全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療胰腺惡性腫瘤的近期療效分析

辛忠林,張晉體,許映宇,申 杰,王江浩,張維娜

(1.晉城市第二人民醫(yī)院普通一科,山西 晉城,048000;2.晉城市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科)

胰十二指腸切除術(shù)是需要進(jìn)行四切三吻的手術(shù),即切除胰頭、膽管、腸管、遠(yuǎn)端胃,然后進(jìn)行胰腸、膽腸、胃腸吻合,是風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù),主要術(shù)式包括腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)與開放胰十二指腸切除術(shù)(open pancreaticoduodenectomy,OPD)。Whipple醫(yī)生最早于1935年率先開展OPD,但早期并發(fā)癥較多,患者生存質(zhì)量差、預(yù)后差,使其進(jìn)展緩慢[1-3]。隨著新材料的出現(xiàn),Whipple術(shù)的并發(fā)癥越來越少。隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn),全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(total laparoscopic pancreaticoduodenectomy,TLPD)的嘗試越來越多,效果也越來越顯著[4]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷,為更好的短期或長期預(yù)后提供了前提[5-8]。本研究回顧分析我中心完成的TLPD與OPD的臨床資料,以探討TLPD與OPD治療胰腺惡性腫瘤的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年9月至2021年9月我院收治的176例胰腺惡性腫瘤患者,其中TLPD組79例,女41例,男38例,平均(60.8±20.2)歲;OPD組97例,女38例,男59例,平均(59.4±19.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)情況基本穩(wěn)定,無嚴(yán)重心肺功能障礙;(2)病變位于胰頭、膽管下端、十二指腸大乳頭周圍、法特壺腹周圍;(3)CT檢查示腫瘤未侵犯腸系膜血管、肝總動脈等臨界可切除區(qū)域;(4)無嚴(yán)重腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中轉(zhuǎn)開腹;(2)存在其他部位轉(zhuǎn)移或重復(fù)癌。

1.2 手術(shù)方法 見圖1～圖4。(1)Trocar的放置:觀察孔位于臍下2 cm,主操作孔位于右側(cè)鎖骨中線與臍水平,右側(cè)輔助孔位于肋緣下與腋前線交界處,左側(cè)兩孔與右側(cè)兩孔相對應(yīng),可向中線稍微靠近。(2)游離結(jié)腸肝曲:沿右側(cè)Toldt筋膜分離右半結(jié)腸、十二指腸間隙,暴露胃網(wǎng)膜右靜脈,追蹤胃腸膜右靜脈可暴露Henle干,予以三道結(jié)扎。(3)斷胃、腸:用藍(lán)釘斷開遠(yuǎn)端胃,超過遠(yuǎn)端1/3;Kocher手法切開附著在十二指腸側(cè)面的壁層腹膜,暴露十二指腸后面及膽總管、胰頭;白釘切斷小腸。(4)解剖第一肝門:解剖第一肝門時(shí)若存在淋巴結(jié)浸潤,可清掃7、8、9、12、13組淋巴結(jié)。(5)近端空腸離斷、斷胰腺:距Treitz韌帶15 cm處離斷近端空腸,超聲刀離斷胰腺,暴露出胰管并用剪刀斜行剪斷。(6)解剖出腸系膜上靜脈、門靜脈/腸系膜上動脈、腹腔干。(7)胰腸吻合:吻合口中置入5 F兒科導(dǎo)管作為支架,5 cm長即可,一半插入胰管,用4-0單股可吸收縫線將其固定在胰管與空腸,然后用3-0絲線間斷縫合胰被膜與空腸袢漿肌層。(8)膽腸吻合:用3-0單股可吸收縫線行肝總管空腸端側(cè)吻合,吻合口前、后壁均為連續(xù)縫合。(9)胃腸吻合:胃壁后方打孔,距切緣3 cm以上,藍(lán)釘吻合,加用3-0倒刺線縫合。

