激光微創(chuàng)牙冠延長術(shù)對牙體缺損的修復(fù)效果*

宋彥蓉, 劉洪靜, 丁福根, 鐘錕

(貴州醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院, 貴州 貴陽 550000)

牙冠延長術(shù)是一種實用性牙周手術(shù),通過手術(shù)方法去除部分牙齦組織和(或)牙槽骨來重建牙冠的生物學(xué)寬度,降低牙齒齦緣位置,增大健康牙體組織在口腔中的暴露量,達到后期修復(fù)和美學(xué)要求[1-2],適用于齲損、牙齒折裂達齦下或修復(fù)體刺激生物學(xué)寬度等殘根殘冠需要增加臨床牙冠的情況[3]。傳統(tǒng)牙冠延長術(shù)是先行牙周翻瓣術(shù),再采用高速渦輪機修整去除部分骨組織,雖有一定的治療效果,但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、齦緣切除位置不精確、牙槽骨暴露過多、術(shù)中出血較多、手術(shù)時間較長等問題,進而導(dǎo)致術(shù)后疼痛感較為嚴(yán)重,術(shù)后愈合時間過長,且可能引起術(shù)后牙齦退縮等并發(fā)癥[4]。在激光微創(chuàng)牙冠延長術(shù)中,激光可以在不翻瓣情況下,使用激光光纖在牙齦齦溝內(nèi)進行牙槽骨的修整與切除[1],術(shù)后無需縫合,充分暴露牙結(jié)構(gòu)的同時減少出血,使微創(chuàng)外科需求得以實現(xiàn)[5],但關(guān)于激光微創(chuàng)牙冠延長的確切療效報道較少。本研究通過與傳統(tǒng)牙冠延長術(shù)進行對比,觀察激光微創(chuàng)牙冠延長術(shù)對殘根殘冠患者術(shù)后疼痛程度、齦緣位置(position of gingival margin,PGM)、菌斑指數(shù)(plaque index,PLI)、出血指數(shù)(bleeding index,BI)、松動度及咀嚼狀況等的影響,為牙殘根殘冠患者的臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年10月行牙冠延長術(shù)患者48例,隨機均分為觀察組與對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患牙斷端位于齦下≤3.0 mm,具保留價值;(2)X 線片顯示患牙行根管治療且根充完善,牙根長度具備樁冠修復(fù)的基本條件;(3)患者完成牙周基礎(chǔ)治療,患牙無松動,且口腔衛(wèi)生保持良好;(4)無全身性疾病、藥物過敏史等,婦女無妊娠,無手術(shù)相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并高血壓、糖尿病患者;(2)合并風(fēng)濕或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者;(3)合并血液疾病、免疫疾病患者;(4)妊娠期或哺乳期女性患者;(5)合并心肺腎功能障礙患者;(6)既往有精神疾病史,或理解能力差,不能進行正常對話和交流患者;(7)1個月內(nèi)存在感染史患者;(8)因其他原因中斷治療患者。

1.2 治療方法

1.2.1材料及設(shè)備 FOTONA激光(德國)、牙周探針、OM±2350口腔顯微鏡(中國速邁)、Gracey刮治器(美國豪孚迪)、NSK高速渦輪機(日本)、15號手術(shù)刀片和刀柄、松風(fēng)球鉆(日本)、必蘭(4%阿替卡因腎上腺素溶液)。

