炎癥性腸病初診患兒營養(yǎng)狀況及影響因素分析

周娟 肖雄 夏雨 游潔玉 趙紅梅

（湖南省兒童醫(yī)院消化營養(yǎng)科，湖南長沙 410007）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）主要包括潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及未定型IBD，是胃腸道慢性非特異性炎癥性疾病。20%～30%的IBD 患者首發(fā)癥狀始于兒童期或青春期［1］。據(jù)報道，世界多個地區(qū)兒童IBD 的發(fā)病率均不斷上升［2-3］，我國也不例外［4］。

由于IBD患兒存在吸收不良及腸道丟失增加等現(xiàn)象，營養(yǎng)不良在這些患兒中較為常見。據(jù)報道，18%～62%的潰瘍性結(jié)腸炎患者和80%的克羅恩病患者初診時體重減輕［5］。相比成人，營養(yǎng)不良對兒童的生長發(fā)育和生活質(zhì)量影響更為嚴重。除影響藥物治療效果之外，還可引起疲勞、乏力及生長遲緩，甚至導(dǎo)致終身高偏低或者青春期延遲等。研究報道，當IBD發(fā)生在青春期前或青春期時，這種不利影響更為顯著［6］。最新發(fā)表的一項橫斷面研究指出，有15.7%的兒童IBD 患者年齡別身高（身長）Z 評分低于-2 或成年身高低于靶身高，且診斷時年齡較小的兒童后期出現(xiàn)生長遲緩的可能性更大［7］。

目前，我國對初診IBD患兒生長發(fā)育及營養(yǎng)狀況評估的調(diào)查研究較為少見，既往研究對象多為經(jīng)過藥物、腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)治療的患兒［7-8］，難以體現(xiàn)兒童在疾病診斷之初的真實營養(yǎng)狀況，也未進一步探究其影響因素。基于此，本研究以在我院就診并初次診斷為IBD的患兒作為研究對象進行回顧性分析，以了解初診IBD患兒的營養(yǎng)狀況，并進一步探討其影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采用回顧性研究的方法，選取2015年1月—2021 年12 月于湖南省兒童醫(yī)院消化營養(yǎng)科就診的IBD 患兒的電子病歷資料進行數(shù)據(jù)采集與分析。研究對象的納入標準：（1） 年齡＜18 歲；（2）于我院首次臨床診斷為IBD，診斷標準參照《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識》［9］。排除標準：（1）臨床資料不完整；（2）合并嚴重器質(zhì)性疾病或腫瘤。

本研究已獲湖南省兒童醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號：HCHLL-2022-154），并豁免知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 通過電子病歷資料采集IBD患兒的性別和出生日期等人口學資料、首次癥狀出現(xiàn)時間、入院日期、入院時臨床表現(xiàn)（腸道癥狀及腸道外表現(xiàn)）、入院后首次實驗室檢查指標［血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、紅細胞沉降率 （erythrocyte sedimentation rate，ESR）］、人體測量學指標（身高、體重）及IBD診斷情況等資料。所有數(shù)據(jù)均以EpiData 雙錄入并進行核對。

1.2.2 判斷標準 采用世界衛(wèi)生組織Anthro Survey Analyser 軟件（在線版）計算人體測量學營養(yǎng)評定指標［10］。依據(jù)世界衛(wèi)生組織標準，年齡別身高Z評分＜-2者定義為生長遲緩，年齡別體重指數(shù)（body mass index，BMI）的Z評分＜-2者定義為消瘦。

貧血的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織貧血診斷標準：6～59 月齡兒童Hb＜110 g/L，5～11 歲兒童Hb＜115 g/L，12～14 歲兒童Hb＜120 g/L，≥15 歲女童Hb＜120 g/L，≥15歲男童Hb＜130 g/L［11］。由于IBD延遲診斷缺乏明確的定義標準，本研究參考既往文獻［12］，將患兒首次出現(xiàn)癥狀到確診為IBD的時間與該研究中所有IBD患兒的這個時間進行比較，如果位于上四分位數(shù)（P76～P100），則被定義為“延遲診斷”。