圖1 超聲刀離斷胰腺 圖2 胰腸吻合

圖3 膽腸吻合 圖4 胃腸吻合

1.3 隨訪 2021年12月至2022年2月對入組患者進(jìn)行電話與門診隨訪。統(tǒng)計(jì)患者生存狀態(tài)等臨床病理資料,其中失訪7例,非胰腺相關(guān)疾病死亡2例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、GraphPad Prism進(jìn)行繪圖。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后采用配對樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。TLPD組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間優(yōu)于OPD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。兩組術(shù)后膽漏、胰瘺、切口感染情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胰腺外科已有20余年。雖然歷史較長,但相較其他普通外科疾病應(yīng)用較少,原因可能主要與胰腺手術(shù)復(fù)雜、解剖結(jié)構(gòu)特殊、并發(fā)癥較多有關(guān)。臨床實(shí)施的胰腺手術(shù)主要以胰腺良性或胰體尾部疾病為主。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,TLPD越來越多地應(yīng)用于胰腺良惡性腫瘤。本研究回顧分析了TLPD與OPD的短期療效,結(jié)果顯示,TLPD組的短期療效優(yōu)于OPD組,且不會增加并發(fā)癥,充分體現(xiàn)了TLPD的短期預(yù)后價(jià)值。

本研究中,TLPD組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血均優(yōu)于OPD組。事實(shí)上,手術(shù)時(shí)間存在較大的差異性,這與術(shù)者的技能、學(xué)習(xí)曲線程度有關(guān)[9-10]。有研究顯示,TLPD的術(shù)中出血量顯著少于OPD,可能與腹腔鏡下能更細(xì)致地觀察局部解剖,從胰腺背部進(jìn)行處置有關(guān)[6-8,11]。全腹腔鏡手術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量方面,每位術(shù)者均有各自的經(jīng)驗(yàn)。首先應(yīng)判斷的是腹腔鏡入路的選擇,既往文獻(xiàn)顯示[12],腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中有動脈優(yōu)先入路與標(biāo)準(zhǔn)入路,選擇入路的依據(jù)主要與腫瘤大小、位置、周圍浸潤、血管膽管的侵犯程度相關(guān)[13-15]。標(biāo)準(zhǔn)入路是既往研究證實(shí)的相對安全的入路,包括經(jīng)典的探查、游離與切除。動脈優(yōu)先入路是后來提出的改良術(shù)式,主要強(qiáng)調(diào)動脈的探查與腫瘤的完整切除,更大程度地預(yù)先判斷術(shù)中的安全性。對比OPD,腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)在肝十二指腸骨骼化過程中具有顯著優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示,TLPD組術(shù)后下床活動時(shí)間、排氣時(shí)間、首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、胰腸引流管拔除時(shí)間均顯著優(yōu)于OPD組,這與既往研究[16]不一致,仍需大宗病例進(jìn)行進(jìn)一步比較。這可能與本中心術(shù)者腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富、術(shù)中胃腸道損傷較少、正常解剖結(jié)構(gòu)破壞較少、術(shù)后建議患者盡量下床活動有關(guān)。在最后一步消化道重建方面,減少術(shù)后并發(fā)癥的方法與技巧有很多。這一過程中不僅需要優(yōu)秀的主刀醫(yī)師,還需要熟練配合的助手團(tuán)隊(duì)[17]。胰腺十二指腸切除后需進(jìn)行三方面吻合:胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。腹腔鏡有其固有優(yōu)勢,可放大實(shí)體與空腔臟器,使吻合過程變得簡單化、程序化。新型手術(shù)器械也使得術(shù)后胰瘺、膽漏的發(fā)生率下降。在臟器吻合方面,若先進(jìn)行膽腸吻合,在膽汁的刺激下可使胰腺分泌胰液,被激活的胰液流入腹腔可使術(shù)后胰瘺發(fā)生率增加。我們多先采用胰腸吻合,這樣被激活的胰液可流入腸道內(nèi),腸道內(nèi)的黏膜屏障保障減少了胰瘺的發(fā)生。本研究中,兩組胰瘺、膽漏、切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與Ausania等的研究相近,由此可見,經(jīng)過大量病例的學(xué)習(xí)后,術(shù)者的TLPD技術(shù)水平基本可達(dá)到開放手術(shù)的狀態(tài)[18-21]。胰十二指腸切除術(shù)是普通外科中難度較大的手術(shù)之一,其預(yù)后與很多因素有關(guān)。患者的初始狀態(tài)、合并癥、術(shù)者年資與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)均對短期預(yù)后具有至關(guān)重要的影響,外科輔助設(shè)備亦起到不可替代的作用。

本研究也存在不足之處,納入的病例數(shù)較少,手術(shù)并非同一術(shù)者完成,在樣本選擇上也存在選擇偏倚。希望后續(xù)納入全國多中心的薈萃研究,更進(jìn)一步評估TLPD與OPD在胰腺相關(guān)良惡性腫瘤方面的價(jià)值。

綜上所述,TLPD治療胰腺惡性腫瘤的近期療效優(yōu)于OPD,是安全、可行的,近期預(yù)后相對較好。