老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀及影響因素

牟文軒，姜 華，曾 裕，劉 穎，江慶華，3*

1.成都醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，四川 610500；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3.四川省腫瘤醫(yī)院

食管癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤，2020 年全球發(fā)病率排名居第7 位，死亡率排名居第6 位，同年我國(guó)食管癌發(fā)病率排名居第6 位，死亡率排名居第4 位[1]。老年食管癌病人與一般慢性病病人相比，出院后面臨的問(wèn)題不僅僅是用藥管理、復(fù)查計(jì)劃的問(wèn)題，還面臨生活自理能力與疾病相關(guān)的健康問(wèn)題等，因此，對(duì)老年食管癌放療病人是否具有出院能力的評(píng)估顯得格外重要。出院準(zhǔn)備度這一概念由Fenwick[2]于1979 年首次提出，指醫(yī)護(hù)人員在全面評(píng)價(jià)病人生理、心理和社會(huì)方面的情況后，判斷病人所具備的離開(kāi)醫(yī)院、回歸家庭和社會(huì)進(jìn)一步康復(fù)的能力，是一種對(duì)是否做好出院準(zhǔn)備的感知或判斷。目前，針對(duì)老年食管癌放療病人的研究較少，較少見(jiàn)關(guān)于老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度相關(guān)報(bào)道。因此，本研究通過(guò)調(diào)查老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度水平并對(duì)其進(jìn)行影響因素分析，以期為構(gòu)建針對(duì)老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃提供依據(jù)，降低其出院后并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021年10月—2022 年7 月在成都市某三級(jí)甲等腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院接受放療的老年食管癌病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)為食管癌；接受根治性放療、術(shù)后放療、放化療同步或姑息性放療者；可正常交流溝通；病人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；放療不耐受伴嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡者；語(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙或精神障礙者；預(yù)期生存期＜3 個(gè)月者。根據(jù)調(diào)查研究中的多因素分析樣本量的估算首要原則[9]，樣本量要求為研究變量的 5～10 倍，本研究涉及變量共28 個(gè)，包括一般情況變量（18 個(gè)）、家庭功能（1 個(gè)）、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式（3個(gè)）、出院準(zhǔn)備度（3 個(gè)）、出院指導(dǎo)質(zhì)量（3 個(gè)）。再考慮到應(yīng)答偏倚及樣本流失率，擴(kuò)大10%的樣本量，故本研究的樣本量為154～308 例。本研究獲得四川省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：SCCHEC-02-2022-093）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，包含性別、年齡、民族、婚姻狀態(tài)、文化程度、居住地、職業(yè)、家庭月收入、是否獨(dú)居、主要照顧者、醫(yī)保類(lèi)型、有無(wú)家族史、病理類(lèi)型、癌癥臨床分期、治療方式、是否合并慢性病、住院天數(shù)、住院次數(shù)，共18 個(gè)變量。

1.2.2 出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS）

該量表由Weiss 等[3]編制，本研究采用Lin 等[4]開(kāi)發(fā)的簡(jiǎn)化版本，該量表包括個(gè)人狀態(tài)（4 個(gè)條目）、適應(yīng)能力（5 個(gè)條目）及預(yù)期性支持（3 個(gè)條目）。各條目均采用0～10 分計(jì)分，量表總分為0～120 分，總得分除以12 個(gè)條目為平均得分。得分越高表示病人出院準(zhǔn)備度越好。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，具有良好的信效度。

1.2.3 家庭關(guān)懷指數(shù)量表（Family Adaptation, Partnership,Growth,Affection,Resolve，APGAR）

采用美國(guó)Smilkstein 等[5]針對(duì)家庭功能滿意度而開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)的家庭關(guān)懷指數(shù)問(wèn)卷，該問(wèn)卷包含適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度、親密度5 個(gè)維度。其中量表各條目采用Likert 3 級(jí)評(píng)分，總分為0～10 分，總得分越高表示家庭功能越好。該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.813，折半信度為0.703，信效度良好。

