頸椎單開門成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的臨床研究

陳 濤，王挺銳，陳煥雄，祝開忠，鐘貞浩，孟志斌

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脊柱外科，海南 ?？?570102）

頸椎單開門成形術(shù)（single-door cervical laminoplasty，SDCL）可適用于后縱韌帶骨化、多節(jié)段頸椎間盤突出癥及椎管狹窄癥等疾病的治療[1-3]。SDCL 通過擴(kuò)大頸椎椎管容積，增加頸椎受壓節(jié)段脊髓的活動(dòng)面積，減輕對(duì)頸脊髓神經(jīng)的受壓，從而改善患者的臨床癥狀[4-6]。雖然目前研究表明脊髓型頸椎病患者在SDCL 術(shù)后可獲得令人滿意的遠(yuǎn)期臨床療效，但部分患者在SDCL 術(shù)后遠(yuǎn)期治療效果欠佳[1,7]。而SDCL 術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)受頸脊髓受壓時(shí)間、頸椎管容積、術(shù)前JOA 評(píng)分及頸椎硬膜囊的擴(kuò)張空間等因素的影響[8-13]。日本骨科協(xié)會(huì)于1975 年為定量評(píng)估頸椎病患者的脊髓受壓程度提出了JOA 評(píng)分，并通過治療后JOA 評(píng)分的改善率來評(píng)估患者的療效[14]。然而依據(jù)JOA 評(píng)分來評(píng)估脊髓型頸椎病患者的療效雖受到學(xué)者們的青睞[15-16]，但目前很少有研究報(bào)道手術(shù)治療后頸脊髓面積的改變量與JOA 評(píng)分改善率的相關(guān)性[17]。因此本研究的目的是分析SDCL 術(shù)后患者末次隨訪時(shí)JOA 改善率，并討論頸脊髓面積改變量與SDCL 術(shù)后患者遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，納入自2015 年11 月至2021 年6 月期間在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受SDCL 治療的60 例患者。其中預(yù)后良好組32 例患者，其中男18 例，女14 例，平均年齡（63.5±10.2）歲，手術(shù)出血量（238±155）mL、手術(shù)時(shí)間（136±38）min 及住院時(shí)間（9.8±2.6）d、隨訪時(shí)間（18.8±13.1）月；預(yù)后不良組28 例患者，其中男15 例，女13 例，平均年齡、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間分別為（61.3±8.5）歲、（246±180）mL、（141±36）min 及（10.2±3.4）d，2 組間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，2 組患者性別、年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院影像（CT 及MRI）檢查診斷為脊髓型頸椎病的患者[17]，同時(shí)病變范圍均超過3 個(gè)節(jié)段；（2）所有患者均接受C3 至C7 的SDCL 手術(shù)減壓；（3）所有手術(shù)均有一名高年資醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）患者臨床癥狀及術(shù)后隨訪資料不完善；（2）外傷、腫瘤及畸形等頸髓受損。

表1 2 組患者基本資料（）Tab.1 Basic data of two groups（）

表1 2 組患者基本資料（）Tab.1 Basic data of two groups（）

1.2 手術(shù)方法

全身靜脈麻醉后患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。隨后取頸后路正中切口，暴露C2 至C7 棘突、椎板及關(guān)節(jié)突。咬除C2 至C7 棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，充分暴露其椎板及側(cè)塊。使用高速磨磚在C2 至C7 雙側(cè)椎板、側(cè)塊聯(lián)合處依次磨去外層骨皮質(zhì)及部分松質(zhì)骨，留下內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，其中左側(cè)磨去內(nèi)層骨皮質(zhì)，以臨床癥狀輕的一側(cè)為門閥、臨床癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為門軸進(jìn)行開門。完成單側(cè)開門后，打開椎板去除硬脊膜、黃韌帶及突出椎間盤組織。用Cenerpiece 微型板將開門的椎板與對(duì)側(cè)C2 至C7 椎體側(cè)塊固定，并在其椎板及側(cè)塊處各用2 枚螺釘固定。確定開門減壓徹底及固定牢固后，依次沖洗傷口、止血、消毒及縫合傷口。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)術(shù)前術(shù)后MRI、CT 及X 射線測(cè)量矢狀面直徑、頸椎曲率指數(shù)、活動(dòng)度、椎管面積、頸脊髓面積（圖1）。采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分評(píng)價(jià)患者的臨床療效[18]，記錄術(shù)前及術(shù)后JOA 評(píng)分，并根據(jù)公式計(jì)算JOA 改善率[14]，JOA 改善率=（術(shù)后JOA 評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分）/（17-術(shù)前JOA 評(píng)分）×100%。JOA 改善率 ＞ 60%為預(yù)后良好，反之則為預(yù)后不良。

