小兒主動(dòng)脈縮窄合并心內(nèi)畸形的體外循環(huán)方法研究

黃 慧

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530002）

主動(dòng)脈縮窄（CoA）是一種先天性疾病，病情較為危重，需要盡早手術(shù)治療?，F(xiàn)階段，體外循環(huán)下一期主動(dòng)脈縮窄合并心內(nèi)畸形矯治術(shù)是主要治療方法，術(shù)中處理主動(dòng)脈狹窄段時(shí)將對(duì)腦血流灌注產(chǎn)生影響，腦部缺血缺氧會(huì)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。本研究，統(tǒng)計(jì)分析了不同體外循環(huán)方法在小兒主動(dòng)脈縮窄合并心內(nèi)畸形矯治中的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年11 月至2022 年1 月本院小兒主動(dòng)脈縮窄合并心內(nèi)畸形患兒31 例，分為DHLF組18 例，DHCA 組13 例。DHLF 組女4 例，男14 例；年齡11 d～7 月，平均（1.40±0.13）月；體重（2～5）kg 16 例，（6～11）kg 2 例；合并癥：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉10 例，室間隔缺損8 例，房間隔缺損2 例，室間隔缺損合并房間隔缺損3 例，卵圓孔未閉5 例。DHCA 組女3 例，男10 例；年齡5 d～6 月，平均（1.50±0.20）月；體重（2～5）kg 12 例，（6～11）kg 1 例；合并癥：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉9 例，室間隔缺損7 例，房間隔缺損2 例；室間隔缺損合并房間隔缺損2 例，卵圓孔未閉4 例。兩組一般資料比較差異均不顯著（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前用藥鹽酸戊乙奎醚0.1mg/kg，患兒入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳分壓、血氧飽和度、右額腦氧飽和度、體溫、尿量等[2]。麻醉誘導(dǎo)予靜脈注射丙泊酚2mg/kg+舒芬太尼1μg/kg+順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg。氣管插管機(jī)械通氣，將呼吸比、呼吸頻率、潮氣量、吸入氧濃度分別設(shè)定為1：1.5、20～28 次/min、8～10 ml/kg、30%～50%。術(shù)中給予患兒持續(xù)靜脈泵注1～2μg/（kg·h）舒芬太尼+0.10～0.15mg/（kg·h）順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨，間斷吸入1%～2%七氟醚維持麻醉[3]。

1.2.2 體外循環(huán)方法 采用邁可唯體外循環(huán)機(jī)（HL-20 型）、泰爾茂膜式氧合器（FX-05 型）、西安西京體外循環(huán)管道。依據(jù)術(shù)前血細(xì)胞壓積（HCT）、血漿白蛋白濃度將紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、20%白蛋白、勃脈力A 加入預(yù)充液，對(duì)呋塞米、氨甲環(huán)酸、5%碳酸氫鈉進(jìn)行常規(guī)應(yīng)用。建立體外循環(huán)后開(kāi)始以較慢的速度均勻體表、血液降溫，控制血溫和水溫的溫差在5℃以內(nèi)，降低肛溫到約32℃時(shí)將升主動(dòng)脈阻斷，常規(guī)使用HTK 心臟停博液灌注。采用PH-穩(wěn)態(tài)對(duì)血?dú)膺M(jìn)行管理，體外循環(huán)開(kāi)始后常規(guī)超濾，停機(jī)后均行改良超濾。

1.2.3 DHCA 組 在肛溫降低到17～20℃時(shí)，以輕柔的動(dòng)作對(duì)患兒腹部進(jìn)行按壓，盡可能向儲(chǔ)血罐中引流體內(nèi)血液，將腔靜脈阻斷，拔除右房插管，對(duì)靜脈管路進(jìn)行鉗夾，體外循環(huán)機(jī)以低流量自身循環(huán)。將儲(chǔ)血罐內(nèi)血液緩慢泵入體內(nèi)直至液面接近初始高度，開(kāi)放靜脈回流，逐漸恢復(fù)全身循環(huán)，償還氧債并緩慢復(fù)溫。復(fù)溫過(guò)程完成心內(nèi)畸形的矯治。維持鼻咽溫、肛溫與水箱溫差在5℃之內(nèi)。維持轉(zhuǎn)流中HCT26%～28%，改良超濾后HCT36%～45%。

