外傷性特殊部位硬膜下血腫的CT診斷價值分析

楊衛(wèi)新

（莎車縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 新疆 喀什 844700）

硬膜下血腫是通常發(fā)生于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間的一種血腫型疾病，臨床上分為單純性血腫、復(fù)合型血腫，發(fā)病部位為顱骨內(nèi)板下顱腦凸面。硬膜下血腫一般是顱腦受到外傷所造成的，常伴有顱內(nèi)出血癥狀，主要出血源為腦皮質(zhì)小靜脈、橋靜脈；當(dāng)血液在硬膜下間隙積聚后，會逐漸形成大面積的血腫，甚至可以覆蓋于整個大腦半球表面，如果持續(xù)出血還會漫延至大腦鐮部位[1]。大腦鐮或小腦幕硬膜下血腫的位置比較特殊，患者通常表現(xiàn)為視物模糊、語言功能障礙、偏癱以及昏迷等癥狀，必須及時采取有效的診治才能改善患者預(yù)后效果[2]。大腦鐮及小腦幕是由硬腦膜折疊而成，其位置在生理解剖學(xué)中比較特殊，通常臨床檢查的首選方式為計算機斷層掃描檢查，通過CT檢查可觀察到血腫的影像學(xué)征象、形態(tài)等特征，該項檢查具有成像直觀、多方位、速度快等特點，以利于臨床進一步診斷[3]。本研究選取莎車縣人民醫(yī)院2020年2月—2023年2月收治的76例外傷性特殊部位硬膜下血腫患者進行CT檢查，進一步探析CT診斷的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取莎車縣人民醫(yī)院2020年2月—2023年2月收治的76例外傷性特殊部位硬膜下血腫患者作為研究對象，均進行CT影像檢查。76例患者中，男性41例，女性35例，患者年齡44～75歲，平均年齡（58.87±4.14） 歲；顱腦外傷原因：打擊傷者28例，墜落傷者17例，交通事故者12例，加速傷者19例；著力部位：額部者34例，枕部者42例；癥狀表現(xiàn)：錐體束征者11例，頸項強直者18例，心理煩躁或意識障礙者8例，短暫昏迷史者10例，頭暈、惡心者29例?；颊呔鶎ρ芯績?nèi)容知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料及影像學(xué)資料完整者；②未合并惡性腫瘤者；③明確有顱腦外傷，且手術(shù)證實為外傷性特殊部位的硬膜下血腫者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT影像檢查禁忌證者，如曾做過心臟搭橋手術(shù)者；②肝腎功能障礙者；③精神類疾病患者；④曾有顱腦手術(shù)史者。

1.2 方法

76例患者均進行CT影像檢查，應(yīng)用飛利浦Incisive（64排128層）螺旋CT儀器，患者檢查體位為仰臥位，檢查人員幫助患者將頭擺正，下巴部位保持稍低位置，將聽眥線作為掃描中線。顱腦掃描檢查，基線為O ML，參數(shù)設(shè)置為電流80～100 mA，電壓120～140 kV，層厚為10 mm，層間距為10 mm，層數(shù)為9～12層，矩陣為512×512。多方位重建從不同角度掃描觀察血腫的部位、形態(tài)、占位效應(yīng)等具體情況。其中，9例患者進行薄層掃描，層厚為2 mm，層間距為2 mm。

1.3 指標(biāo)觀察

①觀察血腫部位、密度、類型以及占位效應(yīng)；②分析CT檢查的診斷準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 血腫部位及類型情況

76例外傷性特殊部位硬膜下血腫患者經(jīng)CT影像檢查發(fā)現(xiàn)，單側(cè)血腫者46例，雙側(cè)血腫者30例。其中，22例患者為腦挫裂傷后引發(fā)腦內(nèi)血腫，并伴有小腦幕急性硬膜下血腫；7例患者為大腦鐮及小腦幕血腫，且合并顱腦凸面硬膜下血腫；12例患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并伴有大腦鐮及小腦幕血腫；13例為大腦鐮及小腦幕血腫；11例為單純小腦幕血腫；11例為單純大腦鐮血腫。CT影像可見有小腦幕硬膜下血腫，形狀為片狀或新月形，顯示條索狀、條帶狀高密影。見圖1～圖4。

