兒童罕見病診療同質(zhì)化管理模式專家建議

兒童罕見病診療同質(zhì)化管理模式建議專家組

罕見病指在某個特定區(qū)域患病人數(shù)相對較少的疾病，不同國家或地區(qū)對罕見病定義存在較大差異。我國專家提出，符合以下3 項指標(biāo)中任何1項，即認(rèn)定為罕見病，但不包括罕見腫瘤、罕見病外傷、罕見感染和傳染性疾?。海?）新生兒發(fā)病率小于1/10 000；（2） 患病率小于1/10 000；（3）患病人數(shù)小于140 000［1］。日本定義的罕見病為患病人數(shù)少于50 000（或患病率＜1/2 500）的疾?。幻绹x的罕見病為患者人數(shù)少于200 000 的病種；歐盟定義的罕見病為患病率低于1/2 000 的疾?。?-3］。目前全球已知的罕見病超過7 000 種，約占人類疾病總數(shù)的10%。據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA） 統(tǒng)計，全球罕見病患者已達(dá)2.63 億～4.46 億，但已有批準(zhǔn)治療藥物或方案的病種尚不足10%［4-5］。

Orphanet 數(shù)據(jù)庫中有詳細(xì)發(fā)病時間記錄的5 018 種罕見病中，約80% 為遺傳病，88.04%（4 418/5 018）的患者在出生時或兒童期便可發(fā)病，近40%的患者在1歲前起病。由此可見，兒童是罕見病主要受累群體［6］。罕見病具有單病種患病人數(shù)相對偏少、臨床表型特異性低、易影響多臟器，病程呈持續(xù)進(jìn)展性、累積耗竭性、高致殘易危及生命等特點(diǎn)?！?020中國罕見病綜合社會調(diào)研》顯示，患者的平均診斷時間為4.26年，超過2/3的罕見病患者經(jīng)歷過誤診［7］。多項因素證實我國罕見病診療困難重重，各地醫(yī)療資源差異大，專業(yè)領(lǐng)域人才缺乏，規(guī)范診療存在極大挑戰(zhàn)［8］。關(guān)注兒童時期發(fā)病的罕見病，抑或罕見病患者的兒童時期，是罕見病醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的重要基礎(chǔ)。鑒于國內(nèi)外目前尚無兒童罕見病診治管理規(guī)范及共識，為進(jìn)一步完善多主體參與、多維度保障的兒童罕見病診療管理體系建設(shè)，天津市兒童醫(yī)院（天津大學(xué)兒童醫(yī)院）罕見病診療中心邀請國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，基于國?nèi)外臨床證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，經(jīng)過反復(fù)討論修改后，撰寫了兒童罕見病診療同質(zhì)化管理模式的建議，旨在從罕見病層級診療管理入手，進(jìn)行合理分流、科學(xué)診療，為兒童罕見病臨床診療管理體制建設(shè)區(qū)域同質(zhì)化提供參考。

1 以信息建設(shè)為基礎(chǔ)——搭建兒童罕見病臨床診療管理“快速通道”

我國人口基數(shù)龐大，罕見病的患病人數(shù)更不容小覷。2018年5月，國家衛(wèi)生健康委員會、科技部等五部委聯(lián)合發(fā)布《第一批罕見病目錄》，成為目前國內(nèi)罕見病的主要界定標(biāo)準(zhǔn)，共收錄121種疾病，其中明確40.5%（49/121）的病種主導(dǎo)科室是兒科［9］；2019 年2 月成立全國罕見病診療協(xié)作網(wǎng)，覆蓋324家醫(yī)院，用于開展病例信息直報工作，建立協(xié)作機(jī)制。

與此同時，一項針對我國罕見病患者組織的研究提示，參與調(diào)研的28 個罕見病患者組織中，90%以上登記注冊體系尚未成熟，且缺乏公眾認(rèn)知與財政支持［10］。因此，建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為“前哨基站”，一級、二級醫(yī)院為“網(wǎng)絡(luò)支脈”，三級醫(yī)院為“核心樞紐”，國家罕見病中心醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)為“指揮中樞”的兒童罕見病臨床數(shù)據(jù)信息聯(lián)動系統(tǒng)（圖1），避免信息孤島突兀、信息煙囪林立，實現(xiàn)多層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息共享，是保障罕見病患者相對集中診療、雙向轉(zhuǎn)診，梳理罕見病人群基數(shù)，了解罕見病分布特征，利于國家從整體上評估、研究罕見病相關(guān)支持性政策的關(guān)鍵［11］。