1.2.2治療方法 觀察組采用激光微創(chuàng)牙冠延長術(shù):患者進行口內(nèi)、口外消毒、鋪巾,術(shù)區(qū)局部麻醉,顯微鏡輔助下,以激光去除牙體組織斷緣以外的多余牙齦;Er:YAG激光LP 模式下修整牙齦軟組織,能量80 mJ、功率1.60 W、頻率20 Hz、水4% 、氣3%,依據(jù)患牙情況和美觀需求切除牙齦組織,行牙齦成形術(shù);調(diào)整 Er:YAG 激光至SSP 模式(能量120 mJ、功率2.40 W、頻率20 Hz、水8%、氣3%),在不翻瓣的前提下,使激光工作尖與牙體長軸平行,根據(jù)修整過的齦緣位置進行牙槽骨修整,去除部分牙槽骨至距斷端4 mm位置(使用牙周探針進行測量),而后去除齦瓣內(nèi)肉芽組織及根面殘余牙周膜纖維,防止有再附著形成;最后調(diào)節(jié)Nd:YAG 激光為MSP模式(功率1.50 W),行術(shù)區(qū)封口、理療,不需縫合與拆線。對照組采用傳統(tǒng)牙冠延長術(shù),患者口內(nèi)、口外常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)區(qū)局部麻醉,翻瓣,暴露牙槽骨;高速渦輪機+球鉆標(biāo)記距斷端4 mm處,水平去除牙槽嵴頂至標(biāo)記點處,手工刮治器去除根面殘留牙周纖維組織、肉芽組織,修整牙齦邊緣、齦瓣復(fù)位至牙槽嵴頂處,縫合。 術(shù)后即刻行X線片拍攝。兩組患者術(shù)后均采用復(fù)方0.12%氯己定含漱液含漱1 min,早晚各1次,含漱1周,對照組術(shù)后1周后拆線。術(shù)后3個月再行X線片拍攝,統(tǒng)計術(shù)前術(shù)后牙槽骨吸收量,并進行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)纖維樁+全瓷冠修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1療效評價 比較2組患者治療效果,療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)顯效為牙齦健康,牙齦切口良好,和相鄰牙齦色形質(zhì)、高度無明顯差異,牙槽骨無吸收,患牙無松動度、無牙周袋 ;(2)有效為牙齦顏色較正常,患牙無明顯松動現(xiàn)象,牙槽骨存在輕度吸收現(xiàn)象, 根尖無異常;(3)無效為牙齦切口愈合不佳,牙齦退縮或紅腫明顯,患牙出現(xiàn)松動, 牙槽骨明顯吸收。

1.3.2疼痛評價 采用視覺類比量表(visual analog scale,VAS)評分評價,記錄2組患者術(shù)后第1～7 天的疼痛指數(shù):0～2 分代表疼痛不明顯、3～5分代表輕微疼痛、6～8分代表明顯疼痛、>8分代表疼痛劇烈不能忍受;每天于相同時間記錄1次術(shù)后疼痛指數(shù)[7]。

1.3.3PGM與牙周指數(shù) (1)PGM:記錄2組患者術(shù)后 1、4、8及12周時患者的牙唇側(cè)齦緣最低點至牙體組織邊緣距離,以第2周作為PGM基線,隨后PGM與基線差異越小代表穩(wěn)定性越好。(2)PLI[8]:采用目測加探查法,記錄患牙術(shù)后第1、2、4 及8周時受試PLI情況,近齦緣處牙面無菌斑計0分;肉眼不可見,探診尖發(fā)現(xiàn)薄菌斑計1分;齦緣區(qū)或牙鄰面有肉眼可見中等量菌斑計2分;齦溝內(nèi)和(或)齦緣區(qū)及鄰近牙面堆積大量菌斑計3分。(3)BI[9]:記錄患牙術(shù)后第1、2、4及8周時受試牙的牙齦炎癥及牙周探針探入齦溝30 s后的出血量,牙齦健康,無炎癥和出血計0分;牙齦顏色出現(xiàn)炎癥改變,探診不出血計1分;探診后點狀出血計2分;探診后出血沿牙齦緣線狀計3分;出血溢出齦溝計4分;自動出血計5分。

1.3.4牙齒松動度 于術(shù)后第2周對患牙進行松動度檢查,前牙鑷夾住切緣,頰舌方向搖動;后牙鑷子抵住頜面窩,頰舌或近遠中方向搖動,Ⅰ度松動為無松動或松動幅度在1 mm以內(nèi);Ⅱ度松動為幅度1～2 mm;Ⅲ度松動:幅度2 mm以上[10]。

1.3.5咀嚼功能 于術(shù)后第12周評估患者咀嚼功能,良好為正常咀嚼、無疼痛感及出血;一般為影響正常咀嚼,牙齒松動較為明顯;較差為不能正常咀嚼,臨床癥狀無改善[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組男13例、女性11例,年齡21～59歲、平均(43.04±7.94)歲;前牙4例、前磨9例及磨牙11例。對照組男12例、女12例,年齡23～59歲、平均(44.13±7.46)歲,前牙4例、前磨8例、磨牙12例。2組患者性別、年齡及牙齒位置等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 臨床療效

結(jié)果顯示,2組患者治療有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.273,P=0.602)。見表1。

