美國(guó)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室床旁即時(shí)超聲檢查的臨床方案解讀

董文輝 鄧博引 悅光, Yasser Elsayed 巨容 王建輝 史源

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川成都 611731；3. Department of Pediatrics and Child Health, Max Rady College of Medicine, University of Manitoba-Canada, Health Sciences Centre-Winnipeg, Winnipeg, Manitoba, Canada R0E0H0）

床 旁 即 時(shí) 超 聲 檢 查 （point-of-care ultrasonography，POCUS）是指由臨床醫(yī)生在床旁進(jìn)行的超聲檢查并解釋結(jié)果，是以臨床問(wèn)題為目標(biāo)導(dǎo)向，用于指導(dǎo)臨床診斷、治療及操作［1］。POCUS 可被視為體格檢查的延伸，是急診醫(yī)生的第二雙眼睛，被稱為“看得見(jiàn)的聽(tīng)診器”。如果在心臟壓塞、胸腔積液、氣胸等緊急情況下及時(shí)進(jìn)行POCUS 檢查，不僅可以挽救患兒的生命，還可能改善患兒的預(yù)后［2］。自從20 多年前POCUS 引入臨床醫(yī)學(xué)并廣泛應(yīng)用以來(lái)，其在兒科急診醫(yī)學(xué)、兒科重癥監(jiān)護(hù)和新生兒圍生醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用正在迅速發(fā)展，但仍落后于成人醫(yī)學(xué)領(lǐng)域［3］。在國(guó)內(nèi)，POCUS 在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）中的應(yīng)用尚處于起步階段。目前在國(guó)際新生兒科領(lǐng)域，POCUS缺乏統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范，也尚未建立統(tǒng)一的POCUS 培訓(xùn)、教育和資格認(rèn)證體系，限制了POCUS在NICU的臨床推廣。2022年12 月美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatrics）制定了NICU 中POCUS 的臨床方案［4］（以下簡(jiǎn)稱“臨床方案”），用于確保POCUS 在NICU 開(kāi)展的安全性，并促進(jìn)其發(fā)展及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。該方案最初由美國(guó)兒科學(xué)會(huì)胎兒和新生兒委員會(huì)Stewart 教授構(gòu)思，美國(guó)、加拿大幾名研究者隨后完成方案起草和修改工作，同時(shí)在考慮了美國(guó)兒科學(xué)會(huì)董事會(huì)的意見(jiàn)后，進(jìn)行發(fā)表?，F(xiàn)就“臨床方案”中指出的POCUS 培訓(xùn)流程、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進(jìn)及發(fā)展等方面的內(nèi)容進(jìn)行解讀，并對(duì)國(guó)內(nèi)POCUS 開(kāi)展現(xiàn)狀及遇到的困難進(jìn)行分析，以促進(jìn)POCUS在國(guó)內(nèi)NICU的規(guī)范應(yīng)用及發(fā)展。

1 新生兒科POCUS的開(kāi)展現(xiàn)狀

近些年，POCUS 在歐洲多個(gè)國(guó)家及加拿大、新西蘭等國(guó)家的NICU中得到了廣泛應(yīng)用，其中在加拿大POCUS 主要用于評(píng)估新生兒是否存在血流動(dòng)力學(xué)改變的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓［5］。相較于傳統(tǒng)床旁超聲檢查的“相片”解讀，POCUS就像“連續(xù)快閃攝像”，是由決策臨床診療措施的臨床醫(yī)師在患者的床旁進(jìn)行即時(shí)超聲檢查，并依據(jù)“瞬時(shí)”超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整診療措施，并可監(jiān)測(cè)治療效果。POCUS 具有便捷、及時(shí)、準(zhǔn)確、可重復(fù)、無(wú)創(chuàng)及價(jià)廉等優(yōu)勢(shì)，因此被廣泛應(yīng)用于急危重癥領(lǐng)域。一項(xiàng)對(duì)急性呼吸衰竭或循環(huán)衰竭的危重患者進(jìn)行臨床管理的研究顯示，運(yùn)用POCUS 進(jìn)行臨床管理可顯著降低病死率［6］。然而不同的國(guó)家和地區(qū)，甚至同一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各個(gè)不同的重癥監(jiān)護(hù)單元，對(duì)POCUS 的掌握和應(yīng)用程度，都存在較大的差異［7］。目前國(guó)際上有越來(lái)越多針對(duì)新生兒醫(yī)師的POCUS 培訓(xùn)，但參與過(guò)這些培訓(xùn)的臨床醫(yī)師并非都能將POCUS 培訓(xùn)內(nèi)容直接運(yùn)用到臨床診斷與操作中。一項(xiàng)針對(duì)新生兒科醫(yī)師的調(diào)查顯示，62%的受訪者有多次診治疑似心臟壓塞或胸腔積液患兒的經(jīng)歷，但僅20%的受訪者可申請(qǐng)到急診影像學(xué)檢查［8］。1994年，Mateer等［9］發(fā)表了第一份急診醫(yī)學(xué)超聲課程；2017 年美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布了將POCUS 納入培訓(xùn)項(xiàng)目的綜合指南［10］，該指南強(qiáng)調(diào)了POCUS 培訓(xùn)、資質(zhì)認(rèn)證、圖像存儲(chǔ)、報(bào)告書寫及持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)等核心要素的重要性。