1.1 將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)成為信息網(wǎng)絡(luò)的“前哨基站”

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能是基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)，定位于常見、多發(fā)或慢性病，具有連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)性一體化全程管理服務(wù)的特點(diǎn)，為社區(qū)居民提供有需求的全科服務(wù)。罕見病信息網(wǎng)絡(luò)應(yīng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為網(wǎng)底，在實現(xiàn)以全科醫(yī)師為主體的家庭醫(yī)生（師）簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，建立區(qū)域群體健康管理檔案，備錄兒童罕見病注冊登記及隨訪信息，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能。

充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)探測傳感器效能，將健康教育應(yīng)用于兒童罕見病管理中，起到強(qiáng)化家庭及患者自我管理的作用，整合開展公共衛(wèi)生與臨床治療雙通路服務(wù)，達(dá)到罕見病防控的效果［11］。實現(xiàn)人群“全覆蓋”，及時篩查罕見病誘發(fā)的不良生活方式及危險因素等，識別罕見病發(fā)病高危人群，發(fā)揮不可替代的“前哨”和“基站”作用。

1.2 將一級、二級醫(yī)院建設(shè)成為信息網(wǎng)絡(luò)的“鏈接支脈”

一級、二級醫(yī)院服務(wù)半徑覆蓋多個社區(qū)，管理多發(fā)、常見病及合并癥的現(xiàn)癥患兒，協(xié)助上級醫(yī)院進(jìn)行疑難重癥轉(zhuǎn)診及合理分流，負(fù)責(zé)隨診患兒日常檢測的正常運(yùn)行，建立協(xié)調(diào)和保障機(jī)制，確保雙向轉(zhuǎn)診的暢通［11］。罕見病信息網(wǎng)絡(luò)應(yīng)以一級、二級醫(yī)院為脈絡(luò)，統(tǒng)籌組織架構(gòu)，按社區(qū)或重點(diǎn)人群劃分項目，實現(xiàn)從全科-?？频倪^渡服務(wù)。

以一級、二級醫(yī)院作為信息建設(shè)的基本構(gòu)架，定期梳理下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊登記信息，甄別可疑罕見病患者及疾病變化特征，識別罕見病高危家庭及人群。及時匯總上傳患者病變特點(diǎn)及常見檢查數(shù)據(jù)或影像學(xué)資料，實現(xiàn)家庭醫(yī)生（師）與簽約居民、?？漆t(yī)師、上級醫(yī)院罕見病診療醫(yī)師互動交流，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公共衛(wèi)生系統(tǒng)信息互通調(diào)閱，推動基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生的橫向融合及層級醫(yī)療資源優(yōu)化配置的縱向整合，夯實“鏈接”和“支脈”的橋梁作用。

1.3 將三級醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心（含縣域龍頭醫(yī)院）建設(shè)成為信息網(wǎng)絡(luò)的“核心樞紐”

三級醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心（含縣域龍頭醫(yī)院）應(yīng)充分利用信息化手段作為信息建設(shè)的支點(diǎn)，對罕見病危重癥患兒提供全面、序貫的急救措施及多學(xué)科綜合研判診治，提供高層次的醫(yī)療技術(shù)操作及服務(wù)，同時備份特殊疾病各時相的生物樣本、數(shù)據(jù)信息及時間節(jié)點(diǎn)事件等。在“居民健康信息系統(tǒng)”“慢性病報告與管理系統(tǒng)”等已有管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，針對下級醫(yī)院定向轉(zhuǎn)診的罕見病新發(fā)患兒實現(xiàn)規(guī)范診治及相關(guān)記錄存檔；充分進(jìn)行倫理學(xué)溝通及完善生物樣本的留存及入庫。

此外，開發(fā)建立兒童罕見病診療的管理模塊及系統(tǒng)，通過連續(xù)、實時、完整的信息聯(lián)動功能，讓家庭醫(yī)生（師）、全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師形成“三師共管”團(tuán)隊，全方位、系統(tǒng)化、全過程、個性化地對罕見病患兒進(jìn)行科學(xué)診療管理［12］。實現(xiàn)省/市/區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生信息相互聯(lián)通、資源共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，有效支撐三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診、臨床信息共享、生物樣本維護(hù)、技術(shù)支持、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教學(xué)，發(fā)揮“核心”和“樞紐”的特長。

1.4 將國家罕見病醫(yī)療中心建設(shè)成為信息網(wǎng)絡(luò)的“指揮中樞”