表1 兩組牙冠延長術(shù)患者臨床療效比較[n(%)]Tab.1 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients[n(%)]

2.3 疼痛VAS評分

兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分隨時間的推移而逐漸降低,且觀察組患者術(shù)后第1～6天時的VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而2組患者術(shù)后第7天時的VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組牙冠延長術(shù)患者術(shù)后第1～7天時的疼痛VAS評分比較Tab.2 Comparison of pain VAS scores at postoperative days 1 to 7 between the two

2.4 PGM

結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后2周PGM基本趨于穩(wěn)定,而對照組患者術(shù)后4周PGM才基本趨于穩(wěn)定,觀察組術(shù)后2周PGM大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)后4周、8周及12周時PGM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組牙冠延長術(shù)患者術(shù)后不同時點的PGM比較Tab.3 Comparison of PGM between the two groups of patients at different postoperative time

2.5 牙周PLI及BI指數(shù)

術(shù)前,2組患者牙周PLI、BI指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1周時,2組患者牙周PLI、BI指數(shù)均分別較術(shù)前升高(P<0.05);觀察組術(shù)后1周和2周時PLI、BI指數(shù)低于對照組(P<0.05);兩組術(shù)后4周及8周時PLI、BI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組牙冠延長術(shù)患者不同時點牙周PLI和BI指數(shù)Tab.4 Comparison of periodontal PLI and BI indices between the two groups of patients at different time

2.6 牙齒松動度

結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后12周時的牙齒松動度小于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.000,P=0.045)。見表5。

表5 兩組牙冠延長術(shù)患者牙齒松動度比較[n(%)]Tab.5 Comparison of tooth looseness between the two groups[n(%)]

2.7 咀嚼功能

結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后12周的咀嚼功能比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.751,P=0.453)。見表6。

表6 術(shù)后12周時兩組牙冠延長術(shù)患者術(shù)后咀嚼功能比較[n(%)]Tab.6 Comparison of the masticatory function of the two groups at 12 weeks postoperatively[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)牙冠延長術(shù)的手術(shù)操作復(fù)雜且時間較長,其手術(shù)步驟包括齦切、翻瓣、軟硬組織修整、復(fù)位、縫合等,術(shù)后患者炎性反應(yīng)強,疼痛、腫脹較為嚴(yán)重,組織恢復(fù)過程長,修復(fù)治療延后[12-13]。牙齦退縮量、術(shù)后美學(xué)效果是評價微創(chuàng)牙周手術(shù)效果的主要指標(biāo),其手術(shù)創(chuàng)傷越小、保存的軟組織越多,術(shù)后愈合也好、污染也小。激光微創(chuàng)牙冠延長術(shù)的手術(shù)操作是使牙槽骨在不翻瓣狀況下用激光光纖頭完成去除、修整[14]。激光微創(chuàng)外科目的是在精準(zhǔn)可控去除骨質(zhì)的前提下,不對周圍淺表軟硬及深層組織造成額外損傷[15],而本研究中使用激光微創(chuàng)牙冠延長術(shù)治療后出現(xiàn)牙齒松動的情況較少,可能也與其不翻瓣、去除骨量相對精確、術(shù)后組織炎癥發(fā)生少等有關(guān),傳統(tǒng)冠延長通常使用手用器械、高速渦輪機、超聲骨刀等去除和修整牙槽骨,術(shù)中出血較大、視野受限,存在去骨時震動噪音較大、骨量不易控制、難以精細(xì)修整骨形態(tài)等問題,加之術(shù)中可能會因為機械、產(chǎn)熱過多等問題刺激牙槽骨,導(dǎo)致術(shù)后骨吸收、牙齦退縮且牙齒出現(xiàn)松動。