1.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式量表（Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ）

采用Feifel 等編制的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式量表,我國(guó)學(xué)者沈曉紅等[6]對(duì)其進(jìn)行中文版修訂，包含面對(duì)、回避、屈服3 種應(yīng)對(duì)策略，共20 個(gè)條目，各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法。中文版量表面對(duì)、回避、屈服應(yīng)對(duì)策略的Cronbach's α 系數(shù)均高于0.6，重復(fù)測(cè)量信度均高于0.64，該量表具有良好的信效度。

1.2.5 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS）

該量表由Weiss 等[7]編制，王冰花等[8]漢化修訂為中文版，包含出院前需要獲得知識(shí)（6 個(gè)條目）、出院前實(shí)際獲得知識(shí)（6 個(gè)條目）及健康指導(dǎo)效果（12 個(gè)條目）3 個(gè)維度、24 個(gè)條目。該量表采用0～10 分等級(jí)評(píng)分法，其中出院前實(shí)際獲得知識(shí)總分減去出院前需要獲得知識(shí)，可以得到內(nèi)容差以判斷指導(dǎo)效果。該量表總分為出院前實(shí)際獲得內(nèi)容得分與健康指導(dǎo)效果得分之和，總分越高出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。該量表內(nèi)容效度為0.98，Cronbach's α 系數(shù)為0.92。

1.3 資料收集方法

由研究者本人于老年食管癌放療病人出院當(dāng)日進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查前向病人說(shuō)明研究目的及意義，在征得病人同意后簽署知情同意書(shū)并發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷由病人本人填寫(xiě)。研究者針對(duì)病人在填寫(xiě)問(wèn)卷過(guò)程中的問(wèn)題予以解答。由于題目較多，病人在填寫(xiě)15 min 后，休息10 min 后再次填寫(xiě)。本研究問(wèn)卷發(fā)放后當(dāng)場(chǎng)回收，共發(fā)放282 份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷272 份，無(wú)效問(wèn)卷20 份，有效回收率為96%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述。單因素分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析。家庭關(guān)懷指數(shù)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。以出院準(zhǔn)備度為因變量，單因素分析中有意義的變量為自變量進(jìn)行線性回歸分析，探討老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度的影響因素。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度的單因素分析

老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度量表總分為(92.32±20.19)分。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、民族、婚姻狀態(tài)、居住地、職業(yè)、是否獨(dú)居、主要照顧者、醫(yī)保類(lèi)型、有無(wú)家族史、病理類(lèi)型、癌癥臨床分期、治療方式、單次住院天數(shù)的老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同年齡、文化程度、家庭月收入、是否合并慢性病、住院次數(shù)的老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度得分不同（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 影響老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度的單因素分析結(jié)果（±s，n=272）單位：分

表1 影響老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度的單因素分析結(jié)果（±s，n=272）單位：分

項(xiàng)目 分類(lèi) 例數(shù)（%）得分 統(tǒng)計(jì)值 P性別男女t=0.62 0.537年齡F=4.09 0.018民族60～65 歲＞65～70 歲＞70 歲漢族少數(shù)民族186(68.4)86(31.6)126(46.3)98(36.0)48(17.6)267(98.2)5(1.8)92.83±19.94 91.20±20.79 95.82±15.97 90.42±20.93 87.00±26.41 92.16±20.31 100.60±8.84 t=-0.92 0.356