國家級罕見病醫(yī)療中心為網(wǎng)絡(luò)核心，對罕見病重大衛(wèi)生決策、臨床應(yīng)用、疾病預(yù)防等領(lǐng)域給予全方位專業(yè)指導(dǎo)。著力于人群罹患率、發(fā)病機(jī)制、臨床診治規(guī)范指南制定，以及“孤兒藥”研發(fā)，牽頭罕見病臨床藥理試驗及未明確診斷的罕見病診療、罕見病例隊列研究的開展等系列基礎(chǔ)及臨床科研成果轉(zhuǎn)化的體系建設(shè)和權(quán)威指導(dǎo)。注重建立利益均衡、科學(xué)合理和可持續(xù)的工作保障與運(yùn)行機(jī)制。實現(xiàn)深層次綜合干預(yù)，引導(dǎo)罕見病患者分級診療，使患者得到更為系統(tǒng)、規(guī)范、全程的診療服務(wù)和健康管理。

同時，建立以“患者為中心”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工合作機(jī)制，提供圍繞患者需求服務(wù)的連續(xù)性醫(yī)療配置，通過區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺，將上級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)技術(shù)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輻射、延伸。以診療時間軸為線索，建立層級管理的生物樣本庫，實現(xiàn)患者價值最大化的多角度、全方位資源共享及科學(xué)研究的探索，從而獲取罕見病真實世界信息，明確罕見病分級及人類疾患的本源追蹤。形成以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為網(wǎng)底，一級、二級醫(yī)院為網(wǎng)格，三級（上級）醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心為支點(diǎn)，國家罕見病中心醫(yī)院為核心，相互聯(lián)動，緊密銜接的“四位一體”管理模式［11，13］。

2 以診療特點(diǎn)為依據(jù)——鍛造兒童罕見病臨床診療管理“階梯聯(lián)動”

根據(jù)《罕見病診療指南（2019 年版）》第一批121 種罕見病診療指南［14］，檢索國內(nèi)外公共數(shù)據(jù)庫，同時補(bǔ)充檢索國家藥品監(jiān)督管理局、藥智網(wǎng)、用藥助手、醫(yī)脈通等網(wǎng)站，下載并核對治療第一批121種罕見病所使用的我國已上市的國產(chǎn)藥品和進(jìn)口藥品的藥品說明書，以及最新上市（2020—2022年）的罕見病治療藥物說明書（截至2022年11月23日）等進(jìn)行綜合研判，結(jié)合各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供的罕見病診療服務(wù)能力，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為A、B、C、D 4 級，即A 級：國家罕見病醫(yī)療中心；B 級：三級醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心（含縣域龍頭醫(yī)院）；C 級：一級及二級醫(yī)院；D級：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。根據(jù)藥物治療有效性及是否存在特醫(yī)食品將罕見病分為3 類（圖2）：（1）有有效治療藥物的罕見??；（2）無有效治療藥物的罕見??；（3）有特醫(yī)食品的罕見病。以上疾病分類應(yīng)依據(jù)最新指南及時調(diào)整所在類別。

2.1 有有效治療藥物的罕見病

在政府和社會各界的關(guān)注下，中國罕見病藥物可及性顯著提高，目前罕見病藥物的主要來源包括進(jìn)口原研藥、國產(chǎn)開發(fā)仿制等途徑［15］。以我國第一批罕見病目錄中121種疾病為例，目前已有199種治療罕見病的藥物在全球上市，共計87種罕見病可納入此類。在可獲得性方面，截至2023年2月，已有103 種治療罕見病的藥物在國內(nèi)獲批上市，涉及47種罕見病，“中國境內(nèi)可治”罕見病占“全球有藥可治”罕見病比例已達(dá)51.76%［15］。境外已上市治療罕見病的藥物可通過“一次性進(jìn)口”獲得，路徑為：A級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請→國家藥品監(jiān)督管理局審核→國家衛(wèi)生健康委員會認(rèn)為臨床必需→國家藥品監(jiān)督管理局核準(zhǔn)一次性進(jìn)口批件，后續(xù)視具體情況推進(jìn)B、C、D 級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)藥物可及性。

有有效治療藥物的罕見病約80%可通過基因檢測等手段實現(xiàn)早期診療［8，16］，極大地提高了罕見病患者生存及生活質(zhì)量，如21-羥化酶缺乏癥患者，堅持長期規(guī)范治療后可有效改善預(yù)后，實現(xiàn)正常上學(xué)、參與社會活動及就業(yè)等。因此對存在有效治療藥物，且已積極開展新生兒期篩查的病種，應(yīng)充分發(fā)揮C、D級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病日常管理中的“前哨基站”作用。有條件的省市，可做到“先試先行”，從疾病基因檢測著手，充分發(fā)揮基層醫(yī)師的工作積極性，實現(xiàn)疾病的早期診斷；尚未達(dá)到該條件的地區(qū)，主要做好疾病的隨診管理及科普宣教等工作，實現(xiàn)疾病穩(wěn)定期的康養(yǎng)理療。

