基于Apriori 關(guān)聯(lián)規(guī)則的急診危重病人靜脈血栓栓塞癥現(xiàn)狀分析

劉亞潔，王鈺煒，王 颯，周帥帥，閆丹萍，方 玨，李園園

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 310009

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）與肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），二者是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式，是導致院內(nèi)非預期死亡和圍術(shù)期死亡的主要因素之一［1］。由于VTE 早期臨床表現(xiàn)無明顯特異性，部分隱匿，且急診室大部分病人病情危急需緊急處理原發(fā)病或急性并發(fā)癥，若臨床醫(yī)護人員對其認識及重視程度不足，易引起漏診、誤診，延誤治療，因此，提高早期診斷率具有積極的臨床意義。相關(guān)指南建議在每例病人入院時需進行VTE 風險評估，特別是VTE 高風險的住院病人［2］。因不同科室病人疾病特征各異，相關(guān)風險指標預測價值也不同，對手術(shù)病人建議采用Caprini 評分量表，對非手術(shù)病人建議采用Padua 評分量表，但另有研究表明，改良Padua 評分量表更適用于內(nèi)科住院病人［3］，考慮到急診室病人因其特殊性，更需要高效且適宜的VTE 早期風險評估工具。本研究通過Apriori 算法進行數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析，探討急診室病人VTE 發(fā)生的危險因素及各危險因素間的關(guān)聯(lián)強度，為進一步建立符合急診室危重病人的VTE 早期識別模型提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020 年1 月—2021 年12 月在浙江省某三級甲等醫(yī)院急診室搶救期間確診VTE 的203 例病人，男106例，女97 例；年齡19～95（66.5±3.8）歲。PTE 診斷檢查包括肺動脈造影、CT肺動脈造影（CTPA）、肺通氣/灌注（V/Q）顯像、磁共振肺動脈造影（MRPA）等，肺動脈造影作為PTE 診斷的“金標準”，屬于有創(chuàng)性檢查，隨著 CTPA 的發(fā)展和完善，肺動脈造影已很少用于急性PTE 的臨床診斷［4］。DVT 診斷采用靜脈造影準確率高，目前仍是診斷下肢DVT 的金標準，但彩色多普勒超聲檢查臨床應用廣泛，敏感性、準確性均較高，是DVT 診斷的首選方法，目前臨床已逐步用超聲檢查來代替靜脈造影［5］。本研究通過結(jié)合臨床實際，將CTPA作為PTE 的確診檢查，將彩色多普勒超聲檢查作為DVT 的確診檢查。納入標準：急診室確診的VTEⅠ～Ⅲ級成人病人；經(jīng)CTPA、肺動脈、支氣管動脈CTA 和/或下肢靜脈超聲確診；診療過程明確，資料完整。排除標準：急診就診前已明確診斷為VTE 的病人；病歷資料不完善。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過[審批號：（2022）倫審研第（0500）號]。

1.2 VTE 危險因素

綜合Caprini 評分量表及改良Padua 風險評估模型，合并重復項后共45 個條目。高血壓史、糖尿病史及冠心病史均有可能增加病人VTE 發(fā)生率，本研究前期數(shù)據(jù)整合階段發(fā)現(xiàn)急診室確診VTE 病人中年齡≥60 歲及體質(zhì)指數(shù)（BMI）≤25 kg/m2部分占比較高，故增加以下6 個條目進行分析：高血壓史、糖尿病史、冠心 病 史、年 齡≥60 歲、BMI＜18.5 kg/m2、BMI 為18.5～25.0 kg/m2。分析急診室搶救期間確診VTE 病人的臨床資料，分析相關(guān)危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，應用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述。定性資料用頻數(shù)和百分比（%）描述。應用SPSS Modeler 18.0 軟件，采用Apriori算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，關(guān)聯(lián)規(guī)則采用形如X→Y（規(guī)則支持度，規(guī)則置信度）的蘊涵式，X和Y分別為關(guān)聯(lián)規(guī)則的前項和后項。設(shè)定數(shù)據(jù)挖掘篩選標準：最小支持度（support）為0.15，最小置信度（confidence）為0.60，最大前項數(shù)3 項；選取作用度大于1 的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究共納入203 例急診室確診VTE 的病人，年齡以 70～79 歲最多（33.0%），其次為 80 歲及以上（36.0%）、60～69 歲（20.7%）；科室中，急診內(nèi)科最多（83.2%）。臨床癥狀以胸悶氣促為主（36.4%），其次為下肢腫脹/疼痛（24.1%）、胸痛（5.9%）等；動脈血氣結(jié)果：Ⅰ型呼吸衰竭（55.1%），Ⅱ型呼吸衰竭（15.7%），無明顯異常（28.5%），未監(jiān)測（0.7%）。根據(jù)VTE 診斷分布，單純DVT 占比（63.0%）最高，單純PTE（20.7%）次 之，PTE 合 并DVT 占 比（16.3%）最低。