圖1 術(shù)前、術(shù)后解剖參數(shù)變化Fig.1 Changes of preoperative and postoperative anatomical parameters

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。2 組內(nèi)術(shù)前術(shù)后JOA 評(píng)分的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。2 組間年齡、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、隨訪時(shí)間及解剖參數(shù)等計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，而2 組間末次隨訪JOA 改善率的比較則采用卡方檢驗(yàn)。若為非正態(tài)分布，則使用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)。單變量分析P＞ 0.05 則不考慮進(jìn)行多變量分析，而多變量分析則使用logistic 回歸分析，P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后解剖參數(shù)與療效

預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者手術(shù)前后矢狀面直徑、椎管面積、頸椎活動(dòng)度和頸脊髓面積改變量均有明顯的增加（P＜ 0.05）。預(yù)后良好組術(shù)前、術(shù)后椎管面積（P=0.030，P=0.024）、門軸位置（P=0.001）、頸脊髓面積改變量（P=0.001）均明顯大于預(yù)后不良組，2 組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。但2 組間手術(shù)前后矢狀面直徑及頸椎活動(dòng)度的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。此外，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者術(shù)前、術(shù)后JOA 評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。預(yù)后良好組患者術(shù)前、術(shù)后JOA 評(píng)分均明顯高于預(yù)后不良組，而2 組末次隨訪JOA 改善率分別為64.1%、42.0%（表3，圖3）。隨訪期間所有患者均未發(fā)現(xiàn)鋼板移位或斷裂、螺釘松動(dòng)和椎板重新閉合等并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 2 組間術(shù)前椎管面積及頸脊髓改變量的關(guān)系Fig.2 Relationship between preoperative spinal canal area and cervical spinal cord changes in the two groups

圖3 2 組間JOA 評(píng)分變化Fig.3 Changes of JOA score between two groups

表2 2 組患者解剖參數(shù)變化（）Tab.2 Changes in anatomical parameters of the two groups of patients（）

表2 2 組患者解剖參數(shù)變化（）Tab.2 Changes in anatomical parameters of the two groups of patients（）

*P ＜ 0.05。

表3 2 組間術(shù)前術(shù)后 JOA 評(píng)分變化[（）/%]Tab.3 Changes of JOA score between the two groups before and after operation [（）/%]

表3 2 組間術(shù)前術(shù)后 JOA 評(píng)分變化[（）/%]Tab.3 Changes of JOA score between the two groups before and after operation [（）/%]

注：2組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)意義分別為：t1=12.252，P1=0.007；t2=10.537，P2=0.011。

2.2 多因素分析結(jié)果

將術(shù)前術(shù)后JOA 評(píng)分、術(shù)前術(shù)后椎管面積、門軸位置及頸脊髓面積改變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前（OR=6.924，P=0.001）及術(shù)后JOA 評(píng)分（OR=22.000，P=0.001）、術(shù)前椎管面積（OR=2.518，P=0.022）和頸脊髓面積改變量（OR=5.513，P=0.001）是影響SDCL 術(shù)后預(yù)后的相關(guān)因素（表4）。

表4 影響患者 JOA 改善率的相關(guān)因素Tab.4 Related factors affecting JOA improvement rate of patients