部分罕見病治療藥物涉及多種抗體類抗腫瘤藥物，在臨床應(yīng)用中具有鮮明特征，如利妥昔單抗、貝伐珠單抗，屬于限制使用級抗腫瘤藥物，按照《國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）的通知》要求［17］，需由經(jīng)培訓(xùn)合格的副高及以上職稱的醫(yī)師開具，經(jīng)驗豐富的護(hù)士配制輸注，臨床藥師制定相應(yīng)的藥物警戒計劃，對藥物使用的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并做好患者用藥教育要點(diǎn)。基因修飾療法，如脊髓性肌萎縮癥的治療藥物諾西那生鈉，需依靠具備經(jīng)驗的臨床醫(yī)師通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射操作給藥，因此，此類藥物治療涉及的罕見病病種建議在A、B級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，后續(xù)可通過規(guī)范培訓(xùn)后在C級醫(yī)院推動使用。

2.2 無有效治療藥物的罕見病

我國第一批罕見病目錄121 種疾病中，共34種可納入此類［15］。在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［18］“加強(qiáng)醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新，提升產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平”的政策方針指導(dǎo)下，國家衛(wèi)生健康委員會、財政部、國家稅務(wù)總局、科學(xué)技術(shù)部等部委也積極部署罕見病藥物創(chuàng)新支持體系，通過搭建診療協(xié)作網(wǎng)、規(guī)范診療操作、減征增值稅、提供科研支持等一系列政策和手段，推動國內(nèi)外藥企的創(chuàng)新發(fā)展。國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心對具有明顯臨床價值的罕見病創(chuàng)新藥和改良藥予以優(yōu)先審評和加速審批，探討真實世界證據(jù)支持罕見病藥物監(jiān)管決策的可行性，并試行罕見病藥物6年數(shù)據(jù)保護(hù)期。上述各項措施，提速了罕見病新藥在中國的引進(jìn)及研發(fā)［18］。

對于無有效治療藥物的罕見病，如成骨不全癥等可在產(chǎn)前依靠超聲檢查胎兒骨骼系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)特征性癥狀和體征，如骨發(fā)育障礙等，實現(xiàn)疾病的早期診斷，有效降低出生缺陷，保障致殘率及致死率較高罕見病的重點(diǎn)防控［19-20］。另有部分疾病可在新生兒期通過串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)進(jìn)行高通量、快速檢測氨基酸代謝紊亂、有機(jī)酸代謝紊亂和脂肪酸氧化代謝障礙篩查，檢測的遺傳性代謝病陽性率為1∶6 000～1∶3 000，在無癥狀時期或疾病早期發(fā)現(xiàn)，及時干預(yù)，避免發(fā)病或減輕臟器損害。通過基因檢測已明確患兒致病原因的家庭，父母再生育時需進(jìn)行產(chǎn)前診斷；女性患者孕期及哺乳期需密切監(jiān)測代謝狀況［21］。無有效治療藥物的罕見病種，在A、B級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診及完善遺傳咨詢后，應(yīng)根據(jù)疾病自然病史及臨床表型特點(diǎn)，結(jié)合當(dāng)?shù)卦\療水平，選擇在A、B、C、D級對應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2.3 有特醫(yī)食品的罕見病

為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品稱為特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。《2023年罕見病類特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品可及性報告》［22］顯示，首批罕見病目錄中共涉及32 種罕見病需使用特醫(yī)食品，尤其是以嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇（Dravet 綜合征）為例的18種罕見病需早期、終生、足量使用特醫(yī)食品，作為此類罕見病臨床治療中的主要和核心治療方式，如未得到及時治療，患者將面臨發(fā)育遲緩或倒退，甚至致死致殘的嚴(yán)重后果［23］。目前，特醫(yī)食品在我國上市前需要進(jìn)行產(chǎn)品注冊和審批，截至2022年10 月，共有92 種特醫(yī)食品獲批，僅有1 個罕見病病種——苯丙酮尿癥有3 種產(chǎn)品獲批。研究表明，使用低（無）苯丙氨酸的特殊營養(yǎng)食品可顯著改善患兒應(yīng)人、應(yīng)物能力及語言發(fā)育，新生兒期篩查后即刻治療者，學(xué)習(xí)及社會交往能力與同齡健康兒童無顯著差異［24］。遺憾的是，其他病種的特醫(yī)食品均沒有注冊產(chǎn)品，暫無法進(jìn)入政策性支付體系［22］。

