經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)治療顱外段椎動脈破裂引起的大量血胸1例△

吳學(xué)君，張汝銘，張汝峰，夏林述鑫

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，山東 濟南 250021

鈍性椎動脈損傷（vertebral artery injury，VAI）導(dǎo)致的顱外段椎動脈破裂出血在臨床中并不常見，最常見的致傷方式是車禍傷，其次是高墜、暴力。椎動脈破裂通常位于動脈的顱內(nèi)段，而顱外段椎動脈破裂，尤其是顱外段椎動脈破裂導(dǎo)致血流進入胸腔更罕見，大量的血胸可造成出血性休克而致命。顱外段椎動脈破裂患者可出現(xiàn)嚴重的失控出血，病死率高，因此，椎動脈損傷后及時明確椎動脈損傷的部位、性質(zhì)（外傷性、病理性或兩者并存）并選擇適當(dāng)?shù)姆椒巴緩街陵P(guān)重要。近年來，隨著造影技術(shù)和介入術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入治療已發(fā)展成為治療顱外段椎動脈破裂的重要手段。椎動脈延伸至顱內(nèi)構(gòu)成大腦基底動脈，成為供應(yīng)人腦枕葉、小腦、腦干、丘腦等部位的重要血管，當(dāng)其出現(xiàn)損傷或病變時，可出現(xiàn)相應(yīng)的腦缺血癥狀，嚴重者可危及生命。因椎動脈的解剖部位相對特殊，椎動脈的成傷機制復(fù)雜，損傷后體格檢查難以識別，尤其是受傷者在鈍力的作用下體表可能沒有或僅有輕微的損傷變化。此外，顱外段椎動脈的走行部位較深，通常情況下不在此處進行常規(guī)檢查。目前，僅有少數(shù)關(guān)于椎動脈瘤破裂后血液進入胸腔的病例報道[1-3]，尚無關(guān)于閉合性創(chuàng)傷導(dǎo)致椎動脈破裂后血液進入胸腔的病例報道。山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院收治了1例因閉合性頸椎損傷導(dǎo)致外傷性顱外段椎動脈破裂而引發(fā)大量血胸的患者，并成功應(yīng)用經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)進行了治療，有效恢復(fù)了患者的血管功能，降低了腦缺血所致神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率，改善了患者神經(jīng)功能喪失的癥狀，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者女性，39歲，因發(fā)生爭執(zhí)導(dǎo)致頸部被鈍性器物擊中，因出現(xiàn)咯血、頸部疼痛、背部疼痛、胸部疼痛和呼吸困難而進入急診室?；颊呒覍僭V無家族史。收縮壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓低于60 mmHg，血紅蛋白水平為60 g/L。入院時，急診完善相關(guān)輔助檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果顯示呈昏迷狀態(tài)；頸部活動無不適，無錐體骨折?？焖俳o予多巴胺治療及輸血，但收縮壓為60 mmHg左右，舒張壓低于60 mmHg。胸部正側(cè)位平片檢查結(jié)果顯示，左上縱隔增寬，遂給予左側(cè)胸腔引流，引流出血性液體；普通計算機斷層掃描（computer tomography，CT）結(jié)果顯示左胸腔內(nèi)大量出血。根據(jù)上述檢查結(jié)果懷疑左鎖骨下動脈、顱外段椎動脈或降主動脈破裂，立即行血管內(nèi)介入治療。于全身麻醉下進行血管造影檢查，顯示左側(cè)椎動脈破裂，血液進入左胸腔，右側(cè)椎動脈正常，裂縫位于左側(cè)椎動脈第2段的近端（圖1）。于左側(cè)椎動脈放置覆膜支架（第1個球囊擴張支架置于左側(cè)椎動脈起始段，因再次造影顯示左側(cè)椎動脈起始段的上端仍有殘余破口，遂再次植入一枚3.5 mm×16 mm球囊擴張支架，并于原支架重疊5 mm，于原支架上方釋放）（圖2），再次造影檢查顯示椎動脈管腔通暢，未見造影劑滯留及外溢。于術(shù)后左側(cè)胸腔放置1根胸腔引流管。共放置兩個支架，支架直徑分別為3.5 mm×19.0 mm和3.5 mm×16.0 mm。經(jīng)血管內(nèi)介入治療后，收縮壓升高至100 mmHg，左肺出血引起的咯血停止。從入院至接受血管內(nèi)治療的時間約為1個小時。經(jīng)及時給予血管內(nèi)治療后，患者完全康復(fù)，無任何并發(fā)癥，順利出院。術(shù)后1年，顱腦計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查結(jié)果顯示右側(cè)椎動脈優(yōu)勢，左側(cè)椎動脈近端見高密度支架影，支架內(nèi)未見明顯對比劑充盈（圖3）?；颊邿o頭痛、頭暈、記憶力減退、共濟失調(diào)等腦缺血癥狀。