（續(xù)表）

項(xiàng)目 分類(lèi) 例數(shù)（%）得分 統(tǒng)計(jì)值 P婚姻狀態(tài)F=1.21 0.305文化程度F=2.57 0.039居住地t=-0.54 0.591職業(yè)F=1.28 0.273家庭月收入已婚未婚離異喪偶未上過(guò)學(xué)小學(xué)初中高中/中專(zhuān)、技校專(zhuān)科及以上農(nóng)村城市農(nóng)民公司員工公司或者企業(yè)管理者政府職員/事業(yè)單位職工個(gè)體經(jīng)營(yíng)者下崗或者無(wú)業(yè)＜1 000 元1 000～3 000 元＞3 000～5 000 元＞5 000～7 000 元＞7 000 元F=2.80 0.026獨(dú)居t=0.01 0.995主要照顧者是否配偶F=1.75 0.158醫(yī)保類(lèi)型子女親戚陪護(hù)人員職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合其他F=0.95 0.417家族史t=-0.37 0.708病理類(lèi)型有無(wú)鱗癌F=0.16 0.850癌癥臨床分期F=2.50 0.060治療方式腺癌其他Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期放療+化療手術(shù)+放療/化療手術(shù)+放療+化療其他F=0.48 0.697合并慢性病是否t=-2.83 0.005單次住院天數(shù)F=0.55 0.579住院次數(shù)＜10 d 10～15 d＞15 d 1 次2 次3 次＞3 次247(90.8)13(4.8)7(2.6)5(1.8)20(7.4)97(35.7)67(24.6)57(21.0)31(11.4)181(66.5)91(33.5)98(36)54(19.9)13(4.8)34(12.5)20(7.4)53(19.5)30(11.0)67(24.6)96(35.3)54(19.9)25(9.2)11(4.0)261(96.0)59(21.7)178(65.4)7(2.6)28(10.3)33(12.1)44(16.2)173(63.6)22(8.1)70(25.7)202(74.3)166(61.0)87(32.0)19(7.0)10(3.7)144(52.9)88(32.4)30(11.0)113(41.5)68(25.0)59(21.7)32(11.8)93(34.2)179(65.8)80(29.4)124(45.6)68(25.0)160(58.8)73(26.8)24(8.8)15(5.5)92.90±19.35 82.38±29.81 88.71±31.55 94.40±6.91 88.70±20.32 91.67±20.02 90.41±22.44 91.19±20.91 102.90±8.78 91.85±21.08 93.25±18.36 92.74±21.06 89.16±22.00 86.69±29.04 89.23±21.56 97.05±15.36 96.33±13.33 89.16±21.45 89.01±22.66 92.43±20.60 92.57±17.72 104.00±8.65 92.36±22.29 92.32±20.14 89.96±19.02 93.70±20.22 100.57±10.54 86.42±23.01 93.27±19.46 93.88±19.79 92.60±19.31 85.54±27.75 91.54±21.62 92.59±19.71 92.78±19.27 91.88±21.95 90.26±20.56 103.40±5.98 93.25±17.57 88.43±23.21 95.60±23.56 91.50±22.25 92.35±18.92 91.72±21.19 96.25±11.92 87.15±23.44 95.01±17.75 90.98±22.87 93.71±18.14 91.35±20.51 88.58±21.37 95.63±19.05 101.12±13.54 102.06±9.18 F=5.42＜0.001

2.2 老年食管癌放療病人家庭關(guān)懷指數(shù)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度得分情況及相關(guān)性

醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)維度得分為(21.2±6.0)分；回避維度得分為(16.6±6.4)分；屈服維度得分為(13.3±4.4)分。家庭關(guān)懷指數(shù)得分為(5.1±2.5)分。出院指導(dǎo)質(zhì)量得分為(138.8±21.8)分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度總分及各維度與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式面對(duì)維度、家庭關(guān)懷指數(shù)、出院指導(dǎo)質(zhì)量均呈正相關(guān)（P＜0.05），與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式回避與屈服維度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2、表3。

表2 老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、家庭關(guān)懷指數(shù)、出院指導(dǎo)質(zhì)量得分（±s,n=272）單位：分

表2 老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、家庭關(guān)懷指數(shù)、出院指導(dǎo)質(zhì)量得分（±s,n=272）單位：分