相較于藥品主要在醫(yī)院和藥房購買，罕見病類特醫(yī)食品的購買渠道目前主要是非正式渠道，即通過患者群體購買占57.5%，通過醫(yī)院渠道購買占34.3%，剩下的主要是海外代購，約占27.6%［22］。特醫(yī)食品問題的解決離不開全社會合力推動。該類有特醫(yī)食品的罕見病種，在A、B級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，為提高患者特醫(yī)食品可及性，希望和各相關(guān)方一起努力，重點(diǎn)打通在C、D級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及國內(nèi)的購買渠道，聯(lián)通罕見病各個領(lǐng)域，并依托本文第一部分提及的信息網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行分級管理和雙向診療，實現(xiàn)對患者的全生命周期服務(wù)。

3 以人才培養(yǎng)為核心——鑄就兒童罕見病臨床診療管理“同質(zhì)目標(biāo)”

由于罕見病的自身特點(diǎn)及對罕見病認(rèn)知的局限性，使得對其精準(zhǔn)診斷、治療同質(zhì)等問題成為亟待解決的難題［25］。國內(nèi)臨床診療調(diào)查顯示，由于罕見病高發(fā)于兒童期，受訪兒科醫(yī)生罕見病初診率高達(dá)50%；隨著文化程度、職稱、行醫(yī)年數(shù)的遞增，臨床醫(yī)生診療罕見病患者的概率分別顯著增加67.8%、19.0%和14.9%［26］。因此，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，尤其是兒科學(xué)罕見病診療能力的人才培養(yǎng)，是實現(xiàn)兒童罕見病診療管理同質(zhì)化體系建設(shè)的核心。

3.1 因地制宜，以本地區(qū)特色罕見病為重點(diǎn)進(jìn)行能力培訓(xùn)

基于本區(qū)域醫(yī)療中心（含縣域龍頭醫(yī)院）或?。ㄖ陛犑校┘墐和t(yī)院診療數(shù)據(jù)庫信息，制定本地區(qū)罕見病培訓(xùn)目錄清單，按照相關(guān)罕見病病種，有針對性地組織開展不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)工作，強(qiáng)化罕見病早期篩查，推動疾病治療向健康管理模式轉(zhuǎn)變，促進(jìn)各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效銜接，提升本地區(qū)常見罕見病的診療能力。

三級甲等兒童專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院兒科以診治疑難復(fù)雜疾病和急危重癥為主，應(yīng)橫向聯(lián)合同級別醫(yī)療團(tuán)體，細(xì)化各類罕見病專病診療管理標(biāo)準(zhǔn)，制定本地區(qū)能力培訓(xùn)計劃并實施；縱向整合醫(yī)療資源，突破不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的壁壘，形成專病閉環(huán)診療照護(hù)模式。

一級、二級醫(yī)院應(yīng)熟悉基本診療措施和適宜急救技術(shù)，學(xué)習(xí)診療方案和保障風(fēng)險可控；承擔(dān)較為常見、可有效干預(yù)的罕見病診療任務(wù)，有效識別危重征象，準(zhǔn)確對接上級?？漆t(yī)院；急慢性疾病分開管理，加強(qiáng)亞急性和慢性發(fā)病病種醫(yī)療服務(wù)體系，保障疾病不同診療康復(fù)階段的連續(xù)性。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)定期參加上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的罕見病診療進(jìn)展培訓(xùn)，知悉基層醫(yī)療服務(wù)診治的病種內(nèi)容。以常見罕見病分級診療規(guī)范為重點(diǎn)，通過與上級?？漆t(yī)師結(jié)對，采取“上下共管”模式，為罕見病患者提供全程服務(wù)管理。

以患者利益和服務(wù)需求為導(dǎo)向，通過系統(tǒng)的能力培訓(xùn)，逐步實現(xiàn)該區(qū)域上級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化、?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師一體化、罕見病防治及康復(fù)一體化、醫(yī)生管理與患者管理一體化的同質(zhì)性體系，形成“急慢分治、慢病先行、三師共管、上下一體”的特色分級診療制度［12］。