圖1 左側(cè)椎動脈血管破裂影像圖

圖2 椎動脈支架植入后左側(cè)椎動脈血管修復(fù)影像圖

圖3 椎動脈支架植入術(shù)后1年CT影像圖

2 討論

2.1 椎動脈的解剖學(xué)特點及成傷機制

椎動脈按解剖走行分為4段：V1段（橫突孔前段）指椎動脈起始部至第6頸椎（C6）橫突孔處第一段；V2段（椎間孔段）指C6至樞椎（C2）橫突孔之間的一段；V3段起自C2橫突孔，穿過寰椎（C1）橫突孔，走行于寰椎后弓上面的椎動脈溝內(nèi)并穿入寰枕后膜進椎管；V4段（硬膜下段）穿透硬腦膜并向內(nèi)側(cè)傾斜位于延髓的前面，在腦橋下緣與對側(cè)椎動脈融合成基底動脈。椎動脈的解剖結(jié)構(gòu)因人而異，約15%存在單側(cè)椎動脈結(jié)構(gòu)異常，其對傷后患者的癥狀和急救具有重要影響。顱外段椎動脈破裂極為罕見。鈍性VAI在流行病學(xué)上屬于罕見事件[4]，機動車輛事故是發(fā)生VAI最常見的原因，而鈍性器物攻擊所致的VAI極其罕見。在戰(zhàn)斗受害者中，患者可能會遭受創(chuàng)傷性血管損傷、創(chuàng)傷性動脈瘤、椎基底動脈破裂等損傷，頸部鈍挫傷可造成血管損傷。有研究還提出了椎動脈病變與動脈本身的解剖結(jié)構(gòu)和扭曲度有關(guān)[5]。鈍性VAI 的損傷機制大致可分為4種類型：（1）外力的直接作用。由于椎動脈不同節(jié)段的解剖結(jié)構(gòu)不同，導(dǎo)致鈍性VAI 的發(fā)生率不同。椎動脈V1段處于椎動脈三角內(nèi)，離體表較深，外力不易影響此處。（2）當(dāng)頸椎受到外力的暴擊時，椎動脈損傷部位多發(fā)生于V2段和V3段。頸椎在一定程度上保護了V2段和V3段免受暴力的直接損傷，但當(dāng)上頸椎因外力處于半脫位狀態(tài)時，頸椎骨折嚴重，橫突孔受到波及，骨折塊移入橫突孔＞1 mm，70%以上的椎動脈會伴有損傷。因此，當(dāng)發(fā)生頸椎損傷時，特別是當(dāng)頸椎損傷由外傷引起時，應(yīng)將VAI 的篩查作為常規(guī)檢查之一。（3）動脈壓的急劇升高與V4段的損傷有關(guān)[6]。當(dāng)外力引起頭頸部過伸或處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)時，可引起V3段椎動脈發(fā)生形變，導(dǎo)致椎動脈狹窄甚至閉塞，對側(cè)椎動脈及頸內(nèi)動脈血液通過大腦動脈環(huán)代償，V4段動脈壓驟然升高，容易導(dǎo)致V4段狹窄處（通過硬腦膜處和小腦下后動脈起始處）破裂。（4）頭頸部過伸、旋轉(zhuǎn)后牽拉、壓迫容易導(dǎo)致椎動脈V3段損傷。V3段開始和結(jié)束的位置相對固定，兩端之間的機動性大，缺乏保護，且走行曲折復(fù)雜，頭部和頸部的運動易對此處產(chǎn)生影響，有時輕微的外力也會使V3段椎動脈受到損傷。當(dāng)縱向拉伸超過V3段椎動脈長度的16%～20%時，椎動脈更容易被撕裂。V4段位于顱內(nèi)，肌肉組織包裹較少，損傷較常見。V2、V3段的解剖位置相對固定，走行迂曲，容易受頭頸部過伸、旋轉(zhuǎn)及頸椎損傷的影響，損傷最常見。在解剖學(xué)上，高能量損傷導(dǎo)致的VAI最常累及V2段，即穿過C6～C1橫孔的動脈的第二段。牽張/伸展、牽張/屈曲和側(cè)屈損傷是VAI的主要損傷機制。此外，錘擊很容易引起分散/伸展或分散/屈曲損傷。本病例發(fā)生VAI 的原因是外傷，而涉及V2段椎動脈破裂的原因是由于突然被鈍性器物擊中。V2段近端是椎動脈進入頸椎橫孔的轉(zhuǎn)折點，經(jīng)鈍性器物擊打后，此處承受的壓力最大，最終椎動脈于此處發(fā)生破裂。VAI與運動時間、運動力度均有關(guān)。鈍性頸椎損傷后的血管損傷可由旋轉(zhuǎn)損傷繼發(fā)的剪切力引起，也可以是由于骨性突起或碎片對血管壁造成的直接損傷[7-8]。

