不同劑量右美托咪定復(fù)合芬太尼在小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

劉華艷，郝亞萍，王婭靜，錢(qián)秋

1蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院 麻醉科，蘇州 215000；2蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，蘇州215000

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是臨床常用手術(shù)方法，在小兒腹股溝疝的治療中較為常用，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，雖然可解除患兒腹股溝疝引起的包塊及疼痛問(wèn)題，但由于患兒年齡較小，生理特點(diǎn)較為特殊，若麻醉不當(dāng)，則可能阻礙其術(shù)后恢復(fù)，因此對(duì)麻醉質(zhì)量具有較高的要求[1]。芬太尼是臨床各種手術(shù)中較為常用的麻醉藥物，但術(shù)后依舊存在疼痛問(wèn)題，且容易對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響[2]。右美托咪定作為一種高效麻醉藥物，能夠起到較好的鎮(zhèn)靜、催眠效果，且對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性影響小，具有較高的藥物安全性，有利于減少術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生，加快患兒術(shù)后恢復(fù)[3]。但臨床上對(duì)于右美托咪定的用法用量尚存在爭(zhēng)議，因此本研究對(duì)128 例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療的患兒進(jìn)行分析，旨在探討不同劑量右美托咪定復(fù)合芬太尼的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月～2022 年5 月于本院實(shí)施腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療的128 例患兒。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將128 例患兒分成高劑量組、中劑量組、低劑量組和對(duì)照組，各32 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證；②首次發(fā)?。虎勖绹?guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④年齡3～7歲；⑤患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)史者；②存在明顯手術(shù)禁忌癥者；③對(duì)右美托咪定、芬太尼等本研究所用藥物過(guò)敏者；④入院前1 個(gè)月內(nèi)使用抗驚厥等神經(jīng)藥物者；⑤患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾病者；⑥合并竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯者。

1.3 方法

四組患兒均于術(shù)前8 h 禁食，4 h 禁飲，于麻醉前30 min 以0.02 mg·kg-1肌內(nèi)注射硫酸阿托品注射液（酒泉大得利制藥股份有限公司，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg），進(jìn)入手術(shù)室后為患兒建立外周靜脈通路，持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心電圖、腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）等。給予患兒2mg·kg-1丙泊酚乳狀注射液（Corden Pharma S.P.A.，規(guī)格：20 mL∶200 mg）、2 μg·kg-1枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）、0.1 mg·kg-1苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后實(shí)施氣管插管，連接麻醉機(jī)，對(duì)患兒呼吸進(jìn)行控制，并監(jiān)測(cè)手術(shù)過(guò)程中患兒呼吸末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）。術(shù)中將潮氣量（tidal volume，VT）及呼吸頻率（respiratory rate，RR）分別設(shè)置為8～10 mL·kg-1、15～25 次/min，將呼吸比設(shè)置為1∶2。對(duì)照組于氣管插管后靜脈泵注0.1 mL·kg-1·h-1氯化鈉注射液（中國(guó)大冢制藥有限公司，規(guī)格：250 mL∶2.25 g）；低、中、高劑量組分別靜脈泵注0.1、0.5、0.7 μg·kg-1·h-1鹽酸右美托咪定注射（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶200 μg）。同時(shí)給予四組患兒1%～3%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：250 mL），給予枸櫞酸芬太尼注射液、苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液間斷靜脈推注進(jìn)行麻醉維持，將BIS 值維持在40～60，PETCO2維持在35～45 mmHg，并根據(jù)術(shù)中PETCO2對(duì)VT 及RR 等參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。當(dāng)對(duì)患兒實(shí)施縫皮時(shí)，右美托咪定及七氟烷均停止使用，手術(shù)結(jié)束后將其送至麻醉蘇醒室進(jìn)行蘇醒。當(dāng)患兒能夠自動(dòng)睜眼、自主呼吸，且血氧飽和度在95%以上時(shí)清除患兒口腔分泌物并拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)情況：記錄四組患兒手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉蘇醒室停留時(shí)間、全身麻醉藥物用量。②鎮(zhèn)痛效果：分別于術(shù)后2、6、12、24 h 使用Wong-Baker 疼痛臉譜評(píng)分法[4]評(píng)估四組患兒疼痛程度，總分0～10分，無(wú)痛計(jì)0分，有點(diǎn)痛計(jì)2分，輕微疼痛計(jì)4分，中度疼痛計(jì)6分，重度疼痛計(jì)8分，劇烈疼痛無(wú)法忍受計(jì)10分，得分越低，鎮(zhèn)痛效果越好。③血流動(dòng)力學(xué)：記錄四組入室時(shí)（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、術(shù)畢（T3）時(shí) 平 均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。④不良反應(yīng)：對(duì)四組術(shù)后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等）發(fā)生情況進(jìn)行觀察分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）描述，行t檢驗(yàn)；多組間比較采用方差分析，以P ＜0.05 說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方差分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異后，采用Sidak 檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較