3.2 學(xué)科合作，人才交流，以罕見病臨床路徑為質(zhì)控點(diǎn)規(guī)范診療

由本?。ㄖ陛犑校┖币姴≠|(zhì)控中心或本區(qū)域醫(yī)療中心（含縣域龍頭醫(yī)院）或?。ㄖ陛犑校┘墐和t(yī)院組織聯(lián)合制定和修訂罕見病診療技術(shù)規(guī)范、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量信息體系及本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見罕見病臨床管理路徑等，推動罕見及疑難罕見病例多學(xué)科協(xié)作診療模式。

三級甲等兒童?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院兒科應(yīng)依據(jù)國內(nèi)外已有罕見病指南或?qū)＜夜沧R，結(jié)合臨床實踐、地域特點(diǎn)和專業(yè)優(yōu)勢，針對地區(qū)罕見病制定臨床路徑并實施。路徑管理區(qū)別于常見病，以入組、變異及完成率為考核指標(biāo)，更注重診療思路、實驗室指標(biāo)、病種質(zhì)量等內(nèi)容。

對于臨床疑似遺傳相關(guān)疾病而基因檢測無法明確的患兒，應(yīng)充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心或三級甲等兒童醫(yī)院作為研究型醫(yī)院的功能，設(shè)置疑難罕見病專屬病房或病區(qū)，從政策上支持研究型病房或病區(qū)的運(yùn)行，組建專屬團(tuán)隊，設(shè)立專項經(jīng)費(fèi)，推動臨床-科研-臨床應(yīng)用的研究。

多學(xué)科協(xié)作診療“一站式”綜合診療服務(wù)，對外旨在優(yōu)化就醫(yī)流程，提高診療效率，為患者提供科學(xué)、人性化的疾病診療。對內(nèi)可突破隔閡與壁壘，促進(jìn)各專業(yè)學(xué)習(xí)交流與合作，培養(yǎng)創(chuàng)新性的臨床思維，培養(yǎng)和鍛煉業(yè)務(wù)過硬、善于溝通、長于協(xié)調(diào)的高素質(zhì)人才隊伍。

3.3 助力診斷，以遺傳相關(guān)檢測報告解讀為抓手提高診斷水平

約80%罕見病發(fā)病機(jī)制具有遺傳背景，近年來隨著以高通量測序為代表的檢測技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，越來越多的罕見性疾病獲得遺傳學(xué)診斷［27-28］。遺傳咨詢作為一項幫助患者理解和適應(yīng)遺傳性疾病所造成的生理、心理和家庭影響，并促進(jìn)相應(yīng)的預(yù)防、治療和管理方案的知情選擇的專業(yè)服務(wù)，應(yīng)用的場景越來越廣，與后續(xù)診療密切相關(guān)。

區(qū)域罕見病醫(yī)療中心或三級醫(yī)院應(yīng)依托當(dāng)?shù)貎嚎茖W(xué)分會、遺傳學(xué)分會或罕見病分會，規(guī)范組織學(xué)習(xí)系列指南［29］，如美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（American College of Medical Genetics and Genomics）制定的關(guān)于序列變異解讀的指南。

進(jìn)一步構(gòu)建基于本地區(qū)的特色罕見病制定相應(yīng)的培訓(xùn)課程及認(rèn)證評價體系，后續(xù)可考慮將遺傳咨詢納入兒科臨床醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。側(cè)重相關(guān)檢測報告解讀能力提升，尤其重視基因檢測前后及疾病診斷后的遺傳咨詢，為臨床篩查、診斷和治療提供精準(zhǔn)的分子靶標(biāo)。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)了解本地區(qū)常見罕見病所涉及的臨床遺傳學(xué)檢測技術(shù)的特點(diǎn)和局限性。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事罕見病診療的醫(yī)師應(yīng)全面掌握遺傳學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)知識及應(yīng)用技術(shù)，注重疑似遺傳相關(guān)疾病但基因檢測結(jié)果陰性患者后續(xù)如何完善疾病甄別［30-31］。醫(yī)院之間可利用信息化手段在積累有效管理模式和經(jīng)驗上建立良好的數(shù)據(jù)管理層級共享機(jī)制。

4 以科普健康教育為補(bǔ)充——拓展兒童罕見病臨床診療管理“溫度空間”

罕見病給患者和其家庭造成的痛苦巨大，患者需要理解和關(guān)愛，需要社會給予多方面支持。為此，積極開展罕見病的防治和救助工作具有重要的科學(xué)意義和社會價值。做好罕見病預(yù)防工作勢必要加強(qiáng)罕見病的科普知識宣傳和教育，提高大眾對罕見病的認(rèn)知和關(guān)注水平。