2.2 椎動脈損傷的癥狀特點

椎動脈損傷后根據(jù)損傷的性質(zhì)及部位可表現(xiàn)出復(fù)雜多樣的臨床癥狀。椎動脈損傷按照損傷性質(zhì)可分為銳性損傷和鈍性損傷。鈍性損傷包括狹窄、閉塞、內(nèi)膜下血腫、內(nèi)膜破裂、動脈破裂、假性動脈瘤和夾層動脈瘤[9]。鈍性損傷的臨床表現(xiàn)不明顯或反應(yīng)遲緩，漏診或誤診的概率較高。銳性損傷在椎動脈損傷中最為常見，其最常見的臨床特征是出血，這也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。傷后出血可導(dǎo)致頸部血腫、可聞及血管雜音等。假性動脈瘤的形成是椎動脈損傷的并發(fā)癥之一，若對側(cè)椎動脈存在狹窄或閉塞等病變，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀。據(jù)統(tǒng)計，基底動脈系統(tǒng)可供應(yīng)全腦血液的10%，當(dāng)左側(cè)或右側(cè)椎動脈受到損傷后，可由對側(cè)基底動脈系統(tǒng)與頸動脈系統(tǒng)代償，很少發(fā)生因腦缺血導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀。另外，由于椎動脈損傷后出現(xiàn)腦缺血，患者可能會出現(xiàn)意識障礙、眼球震顫、吞咽困難、惡心、嘔吐、眩暈、復(fù)視等神經(jīng)功能障礙。遠端椎動脈損傷可引起小腦供血不足，出現(xiàn)顱腦神經(jīng)功能障礙、辨距障礙、Honer綜合征、共濟失調(diào)、對側(cè)痛溫覺喪失等臨床表現(xiàn)[10]。雖然椎動脈損傷后的臨床表現(xiàn)較多，但鈍性VAI患者的臨床表現(xiàn)并不明顯。部分患者可在幾天、幾周甚至幾個月后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，這是椎動脈損傷的重要特征。此外，VAI常伴有其他重要的神經(jīng)和組織損傷。VAI除了引起大出血外，亦常伴有臂叢神經(jīng)挫傷或者離斷。顱腦損傷、頸椎骨折、脫位等嚴重復(fù)合損傷患者的臨床癥狀突出，通常涵蓋VAI的臨床表現(xiàn)，值得臨床醫(yī)師高度關(guān)注，從而排除VAI的可能。

