胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤MSCT的影像學(xué)表現(xiàn)

劉洪濤，秦 娟（通信作者）

（四川天府新區(qū)人民醫(yī)院影像科 四川 成都 610213）

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs）是一種罕見的胰腺腫瘤性疾病，其發(fā)病率約為每年5～10/100萬人，占所有胰腺腫瘤的3%，該病臨床癥狀較為隱匿，發(fā)現(xiàn)時大多數(shù)已進(jìn)入晚期[1]。在對PNETs的診斷中，多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）以其掃描速度快、呼吸偽影最小化、時間分辨率高以及能減少部分容積效應(yīng)等優(yōu)勢，已經(jīng)成為臨床診斷PNETs的首選[2]。而在MSCT上，PNETs表現(xiàn)為實(shí)性、囊實(shí)性或囊性三種腫瘤形式，尤其是純囊性的PNETs被認(rèn)為是不常見的，常與其他囊性胰腺腫塊鑒別診斷困難[3]，對臨床放射診斷工作提出了挑戰(zhàn)。因此，本次研究分析MSCT對PNETs三種表現(xiàn)形式的診斷價值，以期指導(dǎo)臨床診斷，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月—2022年12月在四川天府新區(qū)人民醫(yī)院接受PNETs手術(shù)切除且術(shù)前完成MSCT檢查的26例患者CT圖像，其中男性15例，女性11例，年齡42～67歲，平均年齡（52.56±13.94）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者無CT檢查禁忌及造影劑過敏史，均符合PNETs診斷標(biāo)準(zhǔn)，未進(jìn)行抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查禁忌患者；②影像學(xué)資料不完整；③妊娠期患者；④合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

應(yīng)用飛利浦PHILIPS 64排128層螺旋CT進(jìn)行上腹部掃描，掃描范圍：膈肌至雙腎下極（約腰3椎體水平）。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mA，掃描層厚1 mm，層間距1 mm，掃描時間6 s。在禁食至少2～3 h后，每位患者在掃描開始前15～20 min內(nèi)攝入750 ～1 000 mL水，然后分別通過靜脈注射（2.3～2.5 mL/s）85～90 mL的碘海醇（Omnipaque 350，GE Healthcare）造影劑，注射后大約25～30 s和50～60 s獲得動脈和門靜脈相位圖像。

所有圖像數(shù)據(jù)均采用軟組織算法進(jìn)行重建，重建層厚3 mm，用于3D和多平面重建成像，所有圖像數(shù)據(jù)均在PACS系統(tǒng)上進(jìn)行分析。

1.3 CT圖像觀察指標(biāo)

①通過測量軸位圖像上的最大直徑來確定腫瘤大小。②腫瘤的位置記錄為頭部/鉤部、頸部、體部或尾部。根據(jù)腫塊內(nèi)囊性成分的占比，將腫瘤分類純囊性（固體成分0%）、囊實(shí)性（0%＜固體成分或＜100%）或?qū)嵭裕ü腆w成分100%）。囊性成分定義為動脈期和門靜脈期小于30 HU的低密度病變，兩期之間沒有增強(qiáng)。③通過測量三個感興趣區(qū)域，確定腫瘤內(nèi)部以及周圍的增強(qiáng)CT值，并與正常胰腺實(shí)質(zhì)做比較。CT圖像由兩名高年資放射科醫(yī)生采用雙盲法閱片，若有差異通過討論達(dá)成共識。每個腫瘤的大小、強(qiáng)化方式、增強(qiáng)CT值以及胰腺實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)CT值由一位放射科醫(yī)生根據(jù)共識結(jié)果進(jìn)行測量。

2 結(jié)果

2.1 臨床與病理相關(guān)性

在26例患者中，14例腫瘤是功能性的，包括9例胰島素瘤，2例胃泌素瘤，3例胰高血糖素瘤；12例腫瘤是非功能性的。臨床癥狀包括腹部癥狀（疼痛、痙攣、不適、灼燒感、惡心、嘔吐、腹瀉）（n=16）、可觸及的上腹部腫塊（n=3）、胰腺炎（n=4）、新發(fā)糖尿病（n=3）、胰腺腫塊引起的黃疸（n=2）和全身癥狀（體重減輕、貧血、疲勞）（n=4）。