項(xiàng)目出院準(zhǔn)備度個(gè)人狀態(tài)適應(yīng)能力預(yù)期性支持應(yīng)對(duì)方式 面對(duì)回避屈服家庭關(guān)懷指數(shù)出院指導(dǎo)質(zhì)量總均分92.3±20.1 23.7±4.7 37.9±9.9 30.7±8.5 21.2±6.0 16.6±6.4 13.3±4.4 5.1±2.5 138.8±21.8條目均分7.7±1.7 7.9±1.6 7.6±2.0 7.7±2.1 2.6±0.7 2.4±0.9 2.7±0.9 1.0±0.5 7.7±1.2

表3 老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度水平與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式、家庭關(guān)懷指數(shù)、出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性（r 值）

2.3 老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度水平影響因素的線性回歸分析

以老年食管癌放療病人的出院準(zhǔn)備度總分為因變量，以單因素分析及Pearson 相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果顯示，是否合并慢性病、住院次數(shù)、面對(duì)維度、回避維度、屈服維度、家庭關(guān)懷指數(shù)、出院指導(dǎo)質(zhì)量是老年食管癌放療病人的影響因素，可解釋總變異量的56.9%。自變量賦值情況見(jiàn)表4，線性回歸分析結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 自變量賦值情況

表5 影響老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度水平的線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年食管癌放療病人的出院準(zhǔn)備度水平中等偏上

本研究結(jié)果顯示，老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度量表總得分為（92.3±20.1）分，條目均分為（7.7±1.7）分，以中位數(shù)5 分比較，老年食管癌放療病人的出院準(zhǔn)備度水平處于中等偏上，與鼻咽癌放療病人[9]相似。但低于Weiss 等[10][（8.0±0.9）分]的調(diào)查結(jié)果。這可能與研究對(duì)象相關(guān)，本研究納入病人多為再次入院的老年食管癌放療病人，病人的個(gè)人狀態(tài)條目均分最高，而適應(yīng)能力與預(yù)期支持相對(duì)較低。原因可能是經(jīng)過(guò)多周期的治療，病人在逐漸掌握了相關(guān)治療與護(hù)理知識(shí)后，身心逐漸恢復(fù)，因此，個(gè)人狀態(tài)較好。同時(shí)，有研究指出，病人往往會(huì)高估放療的副反應(yīng)[11]。一項(xiàng)對(duì)乳腺癌放療病人的研究顯示，使用影像引導(dǎo)放療（IGRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）等放療技術(shù)，病人的體驗(yàn)會(huì)優(yōu)于預(yù)期。

3.2 老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.2.1 是否合并慢性病

多因素分析結(jié)果顯示，是否合并慢性病會(huì)影響老年食管癌放療病人的出院準(zhǔn)備度水平。研究結(jié)果顯示，合并慢性病的老年食管癌放療病人出院準(zhǔn)備度水平低于未合并慢性病病人，與楊蘭[12]的研究結(jié)果基本一致。分析原因可能是：隨著老年人合并慢性病數(shù)量的增加，與疾病相關(guān)的治療及護(hù)理方案也趨于復(fù)雜化，并對(duì)出院準(zhǔn)備度產(chǎn)生了一定影響[13]。同時(shí)，隨著癌癥治療方式復(fù)雜化，老年病人相關(guān)毒性及死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[14]。所以，護(hù)理人員在病人住院的過(guò)程中，需要與老年慢性病病人積極溝通，專(zhuān)注于不同病人的個(gè)體化需求，以便制定和實(shí)施適合個(gè)體的出院準(zhǔn)備服務(wù)，提高病人出院準(zhǔn)備度。

3.2.2 住院次數(shù)