圖1 大腦鐮旁硬膜下血腫

圖2 小腦幕血腫

圖3 大腦鐮及小腦幕血腫

圖4 腦挫裂傷腦內(nèi)血腫

2.2 血腫密度及形態(tài)情況

單側(cè)大腦鐮出血引起的急性硬膜下血腫，有少量出血時，影像顯示細條索狀中線；有大量出血時，則顯示粗細不等的條帶狀中線，部分表現(xiàn)為一側(cè)模糊，而另一側(cè)平直現(xiàn)象。雙側(cè)大腦鐮出血引起的硬膜下血腫與單側(cè)出血相比，硬膜下血腫面積較大，呈不均勻分布，部分血腫部位邊緣不清晰。單側(cè)小腦幕血腫患者CT影像檢查顯示，血腫形態(tài)為新月形或片狀，部分血腫邊緣不清晰可能存在病變。雙側(cè)小腦幕血腫患者的CT影像檢查顯示，血腫形態(tài)為哥德氏弧形、“八字形”“M”形、“V”形等多形式。單側(cè)大腦鐮及小腦幕血腫患者的影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，血腫形態(tài)呈鐮刀形，或不對稱的“Y”形，其中較寬、密度較高的一側(cè)為患側(cè)；較窄、密度較低的一側(cè)為正常側(cè)。雙側(cè)大腦鐮及小腦幕血腫患者的影像學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，血腫形態(tài)呈“Y”形，CT影像為高密度影。

2.3 占位效應(yīng)情況

單純大腦鐮、小腦幕出血引起的急性硬膜下血腫，CT影像可觀察到占位效應(yīng)不明顯。對于伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，CT影像還可觀察到較模糊、較淺的腦池、腦溝、腦裂。對于伴有顱骨內(nèi)板下顱腦凸面血腫的患者，CT影像可觀察到不同程度的占位效應(yīng)，可能是因為出血量不同所致。對于腦挫裂傷及腦內(nèi)血腫的患者，CT影像也可觀察到不同程度的占位效應(yīng)。

2.4 診斷準(zhǔn)確性

本組76例患者通過CT影像檢查確診者71例，診斷準(zhǔn)確率為93.42%。另5例患者被誤診，誤診率為6.58%。其中2例患者被誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例患者被誤診為小腦鐮鈣化病變，1例患者被誤診為大腦鐮鈣化病變。

3 討論

硬腦膜在腦部生理解剖學(xué)中屬于雙側(cè)結(jié)締組織膜，小腦幕位于小腦與大腦之間，呈帳幕狀分布在小腦背面；大腦鐮則屬于硬腦膜內(nèi)層，由頭部顱頂正中線位置向下深入大腦半球間裂內(nèi)，表現(xiàn)為鐮刀狀的褶襞[4]。小腦幕分為左、右兩側(cè)，幕前緣表現(xiàn)切跡狀，幕切跡則位于后外側(cè)緣處，依附在枕骨橫溝與顳骨巖部上緣部位。硬膜下血腫的病理因素為腦部受到直接性或間接性外傷，導(dǎo)致靜脈竇與橋靜脈相連位置出現(xiàn)撕裂而引起出血，血液流進下腔形成血腫[5]。橋靜脈生理結(jié)構(gòu)較為固定，靜脈壁薄且彈力較差，當(dāng)受到較大外力時會導(dǎo)致大腦半球出現(xiàn)移位，因為矢狀竇相對固定，很容易撕裂橋靜脈，一般受力方式為減速運動的直接作用力，也可能是加速運動的直接作用力[6]。中線部位發(fā)生旋轉(zhuǎn)時，旋轉(zhuǎn)力是影響外界力的主要因素，也是造成小腦幕、大腦鐮移位的重要內(nèi)在推力。

