì)性治療、效果較理想[9-10]。

本研究顯示DSA檢查確診率為100.00%，聯(lián)合檢查的確診率為95.00%，二者比較確診率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，此外，40例患者CTP均發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的腦灌注異常區(qū)，低灌注區(qū)腦灌注值高于健側(cè)區(qū)，MTT與TTP長于健側(cè)區(qū)（P＜0.05）；低灌注區(qū)CBF值低于健側(cè)區(qū)（P＜0.05），CBV在低灌注區(qū)和健側(cè)區(qū)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明急性缺血性腦血管病患者患側(cè)異常低灌注區(qū)的CBV變化并不明顯，本文與王文秀等[11]研究結(jié)果相符，AICVD患者行頭頸部CTA檢查+顱腦CTP檢查可起到協(xié)同輔助作用，為后續(xù)治療提供數(shù)據(jù)支持、效果顯著。

綜上所述，頭頸部CTA檢查+顱腦CTP檢查對(duì)AICVD患者的確診率較高，可減少誤診漏診，在AICVD患者鑒別診斷中應(yīng)用價(jià)值高，值得推崇。