四組性別、年齡、體質(zhì)量、疝部位、疝類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組一般資料比較

2.2 四組手術(shù)情況比較

四組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉蘇醒室停留時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。在丙泊酚、芬太尼用量上，高劑量組＜中劑量組＜低劑量組＜對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組手術(shù)情況比較（）

表2 四組手術(shù)情況比較（）

2.3 四組鎮(zhèn)痛效果比較

四組術(shù)后2 h 疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后6、12、24 h 評(píng)分降低（P ＜0.05），且高劑量組＜中劑量組＜低劑量組＜對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 四組術(shù)后疼痛評(píng)分比較（，分）

表3 四組術(shù)后疼痛評(píng)分比較（，分）

2.4 四組血流動(dòng)力學(xué)比較

四組T0、T1、T2、T3時(shí)刻HR、MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與T0時(shí)刻相比，四組T2時(shí)刻HR、MAP 降低（P ＜0.05），T1時(shí)刻MAP 降低（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 四組血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表4 四組血流動(dòng)力學(xué)比較（）

2.5 四組不良反應(yīng)比較

四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 四組不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)能夠有效改善腹股溝疝包塊突出情況，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。但手術(shù)過(guò)程中由于麻醉、氣腹等因素的影響，會(huì)引起患兒交感神經(jīng)興奮問(wèn)題，刺激兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)紊亂，增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，選擇合適的麻醉鎮(zhèn)痛方案對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少術(shù)后不良反應(yīng)至關(guān)重要。

右美托咪定屬于α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗交感和鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)，其具有較高的選擇性，主要在脊髓后腳突觸前及中樞藍(lán)斑核的α2 受體上發(fā)揮作用，抑制去甲腎上腺素的釋放，并阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而有效發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[6]。但在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中，右美托咪定的用法用量并沒(méi)有得到統(tǒng)一，需進(jìn)一步探討。

本研究對(duì)擬行腹腔鏡疝手術(shù)的患兒進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉蘇醒室停留時(shí)間上，四組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而丙泊酚、芬太尼手術(shù)過(guò)程中的用量為高劑量組<中劑量組<低劑量組<對(duì)照組。究其原因，右美托咪定能夠起到外周及中樞協(xié)同作用，從而達(dá)到對(duì)抗交感活性的效果，有利于降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可使患者處在與自然睡眠極度相似的狀態(tài)中，對(duì)患兒中樞神經(jīng)影響小，且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，能夠減少術(shù)中麻醉藥物的使用，對(duì)手術(shù)情況的影響較小[7]。

本研究結(jié)果中，術(shù)后6、12、24 h 疼痛評(píng)分降低，高劑量組<中劑量組<低劑量組<對(duì)照組。主要因?yàn)橛颐劳羞涠軌蛞种痞? 腎上腺素的釋放，同時(shí)抑制疼痛信號(hào)向大腦傳遞，從而減輕術(shù)后疼痛，且隨著藥物劑量的增加，其鎮(zhèn)痛效果逐漸增強(qiáng)，藥物作用時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，可進(jìn)一步緩解疼痛[8]。同時(shí)，四組T0、T1、T2、T3時(shí)刻HR、MAP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，四組T2時(shí)刻HR、MAP 較T0時(shí)刻降低，T1時(shí)刻MAP降低。究其原因，右美托咪定能夠借助血液循環(huán)進(jìn)入腦脊液，并在中樞神經(jīng)纖維α2A 受體上發(fā)揮作用，阻斷超極化激活陽(yáng)離子電流，有效干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)一步促進(jìn)血管舒張，減輕手術(shù)刺激對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，隨著藥物劑量的增加，其穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用會(huì)隨之增強(qiáng)[9]。此外，右美托咪定可抑制呼吸道應(yīng)激反應(yīng)，舒張患兒支氣管，避免呼吸抑制產(chǎn)生，具有較高的藥物安全性[10]。

綜上所述，小兒腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中采用大劑量（0.7 μg·kg-1·h-1）右美托咪定復(fù)合芬太尼麻醉的臨床應(yīng)用效果較好，有利于減少術(shù)中麻醉藥物用量，促進(jìn)患兒術(shù)后蘇醒，減輕術(shù)后疼痛，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，且術(shù)后不良反應(yīng)少，值得推廣。但本研究選取的樣本量較少，研究時(shí)間也比較短，可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，造成研究偏倚，在之后將采用隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，采用多中心研究，以促進(jìn)研究結(jié)果準(zhǔn)確性的提高。