2 新生兒科POCUS 開(kāi)展的核心要素與前提

2.1 核心要素

“臨床方案”指出新生兒科POCUS開(kāi)展的核心要素包括以下3個(gè)方面。

第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門之間應(yīng)協(xié)作，包括新生兒科、醫(yī)務(wù)科、超聲科（或影像科）及心臟科4個(gè)部門。各部門應(yīng)就新生兒科中開(kāi)展POCUS 項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃達(dá)成一致，包括績(jī)效分配、技術(shù)支持、職責(zé)劃分及科研分配等。超聲科醫(yī)師應(yīng)在專業(yè)知識(shí)及技術(shù)操作等方面給新生兒科醫(yī)師提供建議、支持和指導(dǎo)。建議定期召開(kāi)各部門之間的協(xié)作會(huì)議，總結(jié)并討論臨床案例，反饋質(zhì)控內(nèi)容，探討科研思路等，達(dá)到協(xié)作共贏。

第二，新生兒科POCUS 項(xiàng)目臨床執(zhí)行的適用范圍需要與各部門之間達(dá)成一致，特別是與超聲科。適用范圍的確定有利于新生兒科PCOUS 的良性發(fā)展，創(chuàng)造一個(gè)與超聲科和諧的協(xié)作環(huán)境［11］。制定合理的適用范圍可以避免各科室之間的利益沖突，并可確定培訓(xùn)范圍。PCOUS 的適用范圍包括：創(chuàng)傷、心臟血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估；氣道、肺、腹部、尿道、膀胱、軟組織及骨骼檢查；引導(dǎo)或協(xié)助穿刺［10，12］。表1 中列舉了新生兒科POCUS 與超聲科檢查存在的一些差異。

表1 新生兒科POCUS與超聲科檢查的差異

第三，“臨床方案”中建議新生兒科POCUS項(xiàng)目負(fù)責(zé)人需要由新生兒科的成員擔(dān)任，由新生兒科主導(dǎo)，超聲科配合，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，并由新生兒科制定POCUS 執(zhí)行方案、檢查人員安排、操作流程及臨床結(jié)局質(zhì)控，以提高臨床診療能力及質(zhì)量。其中POCUS 執(zhí)行方案涉及的因素包括圖像質(zhì)量控制、檢查人員賬號(hào)、流程易操作性、數(shù)據(jù)傳輸與存檔管理、檢查報(bào)告書寫、計(jì)費(fèi)和經(jīng)費(fèi)預(yù)算等［13］。執(zhí)行方案需要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別及部門結(jié)構(gòu)、患兒群體（包括疾病結(jié)構(gòu)、危重程度等），以及臨床需求等因素決定，執(zhí)行方案框架圖見(jiàn)圖1。

圖1 POCUS項(xiàng)目執(zhí)行方案框架圖［4］

2.2 POCUS開(kāi)展的前提

2.2.1 建立全院POCUS 委員會(huì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立POCUS 委員會(huì)，監(jiān)督POCUS 實(shí)施并促進(jìn)持續(xù)性改進(jìn)。委員會(huì)可以由醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)協(xié)調(diào)，參與人員包括超聲科、心臟科及實(shí)施POCUS 的科室（新生兒科、急診內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科，甚至普通兒科等）的負(fù)責(zé)人組成。