2.2 VTE 危險因素

將全部危險因素進行頻數(shù)統(tǒng)計，結(jié)果顯示，建立的VTE 病人數(shù)據(jù)庫中包括危險因素50 項，其中出現(xiàn)頻率為10%以上的因素共20 項，具體見表1。

表1 VTE 病人危險因素出現(xiàn)頻率（n=203）

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果

參照表1 統(tǒng)計結(jié)果，利用關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori 算法對上述20 個因素間關(guān)聯(lián)度進行數(shù)據(jù)挖掘分析，病人病案號為事務(wù)標識，VTE 診斷分布為目標角色，共挖掘出2 717 條關(guān)聯(lián)規(guī)則，剔除冗長規(guī)則后將關(guān)聯(lián)規(guī)則的作用度進行排序得出作用度＞1 的關(guān)聯(lián)規(guī)則有150 條，最終結(jié)合工作經(jīng)驗篩選出25 條在急診室有實際臨床意義的強關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表2。

表2 危險因素與VTE 發(fā)生的關(guān)聯(lián)結(jié)果

3 討論

3.1 急診室VTE 發(fā)生的單項危險因素與傳統(tǒng)因素的差異性

結(jié)果顯示，BMI≥25.0 kg/m2、大手術(shù)（＞45 min）、大手術(shù)（1 個月內(nèi)）、肺功能異常、中心靜脈置管以及既往VTE 病史等傳統(tǒng)危險因素并沒有體現(xiàn)出與急診室危重癥病人VTE 發(fā)生的明顯相關(guān)性。所有單項危險因素中1 個月內(nèi)創(chuàng)傷和/或手術(shù)對急診室VTE 發(fā)生具有最大影響力，其余7 項依次為糖尿病史、臥床＞72 h、下肢腫脹、惡性腫瘤、年齡≥60 歲、高血壓史、BMI 18.5～25.0 kg/m2。本研究結(jié)果中具有顯著影響力的單項危險因素與既往研究結(jié)果［6-7］一致，但在危險因素重要性方面與傳統(tǒng)因素相比有所不同。糖尿病及高血壓病人血管內(nèi)皮細胞功能障礙易引起管腔變窄，尤其糖尿病病人血液黏稠度增高，使得血流阻力增加可導致血栓發(fā)生。有研究表明糖尿病及高血壓病史均與危重癥病人DVT 發(fā)生相關(guān)，本研究結(jié)果顯示所有VTE病人中單純DVT 占63%，且糖尿病及高血壓史作為單項危險因素均與VTE 發(fā)生呈強關(guān)聯(lián)，與研究結(jié)果［8］一致。在單項危險因素重要性方面，糖尿病史僅次于1 個月內(nèi)創(chuàng)傷和/或手術(shù)，因此在急診救治診療過程中不僅近期有創(chuàng)傷或手術(shù)史的病人需要高度重視VTE的發(fā)生，有糖尿病史的病人也需引起高度警惕。研究顯示，肥胖是VTE 發(fā)生的獨立危險因素［9］，在本研究中BMI 18.5～25.0 kg/m2（無營養(yǎng)不足）在多項危險因素關(guān)聯(lián)中可提升整體增益值，BMI≤25.0 kg/m2的病人中無營養(yǎng)不足的病人占比74.4%（119/160），而營養(yǎng)不良與肥胖作為危險條目在急診室VTE 發(fā)生中差異無統(tǒng)計學意義，表明在急診室即使營養(yǎng)無明顯異常的病人也需要重視VTE 的發(fā)生，對于營養(yǎng)不良及肥胖的病人更應重點關(guān)注。與傳統(tǒng)危險因素重要性不同的是，惡性腫瘤作為高危因素［10］，在急診室VTE 發(fā)生中有較大影響力，與腫瘤病人常因腫瘤治療或腫瘤本身引起急癥后于急診就診有較大關(guān)系，腫瘤病人常消瘦明顯伴免疫功能下降、凝血功能異常等，臨床中需盡早干預VTE 的發(fā)生。急診室更側(cè)重于緊急救治且危重病人滯留時間較短，血栓形成傾向相關(guān)實驗室檢查與基因型檢測等項目檢測較少，而基因突變可增加第1次VTE 發(fā)生的風險，但不一定是隨后的發(fā)作，并不建議對所有VTE 病人都進行高凝及基因項目檢查［11］，因此，針對基因檢查項目的危險因素篩查并不適用于急診。