本研究中2組患者的治療有效率比較無明顯差異。Korolev等[16]研究顯示激光微創(chuàng)牙冠延長術(shù)具有較好的凝血功能,可促進組織愈合,減少術(shù)后出血,減輕術(shù)后腫脹、疼痛反應(yīng)。本研究中相較于對照組,觀察組治療后第1～6天時的疼痛評分更低,一方面由于傳統(tǒng)牙冠延長術(shù)翻瓣去骨易損傷牙齦和牙根,因此至少需將相鄰兩牙位的黏骨膜瓣翻開來暴露術(shù)區(qū),同時由于器械限制,難以將齦緣切割的精準(zhǔn)度控制在0.5 mm內(nèi),而Er激光可被水和羥磷灰石高效吸收且組織穿透深度低,通過表層“微爆破”的作用快速整齊地去除與修整牙槽骨,在有效準(zhǔn)確地去除骨質(zhì)的前提下,不會對周圍軟硬組織與深層組織造成組織碳化、熔融等損傷,減少傷口愈合時間,提高傷口愈合效果[17],具有安全性高、精確性高、快速的優(yōu)勢,不會使鄰近組織溫度升高,不影響牙髓、牙周組織,視野清晰,利于修整牙齦及牙槽骨,大大減少疼痛,患者術(shù)后愈合較快,術(shù)后疼痛相對較輕;另一方面,激光微創(chuàng)牙冠延長術(shù)中牙齦組織中的毛細(xì)血管和神經(jīng)末稍能被激光有效封閉,不僅鎮(zhèn)痛、止血效果較好,而且也減輕術(shù)后組織疼痛腫脹反應(yīng)、促進恢復(fù)[18-19]。有文獻顯示,患者牙齦在行牙冠延長術(shù)后常會出現(xiàn)退縮,且在術(shù)后第4～6周消失,過早修復(fù)可能導(dǎo)致牙齦退縮,暴露修復(fù)體頸緣線,影響美觀,也可能導(dǎo)致牙齒松動,牙齒也會因過早受力而松動的更明顯[20]。本研究中接受傳統(tǒng)手術(shù)治療的患者牙齦位置在術(shù)后4周趨于穩(wěn)定,而接受微創(chuàng)牙冠延長術(shù)的患者牙齦位置在術(shù)后2周即趨于穩(wěn)定。Silva 等[21]研究也顯示采用激光微創(chuàng)牙冠延長術(shù)的患者修復(fù)治療前等待由4～6周縮短到2～3周。

本研究中,觀察組術(shù)后第1周、第2周PLI、BI指數(shù)低于對照組,這是因為口腔衛(wèi)生不佳是牙齦炎癥的易感因素,微創(chuàng)牙冠延長術(shù)后第1周患者因術(shù)區(qū)疼痛、腫脹等原因未能刷牙,導(dǎo)致PLI 值較術(shù)前升高,但術(shù)后第2周患者經(jīng)醫(yī)務(wù)人員口腔衛(wèi)生宣教后,開始注意口腔衛(wèi)生,并按時刷牙,使PLI值降低,微創(chuàng)牙冠延長術(shù)手術(shù)殺菌力度大,感染率低,而相較于微創(chuàng)牙冠延長術(shù),常規(guī)牙冠延長術(shù)患者手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后炎癥反應(yīng)及疼痛、腫脹程度均較重,所需恢復(fù)時間較長,PLI 值較高。本研究也顯示觀察組術(shù)后BI指數(shù)低于對照組,微創(chuàng)牙冠延長術(shù)的術(shù)區(qū)清晰、明亮,手術(shù)精準(zhǔn),減少了視野模糊所致?lián)p傷,且手術(shù)創(chuàng)口小,出血減少,微創(chuàng)牙冠延長術(shù)的操作對牙髓無熱損傷,且切割精確,同時毛細(xì)血管、神經(jīng)末梢也得到有效封閉,因此止血效果較好,BI指數(shù)相對較低。本研究中觀察組術(shù)后牙齒松動程度小于對照組,微創(chuàng)手術(shù)利用顯微器械將牙齦周圍軟硬組織適當(dāng)去除,加長臨床牙冠高度,可有效降低“黑三角”發(fā)生率,減少或減輕組織非必要損傷,牙槽嵴高度精準(zhǔn),可避免過度磨耗造成附著喪失,降低牙齒松動發(fā)生風(fēng)險。本研究中兩組患者術(shù)后第12周咀嚼功能比較無明顯差異,表明2種牙冠延長術(shù)均能改善患者的咀嚼功能,且無明顯差異。

綜上所述,與傳統(tǒng)牙冠延長術(shù)比較,微創(chuàng)牙冠延長術(shù)有利于減輕患者術(shù)后疼痛,加快齦緣位置趨于穩(wěn)定,從而縮短修復(fù)治療前等待的時間,改善術(shù)后牙周恢復(fù),減輕牙齒松動度。