2.2.2 POCUS 執(zhí)行所需條件 2018 年發(fā)布的全系統(tǒng)臨床超聲專家共識(shí)［14］提出臨床執(zhí)行POCUS項(xiàng)目需要包括以下條件：（1）在床旁或終端出具臨床報(bào)告的能力；（2）需超聲圖像上傳至終端或互聯(lián)網(wǎng)云端以便存檔和質(zhì)控，出于醫(yī)療安全與法律效應(yīng)，需要將實(shí)施POCUS 項(xiàng)目的超聲圖像及報(bào)告存檔，并隨同病歷統(tǒng)一歸檔；（3）能夠臨床收費(fèi)，有與檢查一致的計(jì)費(fèi)項(xiàng)目等。

3 POCUS操作者的權(quán)限分級(jí)

每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要根據(jù)培訓(xùn)認(rèn)證及實(shí)踐情況，確立POCUS 操作者的權(quán)限，包括指導(dǎo)教師、臨床操作人員等。隨著POCUS 項(xiàng)目的普及，越來(lái)越多人支持制定不同能力級(jí)別的認(rèn)證［15］。特別是對(duì)于POCUS 評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)方面，有研究者已經(jīng)提出一種分級(jí)認(rèn)證模式［16］。在2011 年，就有國(guó)際學(xué)者提出所有的重癥科醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)接受基礎(chǔ)超聲心動(dòng)圖和重癥患者POCUS 的培訓(xùn)，并且可選擇接受高級(jí)超聲心動(dòng)圖培訓(xùn)［17］。美國(guó)胸肺科醫(yī)師學(xué)會(huì)的聯(lián)合聲明［18］認(rèn)為，POCUS能力分為基本和高級(jí)兩個(gè)級(jí)別。基本能力包括識(shí)別臨床重要的發(fā)現(xiàn)和解釋基本的臨床問(wèn)題。該聲明建議所有重癥科醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)達(dá)到這一水平，都應(yīng)當(dāng)接受這一級(jí)別的超聲培訓(xùn)。希望進(jìn)一步提高的醫(yī)生，可接受高級(jí)培訓(xùn)，進(jìn)一步掌握心臟結(jié)構(gòu)和功能的綜合評(píng)價(jià)［17］。

權(quán)限分級(jí)也有利于圖像的質(zhì)控，研究表明學(xué)習(xí)時(shí)間越長(zhǎng)的醫(yī)生所采集的圖像質(zhì)量越好，同時(shí)對(duì)正確解讀圖像的信心越高［19］。指導(dǎo)教師或經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者對(duì)初學(xué)者采集的圖像質(zhì)量與準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)，是POCUS 項(xiàng)目持續(xù)性改進(jìn)的必要措施，及時(shí)將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給操作者可以促進(jìn)操作技術(shù)提高，以及避免患兒受到損害，也是POCUS 項(xiàng)目培訓(xùn)的重要組成部分之一。

4 新生兒科POCUS項(xiàng)目培訓(xùn)計(jì)劃

4.1 培訓(xùn)方式

美國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認(rèn)證委員會(huì)要求急診住院醫(yī)生必須接受超聲培訓(xùn)，掌握使用超聲評(píng)估病情、診斷疾病和指導(dǎo)重癥患者的復(fù)蘇治療［20］。近年，美國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校已將POCUS 教學(xué)作為急診專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)的必修課。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)三年級(jí)醫(yī)學(xué)生參加POCUS 學(xué)習(xí)的研究顯示，在POCUS 培訓(xùn)中運(yùn)用“翻轉(zhuǎn)課堂”或“以老帶新”教學(xué)方式，與教師教授相比能達(dá)到同等教學(xué)效果［21］。