3.2 急診室VTE 的發(fā)生與多項危險因素的相關(guān)性

急診病人多病情危急、情況復雜，本研究病人中內(nèi)科病人約83%。內(nèi)科病人多因呼吸衰竭、心力衰竭或急性感染性疾病等急性發(fā)作緊急就診，且伴隨高血壓或糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，常因病情急性期需制動或因病長期臥床致使血流淤滯，或創(chuàng)傷組織損傷及炎癥反應造成凝血系統(tǒng)應激性改變，多重因素疊加后易導致血栓形成。國內(nèi)外研究證實，年齡作為VTE 發(fā)生的獨立危險因素，年齡≥70 歲為最常見危險因素［9,12-14］。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60 歲時作為影響VTE 發(fā)生的單項危險因素可明顯增加其發(fā)生率，當合并糖尿病史、臥床＞72 h 或下肢腫脹其中1 項獨立危險因素存在時，關(guān)聯(lián)強度均增加；VTE 的發(fā)生與年齡高低呈正相關(guān)，表明年齡≥60 歲的危重癥病人就需高度重視其VTE 的早期預防及識別。VTE 的風險隨著年齡的增長呈指數(shù)級增長，癌癥和慢性炎癥、心臟和/或呼吸衰竭等并存疾病的發(fā)展也導致了老年人群中VTE 的高發(fā)病率，VTE 早期癥狀隱匿不易識別，單側(cè)/雙側(cè)下肢腫脹是其最常見的體征，下肢腫脹常見于腎臟疾病、肝臟疾病、嚴重感染性疾病等［15］。相關(guān)研究證實嚴重肺病是炎癥性疾病病人發(fā)生VTE 的重要危險因素［16］，本研究發(fā)現(xiàn)同時存在臥床＞72 h 和年齡≥60 歲2 項危險因素時，伴隨下肢腫脹或嚴重肺病的病人可明顯增加VTE 發(fā)生的風險；當心臟和/或呼吸衰竭的病人伴有嚴重肺病、下肢腫脹或高血壓時更易發(fā)生VTE，尤其年齡≥70 歲或臥床＞72 h 的病人，對伴隨高危因素的病人應提高警惕，注意臨床可能性的評估。

3.3 適用于急診室VTE 早期預測模型

VTE 作為僅次于急性心肌梗死與腦卒中的第三大血管疾病，具有較高的發(fā)病率、病死率，其早期臨床表現(xiàn)無明顯特異性，是一種潛在的嚴重并發(fā)癥和住院病人死亡的主要原因。VTE 的發(fā)生與多個危險因素相關(guān)，VTE 診斷延遲或漏診可導致嚴重的發(fā)病率和死亡率，因此臨床中評估入院病人時需要高度警惕，尤其存在VTE 高危因素的急診室危重癥病人。VTE 的管理被視為醫(yī)院最佳實踐的關(guān)鍵指標，指南提出急危重癥病人均有必要進行VTE 風險評估，目前較為成熟的住院病人血栓風險評估工具主要包括 Caprini 評估表、Padua 評估表、Autar 評估表等［17］，不同評估工具應用范圍各有側(cè)重，但目前國內(nèi)外并無統(tǒng)一的針對急診室病人的VTE 風險評估工具。VTE 的發(fā)生可防可控，其高危因素因科室而異，通過VTE 的早期識別與診斷，可以提供治療來阻止病情進展，采取有效措施對其進行前瞻性預防和護理，對于避免病人不適、抗凝治療及其相關(guān)風險、專家診治等方面極為重要，同時可極大降低與急性VTE 相關(guān)的發(fā)生率和病死率，防患于未然。早期預測模型是預測相關(guān)風險不可或缺的方法，是基于準確識別高危病人的能力，數(shù)據(jù)挖掘方法分析急診危重癥病人VTE 發(fā)生與其危險因素間關(guān)聯(lián)規(guī)則，可進一步為制訂急診室病人VTE 早期識別預測模型提供參考，為慢性病的預防與管理提供實證依據(jù)。規(guī)范的VTE 風險評估工具與管理是VTE 預防的重要保障，急診室作為一個特殊的醫(yī)療單元，臨床評估便捷和應用需求與住院病房不同，亟須建立符合急診特色的VTE 早期預測模型。

4 小結(jié)

本研究屬單中心回顧性分析，樣本量較小，證據(jù)強度相對較弱，研究方面存在一定局限性。VTE 發(fā)展的影響時長可超過1 個月，急診室更側(cè)重于緊急搶救且留搶病人滯留時間短，可能會遺漏一部分陽性病人，導致臨床中常用風險評估模型中所包含的一些實驗室檢查或基因型檢測項目對急診病人VTE 的影響并沒有體現(xiàn)出來。因此，為了使研究結(jié)果盡可能全面、客觀、準確，將來有必要進一步開展大樣本的多中心前瞻性的研究，以多角度、多元化的方式探討VTE 發(fā)生相關(guān)規(guī)律，進而得到更加準確的結(jié)果并進行嚴格質(zhì)控，為制訂急診室留搶病人VTE 早期預測模型提供科學性、客觀性的參考。