1.2.3 分析指標 （1）分析初診IBD 患兒入院時的臨床表現(xiàn)、病程及營養(yǎng)狀況。（2）探討IBD患兒初診時營養(yǎng)不良（消瘦、生長遲緩）發(fā)生的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用R軟件（4.1.3）進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，組間兩兩比較采用卡方分割法（P＜0.017 為差異有統(tǒng)計學意義）。正態(tài)分布計量資料用均值±標準差（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。采用單因素和多因素logistic 回歸分析計算比值比（odd ratio，OR）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）以確定患兒營養(yǎng)不良（消瘦、生長遲緩）發(fā)生的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入125 例初診IBD 患兒，其中克羅恩病114 例（91.2%），潰瘍性結(jié)腸炎6 例（4.8%），未定型IBD 5 例（4.0%）。男孩83 例（66.4%），女孩42例（33.6%）。平均年齡為（11±4）歲，其中＜6歲14 例（11.2%），6～10 歲29 例（23.2%），＞10 歲82例（65.6%）。僅4例患兒有IBD家族史（3.2%）。

125 例IBD 患兒從首次癥狀出現(xiàn)到入院時間中位數(shù)為60 d，從入院到IBD 確診時間中位數(shù)為10 d，從首次癥狀出現(xiàn)到IBD 確診時間中位數(shù)為120 d。其中31 例（24.8%）為延遲診斷，其首次癥狀出現(xiàn)到IBD確診時間為366～7 211 d。見表1。

表1 125例IBD患兒一般情況、臨床表現(xiàn)及營養(yǎng)狀況

IBD患兒入院時臨床表現(xiàn)多樣，以腹痛、肛周表現(xiàn)、腹瀉、發(fā)熱、體重下降或增長緩慢、便血、口腔潰瘍?yōu)橹?。相比而言，有嘔吐、皮膚表現(xiàn)及骨關(guān)節(jié)炎的患兒較少。貧血患兒比例高達77.6%。見表1。

2.2 IBD初診患兒營養(yǎng)狀況

42.4%的IBD 初診患兒年齡別BMI Z 評分＜-2（消瘦），7.2%的患兒年齡別身高Z評分＜-2（生長遲緩）。見表1。

與＜6歲組患兒相比，＞10歲組患兒年齡別BMI Z評分值更低（P＜0.05），消瘦患兒的比例更高（P＜0.017）。不同年齡組患兒生長遲緩率及年齡別身高Z 評分的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同年齡段IBD初診患兒營養(yǎng)狀況

2.3 IBD初診患兒營養(yǎng)不良的相關(guān)因素分析

單因素分析顯示，消瘦組患兒入院年齡大于非消瘦組（P＜0.05），延遲診斷率高于非消瘦組（P＜0.05），見表3。生長遲緩組延遲診斷率高于非生長遲緩組（P＜0.05），見表4。

將上述單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量，即入院年齡和延遲診斷納入多因素logistic 回歸模型。多重共線性診斷未發(fā)現(xiàn)變量之間存在明顯共線性關(guān)系。多因素logistic 回歸分析顯示，延遲診斷是IBD初診患兒消瘦及生長遲緩的獨立危險因素（P＜0.05）。存在延遲診斷的患兒消瘦和生長遲緩的發(fā)生風險分別是無延遲診斷患兒的2.73 倍（OR=2.73， 95%CI： 1.12～7.02，P=0.030） 和4.42 倍（OR=4.42，95%CI：1.07～19.46，P=0.038）。此外，入院年齡與消瘦的發(fā)生呈正性關(guān)聯(lián)（OR=1.30，95%CI：1.13～1.53，P＜0.001）。見表5。

表5 IBD初診患兒消瘦和生長遲緩的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究回顧性分析我院近6年來IBD初診患兒的營養(yǎng)狀況，收集了患兒入院時臨床癥狀、人體測量及實驗室指標，并探討了IBD初診患兒消瘦和生長遲緩發(fā)生的影響因素。研究結(jié)果顯示：IBD初診患兒營養(yǎng)狀況較差，貧血、消瘦及生長遲緩率分別為77.6%、42.4%和7.2%；延遲診斷與IBD 初診患兒消瘦和生長遲緩有關(guān)。

依據(jù)世界衛(wèi)生組織對貧血的定義，IBD患者診斷時貧血患病率在42%～78%之間［13-15］。瑞典的一項IBD隊列研究顯示，患兒診斷時和1年后貧血的患病率分別為55%和28%［13］。Pels 等［14］研究顯示新診斷的IBD患兒貧血率高達78%，盡管隨之進行了藥物治療，但隨訪時發(fā)現(xiàn)貧血患兒的血液學指標恢復(fù)緩慢，1 年后仍有1/3 的患兒持續(xù)貧血。本研究中，初診IBD患兒的貧血率高達77.6%。以上研究結(jié)果提示，貧血是IBD患兒最常見的并發(fā)癥之一。因此，兒科及消化科醫(yī)生在接診過程中，應(yīng)重視貧血的原因分析，這有助于疾病的早期診斷及干預(yù)。