4.2 培訓(xùn)內(nèi)容

“臨床方案”中指出POCUS項(xiàng)目理論培訓(xùn)課程包括入門課程、現(xiàn)場(chǎng)授課、視頻及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模塊，而實(shí)操訓(xùn)練更為重要，培訓(xùn)動(dòng)手能力及實(shí)操靈活性，可以促進(jìn)POCUS 項(xiàng)目有效、安全地轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。國(guó)際專家也指出超聲培訓(xùn)中學(xué)員應(yīng)當(dāng)接受現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、計(jì)算機(jī)模擬培訓(xùn)和實(shí)踐操作培訓(xùn)，并記錄學(xué)員圖像采集和解讀的能力［17］。“臨床方案”就新生兒科開(kāi)展POCUS 項(xiàng)目中的診斷與實(shí)踐流程、培訓(xùn)、資質(zhì)認(rèn)證及審核，推薦4 篇專家共識(shí)/指南［10，14，22-23］。其中2018 年發(fā)布的全系統(tǒng)臨床超聲專家共識(shí)［14］建議執(zhí)行POCUS項(xiàng)目的臨床醫(yī)師需要具備以下能力：超聲基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)操作能力（深度、縮放、增益、焦點(diǎn)、圖像采集）、圖像優(yōu)化、正常及異常的超聲解剖與生理、生物安全、POCUS應(yīng)用的范圍及局限性。

美國(guó)超聲研究所發(fā)布的培訓(xùn)指南建議對(duì)已獲得POCUS 認(rèn)證的臨床醫(yī)師每3 年進(jìn)行一次評(píng)估及資質(zhì)審核，并要求其在POCUS 領(lǐng)域繼續(xù)教育學(xué)分或?qū)W習(xí)時(shí)長(zhǎng)達(dá)標(biāo)，且臨床實(shí)踐操作完成相應(yīng)的病例數(shù)并出具臨床報(bào)告［23］。

5 新生兒科POCUS的應(yīng)用

臨床中POCUS 的應(yīng)用通常是在緊急情況下進(jìn)行掃查或流程式篩查，以及實(shí)時(shí)指導(dǎo)臨床操作。其中診斷及治療應(yīng)用包括肺部超聲、心臟超聲、腹部超聲、顱腦超聲等，其次臨床操作應(yīng)用包括血管通路建立（中心靜脈置管及定位、動(dòng)脈穿刺置管）、各種腔隙穿刺抽液（心包穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、腰椎穿刺等）、人工氣道建立（困難氣管插管、氣管切開(kāi)）等。在臨床執(zhí)行POCUS過(guò)程中，為了最大程度避免遺漏重要臨床信息，并提高評(píng)估準(zhǔn)確度，提出了目標(biāo)導(dǎo)向或問(wèn)題導(dǎo)向的流程化的POCUS 檢查，包括針對(duì)創(chuàng)傷的超聲快速評(píng)估方案［24-25］、針對(duì)急性呼吸困難的急診床邊肺臟超聲檢查流程方案［26］及針對(duì)休克患者快速超聲評(píng)估流程方案［27-29］等，雖然這些流程都是以成人急診為基礎(chǔ)的，但兒童及新生兒可以借鑒。具體診斷操作流程在POCUS 技術(shù)方案中［30］詳細(xì)描述。

6 新生兒科POCUS項(xiàng)目執(zhí)行中的困難

“臨床方案”指出新生兒科實(shí)施POCUS項(xiàng)目存在的困難包括：（1）缺乏培訓(xùn)指南；（2）缺乏配套設(shè)備；（3）培訓(xùn)導(dǎo)師數(shù)量不足；（4）缺少超聲科、心臟科的支持；（5）醫(yī)療安全問(wèn)題。有研究顯示，41%的受訪者表示POCUS 培訓(xùn)導(dǎo)師數(shù)量不足，并且認(rèn)為人員流動(dòng)、心臟彩超所需培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)也是困難之一［31］。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)全國(guó)新生兒科專家進(jìn)行的調(diào)查顯示，認(rèn)為缺乏統(tǒng)一培訓(xùn)指南、缺乏超聲科足夠的支持，以及醫(yī)療安全問(wèn)題是阻礙POCUS 項(xiàng)目在新生兒科開(kāi)展的三大因素［32］。2019年10 月，美國(guó)急救醫(yī)學(xué)研究所（Emergency Care Research Institute）在其網(wǎng)站發(fā)布了2020 年十大醫(yī)療技術(shù)危害，指出POCUS 技術(shù)的使用缺乏監(jiān)督，包括何時(shí)使用及如何使用，而這可能使患者和醫(yī)院都處于危險(xiǎn)之中［33］。實(shí)現(xiàn)POCUS 檢查過(guò)程中記錄并存儲(chǔ)圖像，確定POCUS 臨床執(zhí)行的范圍及建立統(tǒng)一培訓(xùn)指南及資質(zhì)認(rèn)證，是實(shí)現(xiàn)POCUS 項(xiàng)目在新生兒科成功開(kāi)展并持續(xù)改進(jìn)的前提。

