3.0T MR動態(tài)增強病灶影像下乳腺癌保乳手術(shù)切緣陽性的預(yù)測因素

劉鳳梅，劉 揚，黃毅華，肖新華（通信作者）

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院影像科 廣東 深圳 518133）

乳腺癌是全球及我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。目前，保乳術(shù)已成為早期乳腺癌的主要手術(shù)方式。在保乳術(shù)中，腫瘤的切緣是決定保乳手術(shù)是否成功及影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。MRI作為乳腺癌早期診斷、評估準(zhǔn)確分期的重要檢查方法，可全面、準(zhǔn)確地評估乳腺癌病灶范圍，已成為乳腺癌保乳術(shù)前診斷的推薦檢查方式[1]。增強MRI檢查對乳腺的軟組織有較高的分辨能力，動態(tài)增強可以增加病灶與周圍組織的對比度，清晰地顯示腫瘤的形態(tài)、邊緣，并顯示病灶的血管灌注情況、血管生成程度[2]。保乳手術(shù)術(shù)中切緣陽性是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要因素[3]。本研究旨在探討3.0T MR動態(tài)增強病灶影像下乳腺癌保乳手術(shù)切緣陽性的預(yù)測因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2023年3月于深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院接受保乳手術(shù)治療的75例乳腺癌患者（14 例切緣陽性），所有患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診?；颊呔鶠榕?，其中病灶位于右乳29例，左乳46例；患者年齡25～78歲，平均年齡（48.3±7.7）歲。臨床表現(xiàn)：觸診有腫塊65例，乳頭潰爛2例，乳頭溢血3例，體檢發(fā)現(xiàn)鈣化5例。臨床pTNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期45例。病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌47例、浸潤性小葉癌2例、黏液腺癌2例、髓樣癌1例、Paget病1例；導(dǎo)管原位癌18例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌4例。分子分型：Luminal A型14例（18.67%）、Luminal B型（HER-2陽性）18例（24.0%）、Luminal B型（HER-2陰性）12例（16.0%）、HER-2過表達型18例（24.0%）、三陰性乳腺癌13例（17.33%）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照我國《乳腺癌診治指南（2013版）》[4]中乳腺癌保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和患者的意愿確診為乳腺癌，且接受保乳手術(shù)治療；②單側(cè)乳房內(nèi)單個病灶，且腫瘤直徑＜3 cm，邊界較清楚；③原位癌及Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌；④腫瘤邊緣距乳頭的距離＞3 cm；⑤腋窩無淋巴結(jié)腫大或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較??；⑥乳房豐滿，能保證術(shù)后乳腺外形較好；⑦患者在術(shù)后有條件接受綜合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙乳癌患者；②臨床病理數(shù)據(jù)不完整者；③MRI檢查前于外院已行手術(shù)者；④MRI檢查前已接受化療者；⑤首次手術(shù)方式為乳房全切術(shù)。

1.2 方法

所有患者在術(shù)前均接受MRI動態(tài)增強掃描。采用Prisma 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀（德國西門子公司），乳腺專用表面線圈，患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂。掃描序列包括：軸位脂肪抑制序列T2WI、軸位T1WI、軸位彌散加權(quán)成像、擴散敏感系數(shù)b值取50、1 000 s/mm2；乳腺軸位動態(tài)增強3D掃描；在注射對比劑前先采集一期平掃蒙片，注射對比劑后連續(xù)無間隔重復(fù)掃描5期，每一時相掃描時間均為85 s，層厚2.5 mm，延時掃描冠狀位下觀察腋下淋巴結(jié)影像特征。對比劑采用釓貝葡胺注射液，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團注,注射劑量為0.2 mL/kg，流率控制在2.0 mL/s，隨后以同樣的方法注入20 mL 0.9%氯化鈉溶液。在Prisma 3.0T圖像工作站進行圖像后處理。選取動態(tài)增強第1期圖像上病灶強化最顯著處作為感興趣區(qū)，同時避開囊變、壞死區(qū)，繪制病灶的動態(tài)增強時間-信號曲線；在表觀彌散系數(shù)圖上選取病灶的區(qū)域處，調(diào)整感興趣區(qū)避開囊變或壞死區(qū)，測量病灶的表觀彌散系數(shù)值。由2名高年資乳腺MRI影像診斷醫(yī)師先對掃描的圖像進行判讀，符合診斷要求的圖像才共同閱片并達成一致意見。臨床醫(yī)師根據(jù)MRI影像學(xué)檢查結(jié)果，對病灶進行切除。手術(shù)切除病灶范圍采用距離腫物邊緣1 cm（觸診）。對病灶整體切除標(biāo)本進行快速病理檢查，外科醫(yī)師將病灶整體切除后用絲線標(biāo)記內(nèi)、外、上、下、基底及乳頭側(cè)切緣送快速冰凍病理，殘腔取1 mm厚度環(huán)切緣標(biāo)記送石蠟病理。若切緣內(nèi)觀察到腫瘤細胞即為切緣陽性，未觀察到為切緣陰性。

1.3 觀察指標(biāo)

