益氣活血化痰通絡(luò)方聯(lián)合納洛酮治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病臨床研究

俞寧寧，葛金林

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 溫州325000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以不完全可逆性的氣流受限為主要特征，患者常常有咳嗽咳痰、氣促等癥狀，可因感染等因素導(dǎo)致急性加重發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為呼吸衰竭和肺性腦病而使患者的生命受到威脅[1]。肺性腦病是由于機(jī)體低氧和高碳酸血癥時(shí)所引起的一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為表現(xiàn)的臨床綜合征，一旦發(fā)生肺性腦病則治療較為困難，患者的病死率高[2]。納洛酮是臨床上常用的一種特異性阿片類(lèi)受體拮抗劑，可以通過(guò)結(jié)合內(nèi)啡肽來(lái)阻斷解除呼吸中樞受到的抑制，進(jìn)而減輕和解除機(jī)體的缺氧和二氧化碳（CO2）潴留情況，在COPD 合并肺性腦病的治療中應(yīng)用愈加廣泛[3]。近年來(lái)，中醫(yī)藥在COPD及其各種并發(fā)癥的治療中取得了較大的進(jìn)展[4]。本研究觀察益氣活血化痰通絡(luò)方聯(lián)合納洛酮在COPD 合并肺性腦病治療中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》[5]中COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在咳嗽、咳痰、喘息氣短、胸悶、呼吸困難等癥狀與體征；進(jìn)行肺功能測(cè)定后，確定發(fā)生不可逆氣流受限；第1 秒用力呼氣容積/用力肺活量百分比（FEV1/FVC）＜70%。符合《呼吸病學(xué)》[6]中肺性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。COPD 導(dǎo)致體內(nèi)氧含量不足和CO2滯留，患者出現(xiàn)計(jì)算能力減退、記憶力減退、精神錯(cuò)亂、躁動(dòng)、嗜睡、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》[7]中肺腎氣虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見(jiàn)：喘息氣短，動(dòng)則更甚，易感冒，乏力，自汗，惡風(fēng)，腰膝酸軟，耳鳴，面目虛浮，小便頻數(shù)，夜尿多，咳而遺溺；舌淡、苔白；脈沉細(xì)或細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬同意參與本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并間質(zhì)性肺炎、肺癌、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等其他肺部疾病者；合并免疫缺陷性疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭者；合并精神障礙、腦血管意外、肝性腦病等疾病引起的認(rèn)知功能障礙者。

1.5 一般資料選擇2018 年1 月—2021 年1 月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的78 例COPD 合并肺性腦病患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各39 例。觀察組男23例，女16 例；平均年齡（68.93±14.21）歲；COPD 平均病程（14.21±3.23）年。對(duì)照組男26例，女13 例；平均年齡（69.15±13.27）歲；COPD 平均病程（13.91±3.35）年。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2 組患者均給予吸氧、抗生素抗感染、支氣管擴(kuò)張、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣治療。

2.1 對(duì)照組取4 mg 鹽酸納洛酮注射液（北京四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055758，規(guī)格2 mg∶2 mL）加入到30 mL 0.9%氯化鈉注射液（中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043271，規(guī)格：10 mL/支）中，靜脈微泵注射，每天1 次。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血化痰通絡(luò)方治療。處方：黃芪、丹參各20 g，紫石英15 g，黨參、白術(shù)、茯苓、廣地龍、浙貝母、白芥子各10 g，紅景天、細(xì)辛各6 g。每天1劑，水煎取汁200 mL，口服或者胃管注入，分早晚2 次服用。

2 組均連續(xù)治療7 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①血?dú)夥治鲋笜?biāo)。監(jiān)測(cè)2 組患者在治療過(guò)程中動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化，比較2 組治療前及治療3 d 后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及動(dòng)脈血pH值的變化。②炎癥因子指標(biāo)。2 組均在治療前后抽取空腹靜脈血，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，采用免疫比濁法測(cè)定超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。③臨床療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]擬定。顯效：患者治療后咳嗽、喘息、咳痰、氣短等癥狀明顯改善，意識(shí)狀態(tài)轉(zhuǎn)為正常清醒狀態(tài)；有效：患者上述臨床癥狀較為穩(wěn)定，患者意識(shí)狀態(tài)較治療前有明顯改善；無(wú)效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至病情進(jìn)一步惡化、死亡者。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后動(dòng)脈PaO2、PaCO2、動(dòng)脈血pH值比較見(jiàn)表1。治療前，2 組動(dòng)脈PaO2、PaCO2及動(dòng)脈血pH 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 d后，2 組動(dòng)脈PaO2、動(dòng)脈血pH 值均上升（P＜0.05），PaCO2均下降（P＜0.05），且觀察組動(dòng)脈PaO2、動(dòng)脈血pH 值高于對(duì)照組（P＜0.05），PaCO2低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后動(dòng)脈PaO2、PaCO2及動(dòng)脈血pH 值比較（）