7 POCUS開(kāi)展的國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

一項(xiàng)覆蓋國(guó)內(nèi)300家三級(jí)醫(yī)院急診科的POCUS開(kāi)展現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告顯示，仍有42.2%的三級(jí)醫(yī)院急診科未配備床旁超聲儀［34］，而美國(guó)2015 年的一項(xiàng)調(diào)查顯示，96%的急診區(qū)域已配備有床旁超聲儀器［35］，可見(jiàn)缺乏配套設(shè)備是限制我國(guó)POCUS 發(fā)展的原因之一。

我國(guó)調(diào)查報(bào)告顯示，僅52.7%的醫(yī)院擁有掌握POCUS技術(shù)的臨床醫(yī)師，缺乏足夠的師資力量同樣是國(guó)內(nèi)開(kāi)展POCUS 的困難之一［34］，但隨著POCUS的發(fā)展，會(huì)有越來(lái)越多專家參與到培訓(xùn)項(xiàng)目中來(lái)。國(guó)內(nèi)成人POCUS 培訓(xùn)發(fā)展迅速，其中重癥超聲研究組推出系列繼續(xù)教育課程、培訓(xùn)班，其培訓(xùn)模式為分級(jí)培訓(xùn)，包括基礎(chǔ)課程、進(jìn)階課程、目標(biāo)導(dǎo)向課程、器官系統(tǒng)課程等，共包含十余套課程的培訓(xùn)體系［36］。在新生兒?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃中也提及重癥超聲學(xué)習(xí)內(nèi)容［37］。近年美國(guó)開(kāi)展了POCUS 技術(shù)全國(guó)技能比賽［38］，相信在未來(lái)，國(guó)內(nèi)POCUS項(xiàng)目可能也將納入新生兒專業(yè)型臨床研究生的臨床提升課程，也可能像骨髓穿刺、腰椎穿刺等一樣，納入全國(guó)臨床技能大賽考核項(xiàng)目。

POCUS 項(xiàng)目無(wú)法計(jì)費(fèi)限制了其在臨床上的發(fā)展。調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)僅30.1%的醫(yī)院能夠收取POCUS 項(xiàng)目診療費(fèi)用［34］。其次，超聲科等科室對(duì)臨床科室開(kāi)展POCUS 的反對(duì)也限制了國(guó)內(nèi)POCUS的發(fā)展。因此POCUS 委員會(huì)的成立、部門間的協(xié)作、執(zhí)行范圍的確立等措施，將有利于促進(jìn)POCUS的開(kāi)展與發(fā)展。

8 小結(jié)與展望

“臨床方案”強(qiáng)調(diào)POCUS作為指導(dǎo)即時(shí)決策的臨床技能在新生兒科的使用率越來(lái)越高，而建立規(guī)范化的培訓(xùn)計(jì)劃、程序化的平臺(tái)、完善質(zhì)量改進(jìn)及質(zhì)量保證計(jì)劃是保證POCUS 項(xiàng)目健康、快速發(fā)展的前提。國(guó)內(nèi)POCUS 項(xiàng)目才剛剛起步，且各個(gè)地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展極不平衡，全面鋪開(kāi)實(shí)施難度大，但隨著5G 網(wǎng)絡(luò)的高速發(fā)展，可以依附區(qū)域性救治網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會(huì)診，并指導(dǎo)實(shí)施POCUS 項(xiàng)目，不僅可以提高基層醫(yī)療水平，并可確保POCUS 執(zhí)行質(zhì)量。其次，人工智能圖像識(shí)別技術(shù)未來(lái)在醫(yī)療行業(yè)可能出現(xiàn)新的突破，為POCUS 項(xiàng)目提供技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)精確性診斷和個(gè)性化診療方案。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。