3 討論

SDCL 可連續(xù)多節(jié)段擴(kuò)大頸椎椎管，增加頸脊髓的面積，現(xiàn)已成為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的常用方法[9,19]。據(jù)研究表明SDCL 術(shù)后的神經(jīng)功能改善程度與頸椎硬膜囊的橫截面積密切相關(guān)[13]。但目前尚無相關(guān)研究SDCL 術(shù)后狹窄節(jié)段頸脊髓面積改變量與術(shù)后患者遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的相關(guān)性。本研究通過多因素回歸分析SDCL 術(shù)后頸脊髓面積改變量與患者遠(yuǎn)期臨床療效的相關(guān)性，研究表明：SDCL 術(shù)后患者的術(shù)前術(shù)后JOA 評(píng)分、術(shù)前椎管面積和術(shù)后頸脊髓面積改變量可預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的恢復(fù)程度。

由于脊髓在椎管內(nèi)有一定的活動(dòng)空間，導(dǎo)致部分患者在脊髓壓迫早期并無明顯的感覺或運(yùn)動(dòng)功能障礙。因此單純依靠脊髓型頸椎病患者的臨床癥狀持續(xù)時(shí)間并不能夠準(zhǔn)確的預(yù)判患者的脊髓壓迫程度。而Yuan 等[20]通過對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺和膀胱功能的綜合評(píng)估，發(fā)現(xiàn)術(shù)前JOA 評(píng)分可以更加準(zhǔn)確地反映脊髓壓迫的嚴(yán)重程度。此外，Zhang等[21]研究表明，頸椎椎板成形術(shù)后預(yù)后良好的患者術(shù)前JOA 評(píng)分平均為（10.3±0.2），而預(yù)后較差組術(shù)前JOA 評(píng)分（8.4±1.7）。該研究認(rèn)為術(shù)前JOA 評(píng)分較高的患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度高，可獲得良好的臨床療效。與此同時(shí)，Hou 等[22]在椎板成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化的臨床療效中報(bào)道，頸椎椎管狹窄程度高于50%的患者，術(shù)前及術(shù)后末次隨訪JOA 評(píng)分分別為（9.8±1.9）、（11.3±3.1），而狹窄程度小于50%的患者，術(shù)前及術(shù)后末次隨訪JOA 評(píng)分分別為（11.4 ± 2.0）、（14.7±2.7）。在本研究中，筆者同樣發(fā)現(xiàn)相比于術(shù)前JOA 評(píng)分較低的患者，術(shù)前JOA 評(píng)分高的患者末次隨訪JOA 的改善率更高，術(shù)后可獲得令人滿意的遠(yuǎn)期臨床療效。術(shù)后JOA 評(píng)分雖然能夠反映患者的預(yù)后，但部分研究發(fā)現(xiàn)如患者術(shù)前JOA評(píng)分較低，即使術(shù)后JOA 評(píng)分相同，其預(yù)后也比術(shù)前JOA 評(píng)分高的預(yù)后較差。術(shù)前JOA 評(píng)分反映的是術(shù)前脊髓損傷的程度，術(shù)前JOA 評(píng)分低意味著脊髓損傷嚴(yán)重，而脊髓的損傷是不可逆轉(zhuǎn)的，因此即使患者術(shù)后JOA 評(píng)分相同，術(shù)前JOA 評(píng)分低的患者術(shù)后臨床癥狀改善程度依然較差。

由于頸椎管內(nèi)脊髓受壓導(dǎo)致神經(jīng)缺血缺氧產(chǎn)生炎性因子刺激神經(jīng)，從而引起患者術(shù)前出現(xiàn)患者神經(jīng)功能的障礙，而單開門頸椎椎板成形術(shù)可對(duì)頸脊髓連續(xù)多節(jié)段減壓，增大狹窄節(jié)段脊髓的面積，減輕狹窄節(jié)段椎管對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫，可長(zhǎng)期為頸脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件[23]。Mizutani等[16]研究表明，頸椎椎板成形術(shù)后頸脊髓面積改變量及脊髓形態(tài)可影響頸椎神經(jīng)功能的恢復(fù)。同時(shí)，Takahashi 等[24]研究也認(rèn)為，伴有神經(jīng)功能障礙的狹窄節(jié)段的脊髓面積在椎板成形術(shù)后頸脊髓面積的改變量與患者上肢功能遠(yuǎn)期療效的密切相關(guān)。此外，Zhao 等[25]在部分椎板切除及椎間孔減壓聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病是否可改善神經(jīng)功能中報(bào)道，與術(shù)前相比，在頸椎部分椎板切除及椎間孔減壓術(shù)后患者狹窄節(jié)段的脊髓面積明顯增大，可顯著促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。在我們的研究中，所有患者術(shù)后頸脊髓面積較術(shù)前均明顯增大，而預(yù)后良好組患者術(shù)后脊髓面積改變量明顯大于預(yù)后不良照組，多因素回歸分析結(jié)果也表明頸脊髓面積改變量與末次隨訪時(shí)JOA 改善率密切相關(guān)。因此術(shù)者可通過頸椎單開門椎板成形術(shù)后脊髓面積改變量預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的恢復(fù)程度。

