硬膜外鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮陰道分娩中的應(yīng)用

徐建國 黃華 黃麗麗 陳雯 柴能珍

西藏軍區(qū)總醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科 2.麻醉科 西藏拉薩 850009

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計我國在本世紀(jì)初的剖宮產(chǎn)率平均為46.2%，某些地區(qū)甚至超過60%，是剖宮產(chǎn)率最高的國家之一[1]。西藏偏遠高海拔地區(qū)初產(chǎn)婦由于高危妊娠發(fā)病率高，加之社會和產(chǎn)科保健因素影響，高危妊娠產(chǎn)婦頭胎剖宮產(chǎn)率亦高達50.6%[2]，近年來瘢痕子宮再次妊娠者逐年增加。由于瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)手術(shù)發(fā)生術(shù)中損傷和術(shù)后出血、感染的風(fēng)險較大，且對遠期生育有較大的影響，因而對于符合陰道分娩適應(yīng)癥的瘢痕子宮產(chǎn)婦實施陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）具有積極的臨床意義[3，4]。分娩時的劇烈產(chǎn)痛可能是剖宮產(chǎn)的獨立因素之一，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩是減輕產(chǎn)痛最有效的鎮(zhèn)痛方法，能有效降低剖宮產(chǎn)率。本文通過回顧性分析2020 年7 月～2022年6 月在我院實施的38 例足月、單胎瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦的臨床資料，探討硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩中應(yīng)用的安全性，旨在給臨床提供有效的循證實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2020 年6 月～2022 年7 月共有38 例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實施了陰道分娩，均為單胎、足月，按照是否進行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛分為觀察組（21 例）和對照組（17 例）。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦無基礎(chǔ)疾病和高危妊娠、病理產(chǎn)科情況，有陰道分娩意愿；（2）一次剖宮產(chǎn)史，手術(shù)時間≥2 年，術(shù)后無切口和子宮感染等并發(fā)癥；（3）單胎頭位，胎兒預(yù)估體重＜3500g；（4）無陰道分娩禁忌癥；（5）硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦無椎管內(nèi)穿刺禁忌癥。觀察組中產(chǎn)婦年齡21～33 歲，平均（26.76±2.18）歲，孕周（38.64±1.43）周，妊娠次數(shù)（2.56±0.85）次，距離上一次剖宮產(chǎn)時間間隔（3.06±0.76）年；對照組中產(chǎn)婦年齡20～31 歲，平均（25.38±2.32）歲，孕周（38.02±1.09）周，妊娠次數(shù)（2.71±0.69）次，距離上一次剖宮產(chǎn)時間間隔（3.17±0.65）年。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及家屬在分娩前已簽署瘢痕子宮陰道分娩分娩同意書，實驗組產(chǎn)婦簽署鎮(zhèn)痛分娩同意書。

1.2 研究方法

觀察組產(chǎn)婦在宮口開大至2.0～3.0cm 時，進入產(chǎn)房并常規(guī)建立靜脈通道，開始實施椎管內(nèi)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，行L2 硬膜外間隙穿刺置管，注入0.1%利多卡因3ml 觀察5min 確定無不良反應(yīng)后，首劑推注濃度為1μg/ml 舒芬太尼和0.1%羅哌卡因4～6ml，控制麻醉平面在T10 以下，連接配置好的自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入上述濃度的舒芬太尼和羅哌卡因，6～8ml/h，自控給藥6ml/次，鎖定時間20min，宮口開全后關(guān)掉鎮(zhèn)痛泵。對照組不予藥物性鎮(zhèn)痛。產(chǎn)程中根據(jù)子宮收縮強度適量使用縮宮素觀察產(chǎn)程進展，常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、胎心，觀察尿液顏色、陰道出血情況；第二產(chǎn)程末放寬會陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)指征，產(chǎn)后常規(guī)宮腔下段探查，注意子宮切口瘢痕處有無裂傷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組產(chǎn)婦分娩方式比較：記錄兩組產(chǎn)婦陰道分娩率和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。（2）兩組產(chǎn)婦分娩過程比較：記錄兩組產(chǎn)婦分娩過程中第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間和出血量。（3）兩組產(chǎn)婦新生兒資料比較：記錄兩組經(jīng)陰道分娩新生兒體重及新生兒Apgar 評分。（4）兩組產(chǎn)婦分娩過程中不良反應(yīng)情況比較：記錄陰道分娩產(chǎn)婦在分娩過程中的子宮破裂、低血壓、呼吸困難，惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗進行兩組間比較，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