表1 2 組治療前后動(dòng)脈PaO2、PaCO2及動(dòng)脈血pH 值比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療3 d 后比較，P＜0.05 1 mm Hg≈0.133 kPa

4.3 2 組治療前后血清TNF-α、hs-CRP 水平比較見(jiàn)表2。治療前，2 組血清TNF-α、hs-CRP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清TNF-α、hs-CRP 水平均降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清TNF-α、hs-CRP 水平比較（）

表2 2 組治療前后血清TNF-α、hs-CRP 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

4.4 2 組臨床療效比較見(jiàn)表3。治療后，觀察組治療總有效率89.74%，高于對(duì)照組71.79%（P＜0.05）。

表3 2 組臨床療效比較 例

5 討論

COPD 患者急性加重發(fā)作可引起氣道阻力進(jìn)一步增高、呼吸肌做功增加，進(jìn)而導(dǎo)致肺通氣功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展至呼吸衰竭。合并呼吸衰竭的患者機(jī)體氧分壓降低及CO2潴留可導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血缺氧改變而損傷腦細(xì)胞，最終使患者出現(xiàn)肺性腦病。肺性腦病是COPD 患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。臨床上早期表現(xiàn)為頭暈、頭痛、表情淡漠和嗜睡、神志恍惚，病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)意識(shí)模糊、抽搐、撲翼樣震顫、昏迷等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡[9]。COPD 合并肺性腦病的治療原則為控制感染，改善呼吸功能，糾正低氧血癥與CO2潴留，治療并發(fā)癥。β-內(nèi)啡肽拮抗劑納洛酮可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制β-內(nèi)啡肽受體，對(duì)β-內(nèi)啡肽起到阻滯和逆轉(zhuǎn)的作用，然后增加和恢復(fù)呼吸中樞神經(jīng)對(duì)CO2的敏感性、解除呼吸抑制，從而改善肺通氣功能。納洛酮還可以改善大腦皮層的組織缺血及氧供，改善腦細(xì)胞代謝，降低氧自由基損傷的損害，減輕腦水腫，促進(jìn)肺性腦病患者的蘇醒[10-11]。但是由于肺性腦病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，單純應(yīng)用納洛酮的治療效果不佳。

COPD 歸屬于中醫(yī)學(xué)肺脹、咳嗽、痰飲及喘證等疾病范疇。其為本虛標(biāo)實(shí)以及虛實(shí)夾雜之病，也就是肺脾腎之虛，痰飲瘀阻之實(shí)[12]。肺氣虛還可以促使機(jī)體產(chǎn)生痰瘀，痰濁內(nèi)阻，進(jìn)而引起氣機(jī)失常并阻礙肺氣的宣發(fā)肅降。因此，治療本病應(yīng)重視標(biāo)本同治，治療原則為益氣、活血化痰、通絡(luò)[13]。本研究所用益氣活血化痰通絡(luò)方中黃芪、白術(shù)、黨參補(bǔ)益元?dú)猓蜍呓∑⒒瘽?，?xì)辛、廣地龍、白芥子、浙貝母溫肺、平喘、化痰通絡(luò)，丹參、紅景天滋補(bǔ)元?dú)?、活血化瘀，紫石英納氣補(bǔ)腎。諸藥合用，共奏益氣行血、化痰通絡(luò)的功效[14]。何忠紅等[15]研究表明益氣活血化痰通絡(luò)法聯(lián)合納洛酮治療慢性肺源性心臟病并肺性腦病，可有效改善肺通氣功能，緩解患者的臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，治療3 d 后觀察組動(dòng)脈PaO2、pH 值高于對(duì)照組，動(dòng)脈PaCO2低于對(duì)照組，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組。說(shuō)明益氣活血化痰通絡(luò)方聯(lián)合納洛酮治療COPD 合并肺性腦病，對(duì)改善患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及臨床癥狀有利，進(jìn)而促進(jìn)疾病的恢復(fù)。此外，COPD 合并肺性腦病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中炎癥反應(yīng)在本病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，且患者普遍存在血清TNF-α、hs-CRP 水平的升高[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后2 組血清TNF-α、hs-CRP 水平均降低，但是觀察組降低更加明顯。說(shuō)明益氣活血化痰通絡(luò)方聯(lián)合納洛酮治療COPD 合并肺性腦病的臨床療效可能與降低炎癥因子水平有關(guān)。

綜上所述，益氣活血化痰通絡(luò)方聯(lián)合納洛酮治療COPD 合并肺性腦病，可以有效改善患者肺通氣功能，抑制炎癥反應(yīng)、提高臨床療效。