1.2.4 DHLF 組 在肛溫降低到25℃～28℃時(shí)，從無(wú)名動(dòng)脈向上深入主動(dòng)脈插管，進(jìn)行選擇性順行腦灌注，將腦灌流量設(shè)定為30～50ml/（kg·min），改良超濾后HCT36%～45%。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流情況；（2）術(shù)后一般情況；（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（4）術(shù)后再縮窄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流情況比較 DHLF 組患兒的最低肛溫高于DHCA 組（P<0.05），DHLF 組患兒的體外循環(huán)時(shí)間短于DHCA 組（P<0.05）。但兩組患兒的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、DHLF/DHCA 時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、最低HCT、轉(zhuǎn)流中尿量間差異均不顯著（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流情況比較（±s）

組別n 最低鼻咽溫/℃最低直腸溫/℃術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間/min DHLF 組 18 22.56±2.8625.02±3.03135.25±20.86主動(dòng)脈阻斷時(shí)間/min 71.02±10.45選擇性順行灌注/深低溫停循環(huán)時(shí)間/min 34.12±5.36 DHCA 組 13 18.23±1.3421.23±1.41185.62±32.75 73.02±10.45 t 值14.8539.7685.2350.526 31.25±5.93 1.407 P 值<0.001<0.001<0.001 0.603 0.170手術(shù)時(shí)間/h最低HCT/% 轉(zhuǎn)流中尿量/（ml/kg·h）5.02±1.32 27.35±2.476.86±1.26 5.24±1.36 26.42±2.416.75±1.14 0.4521.0450.249 0.6550.3050.805

2.2 兩組術(shù)后一般情況比較 DHLF 組術(shù)后24 h 胸引流量（9.02±3.23）ml/kg 少于DHCA 組（16.25±5.16）ml/kg（P<0.05），機(jī)械通氣時(shí)間（51.75±8.26）h 短于DHCA 組（81.86±15.42）h，（P<0.05），但兩組患兒術(shù)后24 h 尿量、正性肌力藥物得分、ICU 停留時(shí)間（65.86±10.62）ml/kg、（15.86±2.56）分、（5.54±1.42）d vs（78.86±16.45）ml/kg、（16.42±2.57）分、（7.02±1.30）d 間差異均不顯著（P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，DHLF 組和DHCA 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.67%（4/15）、40.00%（6/15）之間的差異不顯著（χ2=0.600，P>0.05）。

3 討論

研究結(jié)果顯示，DHLF 組患兒的最低肛溫高于DHCA 組（P<0.05），DHLF 組患兒的體外循環(huán)時(shí)間短于DHCA 組（P<0.05）。DHLF 組術(shù)后24h 胸引流量少于DHCA 組，機(jī)械通氣時(shí)間短于DHCA 組。DHLF 組和DHCA 組均未出現(xiàn)截癱、肌張力增高等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率22.22%（4/18）、23.07%（3/13）間差異不顯著（P>0.05）。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)再縮窄情況。原因可能為，DHLF 將深低溫?fù)p傷凝血功能的程度減輕，由于降溫、升溫過(guò)程均縮短，總體外循環(huán)時(shí)間減少，從而減少膜肺、管道等對(duì)凝血物質(zhì)的吸附和破壞，最終使得術(shù)后出血減少[4]。而DHLF 組體外循環(huán)時(shí)間的減少，也一定程度上減輕了肺的缺血再灌注損傷，使得術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間縮短。

綜上，選擇性順行腦灌和深低溫停循環(huán)均可滿足小兒主動(dòng)脈縮窄合并心內(nèi)畸形矯治術(shù)中腦保護(hù)的需求，在術(shù)后呼吸功能恢復(fù)和減少術(shù)后出血方面，選擇性順行腦灌可能更有利。