頸椎管狹窄導(dǎo)致狹窄節(jié)段的椎管內(nèi)面積變小，從而壓迫患者脊髓和神經(jīng)的有效活動(dòng)空間，引起神經(jīng)功能的障礙。因此，頸椎管面積也是影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)的主要因素之一。Yang 等[26]通過術(shù)前MRI 測(cè)量頸椎椎管面積來評(píng)估硬膜囊的壓縮程度，研究表明脊髓型頸椎病患者術(shù)前狹窄節(jié)段的椎管壓迫脊髓活動(dòng)的空間導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能的障礙，而在頸椎板成形術(shù)術(shù)后擴(kuò)大狹窄節(jié)段的椎管面積，增加脊髓的活動(dòng)空間，因此促進(jìn)術(shù)后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。同時(shí)，Subramaniam等[27]研究表明，為實(shí)現(xiàn)椎管充分減壓，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，頸椎管狹窄的患者椎板成形術(shù)后狹窄節(jié)段的椎管面積至少恢復(fù)到正常的58%。與此同時(shí)，Li 等[28]利用MRI 測(cè)量椎板切除術(shù)術(shù)后患者10 年后的椎管及脊髓的距離，研究發(fā)現(xiàn)椎管狹窄部位的直徑從（2.2±1.3）mm 增加到（6.1±0.9）mm，而脊髓向后位移了（6.2±1.1）mm，末次隨訪JOA 評(píng)分較術(shù)前明顯改善。此外，Hamburger等[29]研究認(rèn)為，頸椎椎板成形術(shù)后術(shù)后椎管橫截面面積平均增加了（78.2%±55.9）%，而術(shù)后JOA評(píng)分較術(shù)前增加（3.7±2.2）分，術(shù)后患者獲得良好的治療效果。在本研究中，多因素回歸分析顯示術(shù)前椎管面積是影響患者術(shù)后預(yù)后的主要因素之一，術(shù)前頸椎管面積大的患者在SCDL 術(shù)后可取得良好的預(yù)后。此外，單開門頸椎椎板成形術(shù)的門軸位置也會(huì)影響術(shù)后椎椎管面積。然而，本研究中單因素分析時(shí)門軸位置雖然會(huì)影響術(shù)后椎管的面積，但多因素分析結(jié)果顯示術(shù)后椎管面積、門軸位置與SDCL 術(shù)后末次隨訪JOA 改善率之間并無相關(guān)性。由此可見，單開門頸椎椎板成形術(shù)中門軸的位置與術(shù)后椎管面積可能是末次隨訪時(shí)影響JOA 改善率的混雜因素。因此術(shù)者在SDCL術(shù)中術(shù)者應(yīng)盡可能避免過度的擴(kuò)張椎管與門軸的位置，減少術(shù)后C5 神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率。

本研究為回顧性研究，且研究樣本量少，隨訪時(shí)間較短，后期需要設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)化前瞻性研究，并且加大研究樣本量及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間；此外，研究中測(cè)量脊髓的橫截面積，但沒有評(píng)估脊髓的形態(tài)，后期研究需增加患者的脊髓形態(tài)對(duì)末次隨訪時(shí)JOA 改善率的影響才能獲得更加可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，單開門頸椎板成形術(shù)術(shù)后頸脊髓面積改變量、術(shù)前頸椎管面積、及術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分與術(shù)后末次隨訪時(shí)JOA 改善率密切相關(guān)。術(shù)者可依據(jù)SDCL 術(shù)后頸脊髓面積改變量預(yù)判患者的遠(yuǎn)期療效。