其次，IBD初診患兒還往往存在低體重和生長遲緩現(xiàn)象。2007 年，來自北美兩個多中心的觀察性研究顯示，7%～9%的潰瘍性結(jié)腸炎患兒和22%～24% 的克羅恩病患兒的BMI 較低（＜5%）［16］。Vasseur 等［17］基于兒童克羅恩病隊列研究發(fā)現(xiàn)，32%的患兒消瘦，9.5%的患兒生長遲緩；在平均隨訪73個月后，仍有15%和6.9%的患兒處于消瘦和生長遲緩狀態(tài)。本研究顯示，IBD初診患兒中消瘦率和生長遲緩率分別為42.4%和7.2%。進一步通過年齡分層分析顯示10 歲以上兒童消瘦率顯著高于6歲以上兒童，且多因素logistic回歸分析顯示年齡與消瘦呈正性關(guān)聯(lián)，這可能與青春期的快速生長與營養(yǎng)供應(yīng)不足有關(guān)。多因素logistic 回歸分析結(jié)果未顯示年齡與生長遲緩的關(guān)聯(lián)性，可能是由于小樣本限制了顯著性的檢測，也可能與本研究僅分析初診時的生長情況，缺乏后期的隨訪數(shù)據(jù)有關(guān)。后續(xù)需要大樣本研究進一步明確年齡分層在IBD患兒營養(yǎng)狀況分析中的影響。

與既往研究［12，18］類似，本研究顯示延遲診斷與消瘦及生長遲緩存在獨立關(guān)聯(lián)。Ricciuto等［12］在由111 例IBD 患兒組成的前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，延遲診斷的患兒表現(xiàn)出更大的線性生長障礙。相比無延遲診斷的患兒，延遲診斷的患兒年齡別身高Z 評分更低（-0.5 vs 0.1）。且在診斷后1 年，兩組之間的差異仍然存在（-1.6 vs-0.1）［12］。同時，Ricciuto 等［12］指出，IBD 患兒整體診斷時間延長1個月，其年齡別身高Z評分就會下降0.013；并且在調(diào)整疾病累及部位及治療后，這種關(guān)聯(lián)性仍然存在。這提示，IBD患兒因延遲診斷所致的生長遲緩?fù)y以實現(xiàn)“追趕性生長”，這將極大地影響其成年身高。因此，IBD的盡早診斷、盡早干預(yù)是最大限度減少生長發(fā)育遲緩發(fā)生的關(guān)鍵因素。本研究中，患兒從首次癥狀出現(xiàn)到入院時間中位數(shù)為60 d，從入院到臨床確診為IBD的時間中位數(shù)為10 d，表明沒有及時找?？漆t(yī)生就診是IBD患兒診斷延遲的主要原因，這可能與患兒及患兒家屬對癥狀的敏感性較低、對疾病不夠重視，以及基層醫(yī)務(wù)人員對該病的認知較低有關(guān)?；純?、患兒家屬及基層醫(yī)務(wù)人員在最小化IBD患兒診斷時間方面具有關(guān)鍵作用。

綜上所述，IBD初診患兒營養(yǎng)狀況較差，該現(xiàn)象與延遲診斷具有顯著相關(guān)性。改善IBD患兒的營養(yǎng)狀況需要從早診斷著手，如加強IBD相關(guān)知識科普及宣傳，提高基層醫(yī)務(wù)人員和公眾對IBD 的認識，最大限度地縮短整體診斷時間，減少延遲診斷的出現(xiàn)，提高IBD患兒的生存質(zhì)量。本研究也存在一些局限性，如樣本量小，缺乏膳食攝入及青春期發(fā)育等方面數(shù)據(jù)。其次，單中心研究結(jié)果可能無法完全反映國內(nèi)IBD 初診患兒的總體營養(yǎng)狀況。再者，作為回顧性研究，IBD首次癥狀出現(xiàn)時間等數(shù)據(jù)，可能由于回憶偏差而不夠準確。因此，后續(xù)仍需要進行大型多中心前瞻性研究，進一步探討IBD初診患兒的生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況及其影響因素。