西藏昌都地區(qū)27 例肉毒桿菌中毒臨床病例分析

郭娟 趙菲 陳峰 張運(yùn)濤 趙永榮 于曉涵

1 西藏昌都市人民醫(yī)院 西藏昌都 854000

2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶 400016

肉毒桿菌是一種致命病菌，產(chǎn)生、釋放的細(xì)胞外毒素--肉毒桿菌神經(jīng)毒素（botulinum neurotoxin，BoNT）是致死性極強(qiáng)的生物毒素之一[1]。肉毒桿菌中毒患者的臨床表現(xiàn)主要為：腹痛、視物模糊、眼瞼下垂、復(fù)視、瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反射遲鈍或消失等，可伴隨聲音嘶啞、語言障礙、吞咽、咀嚼困難、口干、上肢無力或四肢軟癱等臨床癥狀。根據(jù)肉毒毒素的入侵路徑不同，將肉毒中毒分為食源性、醫(yī)源性、呼吸道吸入性、嬰兒肉毒中毒等5 種類型[2]。由于肉毒桿菌中毒與地理環(huán)境、飲食文化習(xí)慣等密切相關(guān)，其總體發(fā)病率較低、全國(guó)分布地域較少、患者癥狀不典型、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查特征不明顯以及肉毒毒素檢查普及率低，臨床實(shí)踐中容易出現(xiàn)誤診、漏診及延遲診斷，導(dǎo)致其死亡率反而有所上升[3]。梳理本地區(qū)肉毒桿菌中毒的發(fā)病特點(diǎn)和有效診療方式，對(duì)當(dāng)?shù)厝舛緱U菌中毒的防治工作具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集了2007 年～2018 年期間，西藏昌都市人民醫(yī)院住院患者中食源性肉毒桿菌中毒病例27 例，根據(jù)PSS 評(píng)分（Poisoning secerity score），并按照病情嚴(yán)重程度將患者病例分為：輕度（判別標(biāo)準(zhǔn)為：腹痛、頭暈、乏力、視物模糊、眼瞼下垂）、中度（判別標(biāo)準(zhǔn)為：除輕度中毒癥狀外伴有吞咽困難、飲水嗆咳）、重度（判別標(biāo)準(zhǔn)為：除中度中毒癥狀外伴有呼吸衰竭，需呼吸機(jī)支持治療）和死亡4 組[4]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

27 例患者均有食用變質(zhì)牛肉史，臨床表現(xiàn)均符合《中毒急危重癥診斷治療學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；大多數(shù)患者有家庭聚集現(xiàn)象，排除格林巴利、重癥肌無力、低鉀血癥等[6]。

1.3 指標(biāo)收集

收集患者年齡、發(fā)病是否是集體/散發(fā)、病史、癥狀、體征、發(fā)病至就診時(shí)間、中毒嚴(yán)重程度、入院后首次血常規(guī)、生化等數(shù)據(jù)。

1.4 方法

全部患者的計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，計(jì)量資料采用平均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，并借助SPSS 軟件，進(jìn)行多組資料的比較分析以及病例一般性資料的皮爾遜相關(guān)性分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)資料

見表1

表1 病例基本臨床信息（,n）

2.1.1 年齡段分布

分析了本院肉毒桿菌中毒情況的年齡段分布（圖1），由圖1 可知，肉毒桿菌中毒發(fā)病情況以青年人最多，占病例總數(shù)的37.0%，而中年人、老年人、兒童患病占比較低，分別占統(tǒng)計(jì)病例的11.1%、7.4%、7.4%。

圖1 肉毒中毒發(fā)病年齡段分布

圖2 肉毒中毒發(fā)病季節(jié)分布

2.1.2 年際分布

肉毒桿菌中毒患者發(fā)病的年際變化情況如圖3 所示。在2007 年～2018 年期間，發(fā)病人數(shù)除了在2012 年集中爆發(fā)了11 起病例外，其余年份的年際變化較為平穩(wěn)，以每年發(fā)病2 人的情況較為普遍。