4.1 知識普及，預(yù)防為先，提高全社會對罕見病的重視程度

國內(nèi)對罕見病的關(guān)注起步較晚，2014 年風(fēng)靡全球的“冰桶挑戰(zhàn)”讓罕見病“肌萎縮側(cè)索硬化癥”得到一定的關(guān)注。近年來隨著國家對罕見病群體的逐步重視，越來越多的疾病，如“瓷娃娃”“月亮孩子”“蝴蝶寶寶”等罕見病患者逐漸被大眾所熟知。這與政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研院校、相關(guān)企業(yè)、社會公益組織、媒體、患者及公眾的多元參與密不可分。由此可見，罕見病的醫(yī)療診治和健康傳播需要全社會共同關(guān)注。

打造優(yōu)秀的罕見病科普醫(yī)生團(tuán)隊，讓醫(yī)生更積極地投身科普，將科普意識滲透到醫(yī)務(wù)人員的日常工作中，團(tuán)隊醫(yī)師在保障專業(yè)性的同時讓科普更加幽默風(fēng)趣、簡潔生動，將正確的治療理念和健康教育防范傳播給社會公眾，有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和及時干預(yù)，提升地區(qū)罕見病的防治水平和罕見病學(xué)科的進(jìn)步，為罕見病的篩查、診斷、治療及康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

4.2 融合傳媒，優(yōu)化素養(yǎng)，多通道提升大眾對罕見病的認(rèn)知

構(gòu)建強(qiáng)大的科普融媒體，打造立體化健康科普工作宣傳陣地。區(qū)域醫(yī)療中心或三級甲等兒童醫(yī)院應(yīng)牽頭編撰相應(yīng)的罕見病科普內(nèi)容，通過微視頻、官方新媒體賬號、宣傳手冊等平臺打造科學(xué)權(quán)威原創(chuàng)的罕見病科普，針對不同受眾群體，提供多學(xué)科、多元化的罕見病疾病診療知識，開展“精準(zhǔn)健康科普”［11］。

罕見病科普需注重內(nèi)容的科學(xué)性、規(guī)范性，形式可以多樣，不拘泥于文字，可以借助互聯(lián)網(wǎng)短視頻等工具，讓公眾易于獲取和理解。上級醫(yī)院應(yīng)積極籌建罕見病科普基地，培養(yǎng)專業(yè)的科普工作者。通過罕見病信息聯(lián)動系統(tǒng)，將科普內(nèi)容向醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級傳遞。建立完善的質(zhì)量控制及評價體系，推動科普工作有序開展。

4.3 匯集資訊，促進(jìn)健康，關(guān)注罕見病高危人群譜系篩查

國家及區(qū)域罕見病醫(yī)療中心肩負(fù)全民健康的重任，應(yīng)在罕見病流行病學(xué)、危險因素等領(lǐng)域密切關(guān)注，匯總各層級診療數(shù)據(jù)及分析罕見病發(fā)病機(jī)制，識別罕見病高危人群及家系遺傳等方面發(fā)揮“主力軍”作用，促進(jìn)政策指導(dǎo)、社會保障、三方平臺支持等多元合作，普及罕見病的相關(guān)健康教育知識及家庭康復(fù)理療信息等，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，推進(jìn)形成分級診療格局，為人民群眾提供連續(xù)的健康服務(wù)。

5 以共同參與為特色——彰顯兒童罕見病臨床診療管理“人文內(nèi)涵”

藥品臨床價值和經(jīng)濟(jì)學(xué)綜合評價提示，罕見病患兒及家庭承受除疾病本身以外的多方壓力，如早期療育、醫(yī)療保障、求學(xué)、就業(yè)等。要緩解諸多焦慮需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會公眾的共同參與，在提供多層次醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，構(gòu)建罕見病社會多元化支持體系，關(guān)注罕見病患兒的生存狀態(tài)、心理健康、生活就業(yè)，以及照護(hù)者的身心負(fù)荷、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等，為罕見病患兒及其家庭提供全方位的健康管理服務(wù)（圖3）。

圖3 以共同參與為特色——彰顯兒童罕見病臨床診療管理“人文內(nèi)涵”

5.1 政府及相關(guān)職能部門確保各項保障制度銜接

政府機(jī)關(guān)應(yīng)加強(qiáng)各項保障制度間的銜接，通過社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險、政府專項補(bǔ)助及慈善捐助等多種途徑籌資，降低患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建立多渠道的社會保障體系，組建規(guī)范化的罕見病社工組織，對罕見病患兒和家庭提供有針對性的社會服務(wù)，充分發(fā)揮社會力量。針對有突出貢獻(xiàn)的優(yōu)秀組織可給予榮譽(yù)嘉獎和財政支持，協(xié)調(diào)各方力量發(fā)揮保障合力。