本研究結(jié)果顯示，隨著住院次數(shù)的增加，病人出院準(zhǔn)備度逐漸提高，這可能與本研究對(duì)象多為放療病人有關(guān)。進(jìn)行多次住院放療且病程較長(zhǎng)的病人及其家人對(duì)疾病本身了解都較為清楚，所以其出院準(zhǔn)備度水平相對(duì)較高[15]。但也有研究指出，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)停留的時(shí)間越長(zhǎng)，病人接受疾病的程度就越低[16]。研究顯示，我國(guó)醫(yī)護(hù)人員常在出院當(dāng)天對(duì)病人進(jìn)行出院指導(dǎo)，因此病人短時(shí)間內(nèi)接受的相關(guān)知識(shí)十分受限[17]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病人住院期間逐步進(jìn)行出院教學(xué)，并通過(guò)多學(xué)科的方法，減少病人放療后并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量。

3.2.3 家庭關(guān)懷指數(shù)

老年食管癌放療病人家庭關(guān)懷指數(shù)與總分接近，與楊小嬌等[18-19]的調(diào)查結(jié)果相似，但是與Wang 等[20]的研究結(jié)果相反。有研究顯示，家庭成員、家庭支持和家庭環(huán)境能在改善老年人健康方面問(wèn)題上發(fā)揮重要作用[21]。同時(shí)，與家人生活在一起，病人能掌握更多疾病相關(guān)知識(shí)，并且能提高病人的遵醫(yī)行為[16]。提示醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)時(shí)，要以家庭為中心，建立家庭出院準(zhǔn)備服務(wù)模式，加強(qiáng)老年食管癌放療病人家庭凝聚力，促進(jìn)家庭關(guān)懷力的提高，進(jìn)而改善病人出院準(zhǔn)備度。

3.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式

本研究病人的出院準(zhǔn)備度與面對(duì)呈正相關(guān)，與回避和屈服呈負(fù)相關(guān)。岳芙蓉[22]的研究也指出，應(yīng)對(duì)方式是出院準(zhǔn)備度的一個(gè)重要影響因素。有研究顯示，老年慢性病住院病人在醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式上，較多采用回避和屈服[23]?；乇艿膽?yīng)對(duì)方式能調(diào)節(jié)病人行為及情緒，但回避可能會(huì)降低病人的社會(huì)參與度，并會(huì)對(duì)日常生活態(tài)度產(chǎn)生負(fù)面影響[24]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助老年食管癌放療病人樹(shù)立良好的心態(tài)，積極配合相關(guān)治療，改善病人的出院準(zhǔn)備度。

3.2.5 出院指導(dǎo)質(zhì)量

相關(guān)分析結(jié)果顯示，病人出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)，本研究與何丹等[25-27]的研究結(jié)果一致。該結(jié)果提示出院指導(dǎo)是醫(yī)護(hù)人員幫助病人從醫(yī)院過(guò)渡到家庭的主要方式。出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度的正相關(guān)關(guān)系為護(hù)士在老年食管癌放療病人出院過(guò)程中發(fā)揮的重要作用提供了有力證據(jù)。但是在出院過(guò)渡期間，醫(yī)護(hù)人員與病人之間如果缺乏有效溝通，會(huì)有負(fù)面影響，如病人滿意度降低等[28]。所以，在護(hù)士的培訓(xùn)中，應(yīng)設(shè)計(jì)相關(guān)的教育方案，以確保病人溝通的有效性。護(hù)士也可以通過(guò)提問(wèn)了解病人是否掌握關(guān)于出院后自我管理的知識(shí)?，F(xiàn)如今，除了面對(duì)面教育外，護(hù)理人員也能借助多媒體等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行教育[29]。

3.3 本研究的局限性

首先，本研究是在我國(guó)西南地區(qū)的1 所專(zhuān)科三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行的，由于不同省份和地區(qū)存在診斷、治療和康復(fù)水平的差異，這可能會(huì)導(dǎo)致抽樣誤差，在后續(xù)的研究中，還需納入更多地區(qū)的病人。其次，由于本研究是橫斷面研究，調(diào)查時(shí)間為病人出院當(dāng)日，為更準(zhǔn)確地確定病人在住院到出院過(guò)程中的變化，在未來(lái)研究中應(yīng)進(jìn)行縱向研究。