圖3 肉毒中毒發(fā)病年際分布

2.2 一般資料比較

見表2

表2 基本臨床信息皮爾遜相關(guān)性分析

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

見表3

表3 不同程度分組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（）

表3 不同程度分組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（）

注：死亡患者中1 例在家中死亡，無實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

2.4 臨床癥狀比較

見表4

表4 不同程度患者臨床表現(xiàn)（n，%）

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

進(jìn)食時(shí)間6 小時(shí)內(nèi)給予洗胃，無論時(shí)間長(zhǎng)短均給予積極導(dǎo)瀉，補(bǔ)液、吸氧、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)支持等，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。癥狀明顯者給予A、B、E、F 1 萬im 12h，療程2～8 天，癥狀好轉(zhuǎn)后減量漸停藥（兒童根據(jù)體重給藥）；其中3 例患者A/B 型皮膚試驗(yàn)陽性，給予脫敏后繼續(xù)應(yīng)用；進(jìn)食量少就診時(shí)時(shí)間已較長(zhǎng)且癥狀輕微好轉(zhuǎn)者3例未給予肉毒抗毒素治療，給予補(bǔ)液利尿等，留院觀察2 天無加重后院外繼續(xù)觀察；6 例重癥患者給予肉毒抗毒素治療同時(shí)行氣管插管/氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸，后治愈出院。2 例死亡患者中1 例家中死亡。出院后追蹤回訪3 月，愈后良好無復(fù)發(fā)。

3 討論

肉毒桿菌是一種革蘭陽性厭氧桿菌，缺氧環(huán)境中產(chǎn)生一種化學(xué)本質(zhì)為蛋白質(zhì)且毒性極強(qiáng)的肉毒桿菌毒素[7]。肉毒桿菌毒素是一種毒力極強(qiáng)的嗜神經(jīng)毒素，作用于外周膽堿能神經(jīng)肌肉接頭處，抑制乙酰膽堿釋放，使肌肉發(fā)生遲緩性癱瘓，重癥患者出現(xiàn)延髓及呼吸機(jī)麻痹，如果不及時(shí)治療，死亡率極高。肉毒梭菌及其肉毒毒素主要有 7 個(gè)血清型，其中 A、B、E、F 型主要引起人類肉毒毒素中毒，C、D 型主要引起動(dòng)物肉毒毒素中毒，G 型引起的中毒較罕見。據(jù)報(bào)道，肉毒桿菌毒素的毒性比沙林毒氣高出5000 倍，且如果不加以治療，死亡率高達(dá)50%～60%[8]。肉毒毒素食物中毒在我國(guó)有明顯的地區(qū)分布特征，以西藏、新疆、青海最為典型，目前，盡管現(xiàn)代生活條件在牧區(qū)已經(jīng)得到大幅度提高，但是偏遠(yuǎn)牧區(qū)仍有喜食變質(zhì)牛肉的習(xí)俗；尤其是農(nóng)忙季節(jié)，變質(zhì)牛肉/風(fēng)干肉仍然是家庭聚會(huì)必備食品，這也成為導(dǎo)致西藏地區(qū)家庭集中發(fā)病的重要原因。

肉毒毒素中毒的嚴(yán)重程度和食用變質(zhì)肉的量有關(guān)，食用量越多，中毒程度越高，潛伏期越短，病情愈重[8]。從本院的流行病學(xué)資料看，爆發(fā)人群以18～40 歲的青年人最為突出，可能是該年齡段是勞動(dòng)力主力軍，食用量較大的緣故?；颊哂惺秤米冑|(zhì)肉類病史、伴有胃腸道癥狀應(yīng)警惕該病可能，尤其是同餐者發(fā)病更應(yīng)高度懷疑該病可能。不管進(jìn)食多少，病程早晚，一旦懷疑肉毒桿菌中毒除洗胃、導(dǎo)瀉、對(duì)癥支持等治療外，均應(yīng)積極行肉毒抗毒素治療，早期應(yīng)用肉毒抗毒素血清抗體治療預(yù)后較好［9］；一般主張?jiān)谑秤帽蝗舛緱U菌污染的變質(zhì)肉類72 小時(shí)內(nèi)應(yīng)用相應(yīng)的肉毒抗毒素，可滅活體內(nèi)的外毒素，延緩和阻止病情進(jìn)展，但不論病程早晚，一旦確診均應(yīng)給予肉毒抗毒素治療。呼吸肌麻痹、氣道阻塞和繼發(fā)肺部感染是肉毒中毒主要致死原因［10］。我院重癥患者搶救成功除積極肉毒抗毒素治療外，均積極予以呼吸機(jī)輔助呼吸治療，此乃是搶救重癥患者的關(guān)鍵。

加強(qiáng)肉毒桿菌中毒的預(yù)防宣傳，普及肉毒桿菌中毒預(yù)防知識(shí)，樹立良好的餐飲習(xí)慣；加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，尤其是交通建設(shè)，使藏區(qū)牧民縮短就醫(yī)時(shí)間；基層醫(yī)院對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是救治患者成功率首要屏障，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)患者及時(shí)處理可很好的延緩病情進(jìn)展，為患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院創(chuàng)造條件；重癥患者呼吸機(jī)輔助呼吸仍是救治成功的關(guān)鍵。