5.2 社會公眾及民間組織配合開展福利康復(fù)服務(wù)

社會公眾應(yīng)引導(dǎo)并幫助罕見病民間組織在民政部門注冊登記，規(guī)范化地發(fā)揮社會公益作用。配合各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以罕見病患兒及其家庭為中心，開展面向罕見病群體的社會福利服務(wù)，建立有序的康復(fù)程序。設(shè)置疾病相關(guān)的心理疏導(dǎo)組織，聯(lián)合相同疾病類型或類似病情的家庭舉辦座談會，通過經(jīng)歷分享的形式幫助患者家屬改變消極觀念。促進(jìn)患兒及家庭成員的身體、心理和社會功能達(dá)到并維持良好水平。

5.3 社區(qū)和社會福利機(jī)構(gòu)協(xié)助實現(xiàn)個案干預(yù)需求

對罕見病患兒及家庭而言，可能會遭受包括醫(yī)療、教育、就業(yè)等不同時間壓力事件累積在內(nèi)的主動或被動的社會排斥，承受巨大的心理壓力。應(yīng)從整體的家庭概念出發(fā)，了解患兒所患罕見病的特點(diǎn)及家庭類型，針對疾病類型及家庭需求面臨的不同壓力源，與社區(qū)及社會福利機(jī)構(gòu)聯(lián)動，向有需求的家庭提供罕見病患兒的日間照護(hù)服務(wù)，分擔(dān)患兒家屬的日常壓力，使照護(hù)者能夠平衡個人生活，保障精神健康。向罕見病患兒家庭科普疾病知識，告知日常護(hù)理、保健、飲食、鍛煉等注意事項。進(jìn)行家庭個案干預(yù)，給予符合需求的實質(zhì)協(xié)助［32］。

6 結(jié)語

罕見病病種多，結(jié)合我國目前的發(fā)展水平，可能會形成以優(yōu)勢病種為導(dǎo)向的聚集。為落實罕見病診療管理同質(zhì)化，后續(xù)可參照“血友病”“中國脊髓性肌萎縮癥診治中心聯(lián)盟”等以單病種為中心的三級管理和輻射模式［33-34］，統(tǒng)籌政策、指南、診療、培訓(xùn)、社會公益、病友組織等更高效地促進(jìn)推行［35-36］。

罕見病屬于長期甚至終身管理的病種，大多呈現(xiàn)為可被管理，但無法治愈的持續(xù)狀態(tài)。對于罕見病患者而言，提供全生命周期診療管理服務(wù)才能有效保障他們的生存延續(xù)性及生活有益性［6］。良好的醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)質(zhì)的科普宣教、積極的心理干預(yù)及有力的社會保障是對患者關(guān)懷的重要組成部分。期冀通過引進(jìn)新的管理工具，建立共用的醫(yī)療信息系統(tǒng)，開展持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)和風(fēng)險管理準(zhǔn)則，建立有效的協(xié)同質(zhì)控機(jī)制，使科學(xué)的管理方法和長效機(jī)制有機(jī)結(jié)合，為國內(nèi)跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)兒童罕見病診療管理和質(zhì)量控制工作的開展提供更多幫助。

執(zhí)筆：劉薇1魯卓林2黃金月3舒劍波3翟嘉4閻妍5（天津市兒童醫(yī)院/天津大學(xué)兒童醫(yī)院 1.兒童罕見病診療中心；2.藥劑科；3.兒科研究所；4.呼吸內(nèi)科；5.院長辦公室）

專家組成員（排名不分先后）：丁潔（北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科）；劉薇（天津市兒童醫(yī)院/天津大學(xué)兒童醫(yī)院兒童罕見病診療中心）；羅小平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科）；黃國英（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心血管中心）；韓金祥［山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）生物醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)院］；熊暉（北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科）；謝俊明（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院/浙江省中醫(yī)院泌尿科）；張抒揚(yáng)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科）；周文浩（國家兒童醫(yī)學(xué)中心/復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科）；竺曉凡［中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（血液學(xué)研究所）兒童血液病診療中心］；張愛華（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟科）；張碧麗（天津市兒童醫(yī)院/天津大學(xué)兒童醫(yī)院特需病房）；張松筠（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科）；沈穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院腎病科）；施秉銀（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科）；楊艷玲（北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科）；楊于嘉（《中國當(dāng)代兒科雜志》編輯部）；閻雪（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科）

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。