見表1

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較（n，%）

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩過程產(chǎn)程時間和出血量比較

見表2

表2 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間和出血量比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間和出血量比較（）

2.3 兩組產(chǎn)婦新生兒資料比較

見表3

表3 兩組產(chǎn)婦新生兒體重及新生兒評分比較[（），n，%]

表3 兩組產(chǎn)婦新生兒體重及新生兒評分比較[（），n，%]

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩過程中不良反應(yīng)和并發(fā)癥比較

分娩過程中兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)大出血、子宮破裂和先兆子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。實驗組中有1 例產(chǎn)婦出現(xiàn)右下肢無力，考慮為椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥，停止硬膜外給藥并觀察后好轉(zhuǎn)。

3 討論

剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦最為常用的分娩方式，但是多次剖宮產(chǎn)會對母嬰安全帶來不良影響[5]，無陰道分娩禁忌癥的瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)是減少再次剖宮產(chǎn)及其并發(fā)癥的有效方法。2019 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）提出在醫(yī)療機構(gòu)具備一定急救能力的前提下，既往有一次或兩次剖宮產(chǎn)史的孕婦如無陰道分娩禁忌癥可以行陰道試產(chǎn)[6]。分娩時的產(chǎn)痛會導(dǎo)致產(chǎn)婦焦慮、緊張和恐懼，甚至是剖宮產(chǎn)的原因之一，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩能為產(chǎn)婦提供切實可靠的鎮(zhèn)痛效果，是減輕產(chǎn)痛最有效的鎮(zhèn)痛方法，能有效降低剖宮產(chǎn)率，因此開展瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛具有積極的臨床意義。

本研究表明觀察組采用硬膜外鎮(zhèn)痛后可縮短第一產(chǎn)程時間，其自然分娩率明顯高于對照組，兩組間出血量、新生兒體重和Apgar 評分無顯著差異。觀察組采用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼實施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，既往的研究表明低濃度的羅哌卡因?qū)\動神經(jīng)阻滯作用微弱，不影響子宮收縮，同時聯(lián)合舒芬太尼可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，兩種藥物對胎兒均無不良影響[7]。有效的鎮(zhèn)痛可以讓產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程實現(xiàn)與醫(yī)護人員的良好互動和配合，在第一產(chǎn)程中通過下床活動和坐分娩球等有利于胎頭的下降和胎頭位置的旋轉(zhuǎn)，同時使用適量的縮宮素從而加速產(chǎn)程的進展，在確保產(chǎn)婦和新生兒安全的前提下提高自然分娩率。

瘢痕子宮陰道試產(chǎn)最大的風(fēng)險來自于子宮破裂，有專家擔(dān)憂鎮(zhèn)痛分娩可能會掩蓋先兆子宮破裂導(dǎo)致的劇烈疼痛，據(jù)報道子宮破裂的整體風(fēng)險在1%左右[8]。本研究中兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)先兆子宮破裂或其他產(chǎn)科并發(fā)癥，但由于樣本數(shù)過小，尚有待于進一步的臨床研究以獲得可信結(jié)論。我們認為子宮破裂有其特殊的臨床表現(xiàn)，主要有以下征象：（1）宮縮間歇期瘢痕部位持續(xù)存在的疼痛；（2）原先存在的有效宮縮突然停止伴胎先露位置升高；（3）胎心位置突然改變、胎兒心動過緩、變異減速或晚期減速等；（4）血尿及陰道異常出血；（5）產(chǎn)婦低血壓、休克或意識障礙。為有效避免子宮破裂的發(fā)生，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦應(yīng)在孕期做好健康宣教，規(guī)律產(chǎn)檢，避免胎兒過大，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥，產(chǎn)前B 超檢查子宮前壁下段瘢痕組織的連續(xù)性，產(chǎn)時需制定合理的危重產(chǎn)婦、新生兒搶救和實施緊急剖宮產(chǎn)的應(yīng)急預(yù)案，分娩鎮(zhèn)痛期間助產(chǎn)士應(yīng)加強產(chǎn)程和母胎監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)子宮破裂的征象應(yīng)立即啟動剖宮產(chǎn)流程[9]。

綜上所述，對瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦實施連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是安全可行的，在降低剖宮產(chǎn)率的同時可適當(dāng)縮短產(chǎn)程，對母嬰結(jié)局沒有影響，加強產(chǎn)前檢查和產(chǎn)時監(jiān)測，嚴(yán)格掌握陰道分娩適應(yīng)癥并不會增加臨床工作的風(fēng)險，具有在臨床工作中開展和推廣的意義。