經(jīng)單因素分析不同MRI影像學(xué)征象患者的保乳術(shù)切緣陽性影響因素，包括腫瘤強化類型、腫瘤周圍點狀強化情況、腫瘤大小、動態(tài)增強曲線、表觀彌散系數(shù)值的分布情況。通過多因素Logistic回歸分析影響乳腺癌保乳術(shù)切緣陽性的MRI征象。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。選取經(jīng)單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的乳腺癌患者的保乳術(shù)切緣陽性影響因素進行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，強化類型非腫塊型、腫瘤周圍點狀強化乳腺癌患者的保乳術(shù)切緣陽性率較高（P＜0.05）；而患者不同腫瘤大小、動態(tài)增強曲線形態(tài)、表觀彌散系數(shù)值在切緣陽性率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，強化類型非腫塊型、腫瘤周圍點狀強化均為影響乳腺癌保乳術(shù)切緣陽性的MRI征象（P＜0.05），見表2。

表2 乳腺癌保乳術(shù)切緣陽性的多因素Logistic回歸分析

2.3 典型病例

不同病理特征的MRI影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

圖1 不同病理特征的MRI影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，當(dāng)病情發(fā)展至晚期預(yù)后往往較差。因此，早期發(fā)現(xiàn)及早期治療是臨床治療乳腺癌的關(guān)鍵。臨床針對早期乳腺癌患者主要采取保乳手術(shù)治療。而保乳手術(shù)能否成功實施的關(guān)鍵因素就是確保切緣陰性[5]。據(jù)報道，約1/3的接受保乳手術(shù)治療的導(dǎo)管原位癌患者需要至少1次重新切除才能獲得陰性切緣[6]。因此，術(shù)前的影像學(xué)評估至關(guān)重要。MRI作為乳腺癌保乳術(shù)前評估的重要方法，可全面評估乳腺癌的病變范圍，清晰顯示腫瘤的形態(tài)、邊緣及周圍血管，診斷效果明顯優(yōu)于乳腺X線攝影和超聲檢查[5]。在進行保乳手術(shù)時，應(yīng)結(jié)合臨床查體和MRI影像學(xué)診斷結(jié)果制定保乳手術(shù)具體方案，以進一步降低陽性切緣的比例，從而提高保乳手術(shù)的成功率。

保乳手術(shù)能否成功實施，確保切緣陰性是關(guān)鍵。術(shù)前病灶大小、多中心病灶的MRI特征以及浸潤性乳腺癌伴DCIS成分是浸潤性乳腺癌在保乳術(shù)中出現(xiàn)切緣陽性最有價值的預(yù)測因素[7-8]。早期乳腺癌由于具有沿導(dǎo)管跳躍性生長特性，MRI影像表現(xiàn)為非腫塊型強化病灶，切緣陽性率高，導(dǎo)致在術(shù)后容易復(fù)發(fā)，故在保乳手術(shù)前評估病灶范圍很重要[9-10]。本研究結(jié)果顯示，單因素分析結(jié)果顯示，強化類型非腫塊型、腫瘤周圍點狀強化乳腺癌患者的保乳術(shù)切緣陽性率較高（P＜0.05）；而患者不同腫瘤大小、動態(tài)增強曲線形態(tài)、表觀彌散系數(shù)值在切緣陽性率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，強化類型非腫塊型、腫瘤周圍點狀強化均為影響乳腺癌保乳術(shù)切緣陽性的MRI征象（P＜0.05）。非腫塊型導(dǎo)管原位癌可沿導(dǎo)管擴散，并超過陰性切除切緣所定義的范圍，因此，需要足夠大的切除量以減少復(fù)發(fā)[11]?；紓?cè)病灶周圍存在多發(fā)點狀強化征象是保乳手術(shù)切緣陽性的危險因素，這與病灶周圍可能性存在子灶或腫瘤血管再生有關(guān)[12]。脈管內(nèi)癌栓是指腫瘤細胞浸潤血管或淋巴管，是實體腫瘤轉(zhuǎn)移重要步驟，發(fā)生率為5%～50%。趙凱華等[13]研究發(fā)現(xiàn)，脈管內(nèi)癌栓與保乳術(shù)的切緣陽性存在顯著的相關(guān)性（P＜0.05），但未發(fā)現(xiàn)脈管內(nèi)癌栓與MRI影像特征存在相關(guān)性（P＞0.05）。MRI動態(tài)增強曲線、表觀彌散系數(shù)值與保乳術(shù)切緣狀態(tài)無關(guān)，但MRI影像顯示的強化類型非腫塊型與腫塊型乳腺癌及腫瘤周圍是否有點狀強化與保乳術(shù)切緣陽性有關(guān)?？紤]原因是MRI檢查的最大信號強度投影圖能幫助臨床醫(yī)師直觀地了解腫瘤形態(tài)、邊緣、位置及腫瘤周圍血管情況，術(shù)前排除多灶性乳腺癌，降低術(shù)前乳腺癌患者選擇保乳手術(shù)的風(fēng)險[14-15]。

綜上所述，非腫塊型乳腺癌、腫塊周圍有點狀強化是乳腺癌保乳術(shù)中切緣陽性的預(yù)測因素，具有上述征象的乳腺癌患者在進行保乳手術(shù)時要慎重。本研究不足之處是病例數(shù)偏少，有待臨床進一步證實。