2.2 PNETs的病灶分布及大小比較

本組PNETs病理均為單發(fā)病灶，共有26個，其中頭頸部有7個，體部6個，尾部13個。囊性病灶11例，大小約（2.13±1.01）cm；囊實(shí)性病灶9例，大小約（3.83±1.20）cm；實(shí)性病灶6例，大小約（5.25±2.60） cm。

2.3 CT表現(xiàn)

11例囊性PNETs CT平掃呈均勻低密度影，增強(qiáng)掃描在動靜脈期無或輕度新月形強(qiáng)化，其中有7例病灶周圍出現(xiàn)邊緣血管強(qiáng)化（圖1a），并高于正常胰腺組織，CT絕對強(qiáng)化值相差10～13 HU。9例囊實(shí)性PNETs CT平掃呈等或低混雜密度影，增強(qiáng)掃描動脈期呈環(huán)形、結(jié)節(jié)狀或不均勻明顯強(qiáng)化（圖1b），CT絕對強(qiáng)化值（92.46±2.12）HU，門靜脈期持續(xù)性強(qiáng)化，CT絕對強(qiáng)化值（79.67±4.02）HU，其中2例出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，1例出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大和肝臟見多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)。6例實(shí)性PNETs CT平掃多呈等密度影，部分夾雜少許低密度影，增強(qiáng)掃描動脈期呈較為均勻明顯強(qiáng)化（圖 1c），CT絕對強(qiáng)化值（100.84±5.46）HU，門靜脈期持續(xù)性強(qiáng)化，CT絕對強(qiáng)化值（88.68±3.16） HU，其中3 例出現(xiàn)腹膜后、胰腺周圍、肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大，肝臟見多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)；2例出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大。

圖1 三種PNETs的CT表現(xiàn)

2.4 病理檢測結(jié)果

病理檢測發(fā)現(xiàn)11例囊性PNETs內(nèi)含有透明或淡黃色的液體，有時偶見少許出血，腫瘤細(xì)胞沿囊壁排列，部分囊性成分內(nèi)見少許分隔。9例囊實(shí)性或6例實(shí)性PNETs腫瘤內(nèi)見壞死，腫瘤細(xì)胞致密，有較多核裂壞死性細(xì)胞，周圍存在較多淋巴間隙浸潤。同時，其內(nèi)有多種內(nèi)分泌細(xì)胞，分泌多種激素，電子顯微鏡觀察腫瘤組織CgA、NSE等呈陽性。MSCT發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)或肝臟轉(zhuǎn)移的囊實(shí)性或?qū)嵭訮NETs腫瘤在手術(shù)切除時進(jìn)行活檢呈轉(zhuǎn)移陽性。

3 討論

PNETs是一組起源于胰腺的內(nèi)分泌腫瘤，是最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，約占所有胰腺腫瘤的1%～2%[4]。PNETs分為功能性與非功能性，至少70%是非功能性的，最常見的功能性PNETs是胰島素瘤，其次是胃泌素瘤，這三種亞型加起來占PNETs的絕大多數(shù)[5]。其他腫瘤，如VlPomas、胰高血糖素瘤和生長抑素瘤的發(fā)病率尚不明確，但它們較為罕見。大多數(shù)PNETs是惡性的，超過60%的患者在診斷時已經(jīng)有轉(zhuǎn)移性疾病，不過胰島素瘤中90%的病例中是良性的[6]。此外，大多數(shù)PNETs是散發(fā)性的，但多達(dá)10%～20%的PNETs與遺傳性癌癥綜合征相關(guān)，如多發(fā)性內(nèi)分泌瘤1型、Von Hippel-Lindau綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、1型神經(jīng)纖維瘤病或胰高血糖素細(xì)胞增生和腫瘤。其中，多發(fā)性內(nèi)分泌瘤1型最常與PNETs相關(guān)[7]。而PNETs的呈現(xiàn)方式差別很大。當(dāng)出現(xiàn)非功能性腫瘤的癥狀時，通常是非特異性的，與腫瘤腫塊效應(yīng)有關(guān)，但這些腫瘤越來越多地在出現(xiàn)癥狀之前通過影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)。相反，功能性腫瘤常伴有顯著的激素綜合征，盡管表現(xiàn)有明顯差異，但功能性和非功能性腫瘤的診斷檢查和治療在很大程度上是相似的[8]。