本組76例外傷性特殊部位硬膜下血腫患者均進行CT影像檢查診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者大腦鐮與硬腦膜層面相垂直，正中線顯示為高密度、線狀影；小腦幕的影像表現(xiàn)為高密度的哥特式弧形、“V”型、“Y”形、八字形、“M”形等性狀影，血腫邊緣光滑，且清晰可見[1]。通過CT影像平掃檢查時，并不會觀察到全部小腦幕的上述形態(tài)；需采取CT增強掃描檢查，才能清晰地觀察到。在外傷強烈作用下，很容易造成竇旁橋靜脈破裂、腦皮層灰質(zhì)挫裂傷、硬膜竇挫裂傷等損傷，局部損傷出血逐漸形成血腫[7]。通過CT影像檢查可見大腦鐮密度升高、影像增寬，出血量較少者表現(xiàn)為條索狀；出血量較多時表現(xiàn)為條帶狀。因為患者損傷部位出血量的不同，分為單側(cè)血腫、雙側(cè)血腫，運用CT掃描檢查病灶不同層面可觀察到不同形態(tài)，均呈高密度影[8]。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT影像檢查確診者71例，診斷準(zhǔn)確率為93.42%；另5例患者被誤診，誤診率為6.58%，其中2例患者被誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例患者被誤診為小腦鐮鈣化病變，1例患者被誤診為大腦鐮鈣化病變。提示為保證臨床診斷的準(zhǔn)確度，臨床在實際檢查、診斷工作中，應(yīng)重視與蛛網(wǎng)膜下腔出血、大腦鐮鈣化等疾病的鑒別，具體內(nèi)容：（1）大腦鐮鈣化與正常大腦鐮。大腦鐮及小腦幕是由于硬腦膜折疊在腦裂間隙部位形成的一道隔幕，大腦鐮的形態(tài)表現(xiàn)為鐮刀狀，下緣處于游離狀態(tài)，與下方胼胝體膝部和體部保持著不同長度的距離[9]。CT檢查可見纖細線影，呈高密度。大腦鐮會隨著年齡的不斷增長而逐漸鈣化，一般發(fā)生于年齡較高的老年人群，硬膜外側(cè)及腦實質(zhì)表面光滑，分布有局限性，CT值明顯高于大腦鐮血腫，并且在疾病復(fù)查時影像無變化[10]。（2） 小腦幕的鑒別。運用CT平掃檢查顯示，切跡側(cè)形態(tài)為“V”形，呈高密度影，分布比較規(guī)則，腦幕邊緣十分銳利。當(dāng)小腦幕出現(xiàn)血腫時，其切跡側(cè)變高，密度升高，腦幕邊緣變得模糊[11]。（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血。通過CT影像學(xué)檢查可見高密度影，顯示較模糊、較淺的腦池、腦溝、腦裂，也可能會出現(xiàn)在腳間窩；此外中線部位硬膜下血腫時，無法與胼胝體前鉗和后鉗相接觸，而蛛網(wǎng)膜下腔出血時，可與胼胝體膝部緊密接觸，可以根據(jù)這一特點進行二者之間的鑒別診斷[12]。如果患者為縱裂齒蛛網(wǎng)膜下腔出血，會增加臨床鑒別診斷的難度。因為外傷作用導(dǎo)致軟腦膜及皮層部位的血管發(fā)生破裂，腦挫裂傷產(chǎn)生的滲液及血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，從而造成蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血時，可能會順著大腦鐮分布，這與大腦縱裂硬膜下血腫的表現(xiàn)十分相似。但是，其腦側(cè)邊緣表現(xiàn)為鋸齒狀，比較毛糙，雙側(cè)表現(xiàn)為羽毛狀，一般伴有腦裂、腦池部位的積血，可作為鑒別二者的特征[13-14]。

綜上所述，CT影像檢查外傷性特殊部位硬膜下血腫的診斷準(zhǔn)確率較高，臨床可用于鑒別大腦鐮及小腦幕硬膜下血腫的診斷，具有較高的臨床價值。