2.3 椎動脈損傷的救治方式

椎動脈破裂的治療方法包括保守治療、椎動脈直接修復(fù)、病灶切除結(jié)扎、血管內(nèi)治療等。保守治療的主要適應(yīng)證包括生命體征平穩(wěn)、VAI輕微且無明顯臨床癥狀。患者應(yīng)定期進行彩色多普勒隨訪檢查，一旦發(fā)現(xiàn)椎基底動脈系統(tǒng)供血不足的情況，必須及時治療[11]。對側(cè)椎動脈正常的患者雖然對椎動脈結(jié)扎術(shù)的耐受性良好，但結(jié)扎后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為8%。對側(cè)椎動脈血流異常的患者出現(xiàn)神經(jīng)缺陷的風(fēng)險較高。另一種方法是使用微彈簧圈栓塞損傷的遠端椎動脈，然后于動脈損傷起源處放置覆膜支架來隔離損傷動脈，但在危及生命的情況下，病灶部位切除結(jié)扎術(shù)較難實施。臨床上，挽救生命是最關(guān)鍵的，應(yīng)立即并直接于椎動脈內(nèi)放置覆膜支架。

覆膜支架植入術(shù)對恢復(fù)左側(cè)椎動脈血流、成功挽救患者生命起著關(guān)鍵作用。此外，胸腔內(nèi)出血極其罕見，它應(yīng)該被認為是VAI 的主要并發(fā)癥之一。椎動脈破裂的早期診斷和及時治療至關(guān)重要，為了明確診斷，常需要進行連續(xù)的血管造影檢查。然而，在經(jīng)驗不足或診斷不明確的情況下，治療方式的選擇是困難的，而且對于最合適的治療方式的選擇仍然存在爭議。血管內(nèi)介入治療是治療顱外段椎動脈破裂最快速、最有效的方法，并且可以進一步明確診斷。在危及患者生命的情況下，將血管內(nèi)介入治療作為首選治療方式，若患者的椎動脈結(jié)構(gòu)異?；蛑Ъ苄吞柌荒軡M足血管的條件，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

雖然已有關(guān)于椎動脈破裂的數(shù)例文獻報道，但僅有少數(shù)病例椎動脈破裂后的血液進入胸腔，但是，此這些病例均未采用經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)進行治療。本病例是第1例因閉合性創(chuàng)傷導(dǎo)致椎動脈破裂后血液進入胸腔而采取覆膜支架植入治療的病例，患者因顱外段椎動脈破裂導(dǎo)致血液進入胸腔引發(fā)了休克。在這種情況下，需要通過及早進行有效的治療來降低再出血的發(fā)生風(fēng)險。椎動脈破裂治療前的時間延遲與高病死率有關(guān)，及時采取經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)能夠促進左側(cè)椎動脈血流的恢復(fù)，挽救患者的生命。

采用經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)重建破裂椎動脈的方式取得了較好的成果。經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)可以恢復(fù)血管正常功能，減少腦缺血引起的神經(jīng)功能缺損的發(fā)生，改善甚至完全糾正神經(jīng)功能缺損患者的臨床癥狀。因此，從椎動脈功能恢復(fù)方面來看，經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)應(yīng)該成為治療外傷性顱外段椎動脈破裂而引發(fā)的大量血胸的主要治療方法[12]。