影像學(xué)檢查在PNETs的診斷和治療中起著至關(guān)重要的作用。CT是最常用的方式，與其他研究相比，它具有幾個有利的特點(diǎn)：掃描速度快且應(yīng)用廣泛，并提供胰腺、周圍淋巴結(jié)或肝臟轉(zhuǎn)移的良好解剖情況，對病灶的位置、大小以及周邊的累及情況、血供特點(diǎn)等有著十分清晰的判斷[9]。在過去，非功能性的PNETs通常只有在它們生長到足夠大或者是轉(zhuǎn)移而引起癥狀時才會被發(fā)現(xiàn)。然而，越來越多的非功能性PNETs在它們很小的時候開始被發(fā)現(xiàn)，極大地提高了治愈率，這是由于改進(jìn)的診斷方法，包括腹部CT的廣泛使用和PNETs腫瘤切除率的提高[10]。在我們的研究中，大多數(shù)病例是臨床非功能性腫瘤，由于非特異性腹部癥狀或偶然在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，CT對PNETs的平均敏感性為82%[11]。

PNETs在影像學(xué)上多呈實(shí)體瘤，因其血管豐富，在動脈期和靜脈期上CT多表現(xiàn)為明顯的均勻或不均勻強(qiáng)化，通常比正常胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)程度更高，這與本研究結(jié)果相符，本組病例中15例實(shí)性或囊實(shí)性PNETs均出現(xiàn)明顯的增強(qiáng)，這可能與腫瘤實(shí)性成分致密的腫瘤細(xì)胞以及豐富的血管含量密切相關(guān)[7]。囊性PNETs既往被認(rèn)為是非常罕見，但近年發(fā)表的研究表明，囊性PNETs可能比以前認(rèn)為的更常見，本組病例中有11例囊性PNETs，這也與既往的相關(guān)研究相符合，在Ahrendt等[12]的研究中，38個PNETs中有4個（10.5%）為囊性；在使用內(nèi)鏡超聲的研究中，F(xiàn)igueiredo等[13]報道的86例中有8例（9.3%）PNETs為囊性；Atiq等[14]等報道的81例中有8例（9.9%）PNETs為囊性。

囊性PNETs在CT上的表現(xiàn)是非特異性的，本研究的11例（42.3%）PNETs中有4例在CT上表現(xiàn)為近乎純囊性，表現(xiàn)為單發(fā)薄壁囊性腫塊，壁薄如發(fā)絲，分布在胰頸和體尾部為主。這些近乎純囊性的PNETs在CT上無法與其他胰腺囊性腫塊區(qū)分，如支管型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤、黏液性囊性腫瘤或少囊性漿液性囊腺瘤。在本研究中，純囊性PNETs的4個腫瘤均較小，平均大小約1.2 cm，其他7例囊性PNETs均有不同程度的邊緣血管增強(qiáng)，這被認(rèn)為是最具囊性PNETs的影像學(xué)特征。Ligneau等[15]報道，在CT評估的10例囊性PNETs患者中，均觀察到囊腫周圍有明顯的血管增強(qiáng)邊緣。另在本組病例中，囊性PNETs未出現(xiàn)肝臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盡管并非所有的囊性PNETs患者都進(jìn)行了區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)，但這可能與囊性PNETs的腫瘤細(xì)胞分化更良好、有絲分裂率以及Ki-67增殖指數(shù)低有關(guān)系[16]。

綜上所述，PNETs在MSCT上表現(xiàn)為囊性、囊實(shí)性和實(shí)性三種形態(tài)，MSCT能夠準(zhǔn)確反映三種表現(xiàn)形態(tài)PNETs的影像學(xué)特征，診斷準(zhǔn)確率較高，其中囊性PNETs并不罕見，特別是當(dāng)胰腺囊性病變伴有邊緣血管增強(qiáng)時，應(yīng)警惕為囊性PNETs，值得在臨床PNETs診斷及鑒別診斷中推廣應(yīng)用。