調(diào)神疏肝針法治療卒中后抑郁臨床研究

魏溪芳，張靜若，胡陳，蔡媧，沈衛(wèi)東

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的神經(jīng)精神類并發(fā)癥，以情緒低落、興趣缺失等為主要癥狀，常伴隨軀體癥狀[1]，患病率占卒中患者的18%～33%[2]。研究表明，我國PSD患病人數(shù)呈上升趨勢[3]。PSD常伴認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動(dòng)障礙及睡眠障礙等合并癥[4]，不但阻礙患者神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，降低生存質(zhì)量，還導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)率、致殘率及病死率增高[5-6]。因此，對(duì)PSD應(yīng)盡早識(shí)別，明確診斷，及時(shí)干預(yù)，改善預(yù)后。目前，PSD以藥物治療為主，其中選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑是臨床一線抗抑郁藥物[7]。但藥物治療存在療效滯后、不良反應(yīng)明顯、易產(chǎn)生耐藥性、停藥易復(fù)發(fā)等弊端，患者依從性較差。針灸治療PSD療效顯著[8-9]，具有起效迅速、操作簡便等優(yōu)勢。調(diào)神疏肝針法是海派楊氏針灸傳承人沈衛(wèi)東教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)，從“調(diào)神”與“疏肝”出發(fā)治療PSD。本研究觀察調(diào)神疏肝針法治療PSD的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月－2022年8月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、針灸科門診及住院部招募患者114例。運(yùn)用SPSS26.0軟件生成隨機(jī)數(shù)表，按1∶1∶1比例產(chǎn)生相應(yīng)隨機(jī)號(hào)碼及組別編號(hào)，將分組結(jié)果填寫在卡片上，放入封閉不透明信封，由負(fù)責(zé)人保存?；颊甙凑站驮\順序抽取信封，分為調(diào)神疏肝針法組、普通針刺組和非穴淺刺組，每組38例。由于針刺治療的特性，本研究采用單盲法，即對(duì)療效評(píng)定者和數(shù)據(jù)分析人員實(shí)施盲法，針灸醫(yī)師、療效評(píng)定者和數(shù)據(jù)分析人員施行三分離原則。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2020-915-124-01）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[10]及《中國腦出血診治指南（2019）》[11]，抑郁癥診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）[12]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中風(fēng)病診斷參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[13]，郁病診斷參考《中醫(yī)病癥療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[14]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密頓抑郁量表24項(xiàng)（HAMD-24）[15]總分8～35分，屬輕度和中度抑郁癥；③年齡40～70歲，性別不限；④未接受其他抗抑郁治療；⑤經(jīng)患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)障礙或嚴(yán)重的智能障礙、失語、耳聾和認(rèn)知障礙者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎、肺、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或其他嚴(yán)重的軀體疾病者；③既往有精神病史和/或家族史；④酒精或精神類藥物依賴者；⑤暈針或不配合針刺者。

1.5 剔除、脫落及中止標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差，不配合治療或隨訪，難以評(píng)價(jià)針刺療效者；②臨床試驗(yàn)期間自行要求退出者；③臨床試驗(yàn)期間自行口服藥物，影響療效評(píng)價(jià)者；④發(fā)生嚴(yán)重不良事件或其他并發(fā)癥，不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者；⑤出現(xiàn)病情突然惡化，需要緊急處理者。

1.6 治療方法

3組患者均依據(jù)病情需要予腦卒中常規(guī)治療，包括控制血壓、調(diào)控血糖、降脂、抗凝、改善腦血循環(huán)、保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞、防治并發(fā)癥（如感染、壓瘡）等對(duì)癥治療及中風(fēng)后康復(fù)治療[10-11]。

1.6.1 調(diào)神疏肝針法組

參照《腧穴名稱與定位》[16]選取百會(huì)、四神聰及雙側(cè)太沖、三陰交、肝俞。患者取健側(cè)臥位，75%乙醇棉球穴位常規(guī)消毒，使用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針（佳健牌，無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司），百會(huì)平刺進(jìn)針，進(jìn)針深度12～15 mm，四神聰以15°夾角進(jìn)針透刺百會(huì)，進(jìn)針深度12～15 mm，頭部腧穴采用均勻捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，以出現(xiàn)酸脹感為度；三陰交直刺15～20 mm，太沖直刺12～15 mm，肢體諸穴采用均勻提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法直至出現(xiàn)酸沉脹感；肝俞斜刺進(jìn)針，進(jìn)針深度15～20 mm，均勻捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，出現(xiàn)酸脹感即止。留針30 min，隔日治療1次，每周3次，連續(xù)4周，治療后8周隨訪。

1.6.2 普通針刺組

參照《針灸學(xué)》[17]選取水溝、百會(huì)及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門、太沖?；颊呷⊙雠P位，75%乙醇棉球穴位常規(guī)消毒，使用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針，水溝斜刺3～5 mm，百會(huì)平刺12～15 mm，內(nèi)關(guān)直刺10～15 mm，神門直刺5～10 mm，太沖直刺12～15 mm，均勻提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉至出現(xiàn)酸脹感。留針時(shí)間、治療次數(shù)、療程及隨訪時(shí)間均同調(diào)神疏肝針法組。

1.6.3 非穴淺刺組

針刺點(diǎn)選?。喊贂?huì)水平向左側(cè)旁開10 mm，四神聰水平向外側(cè)旁開10 mm，太沖水平向外旁開5 mm，三陰交水平向外旁開10 mm，肝俞水平向外旁開10 mm。操作同調(diào)神疏肝針法組，進(jìn)針深度為1～2 mm，無行針手法，不要求得氣。留針時(shí)間、治療次數(shù)、療程及隨訪時(shí)間均同調(diào)神疏肝針法組。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 漢密頓抑郁量表24項(xiàng)

HAMD-24由24個(gè)癥狀條目組成，包括焦慮/軀體化、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感、體質(zhì)量、認(rèn)知7類因子，抑郁癥狀越嚴(yán)重，分值越高。評(píng)分≤8分為無抑郁，＞8分且≤20分為輕度抑郁，＞20分且≤35分為中度抑郁，＞35分為重度抑郁[15]。

1.7.2 抑郁自評(píng)量表

抑郁自評(píng)量表（SDS）采用4級(jí)評(píng)分法，由20項(xiàng)組成，其中10項(xiàng)按l～4分正序計(jì)分，10項(xiàng)按4～1反序計(jì)分[18]?！?”表示沒有或很少時(shí)間有，“2”表示有時(shí)有，“3”表示大部分時(shí)間有，“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有。各項(xiàng)得分相加為總分，乘以1.25后取整即為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，抑郁傾向越明顯。評(píng)分≤52分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

1.7.3 中醫(yī)癥狀量表

中醫(yī)癥狀量表主癥含表情淡漠、精神抑郁、易怒善哭、失眠、健忘及善太息6項(xiàng)，次癥含胸悶心悸、脅肋脹滿、不思飲食、疲乏無力、腹脹噯氣及大便不調(diào)6項(xiàng)。主癥每項(xiàng)2分，次癥每項(xiàng)1分，共18分。評(píng)分越高說明抑郁癥狀越嚴(yán)重[19]。

1.7.4 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）包括意識(shí)水平、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、面神經(jīng)麻痹、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、協(xié)調(diào)性、語言、構(gòu)音障礙和忽視癥11個(gè)項(xiàng)目，主要用于評(píng)估腦卒中神經(jīng)功能損傷程度、評(píng)估療效及判斷預(yù)后[20]。NIHSS總分為42分，1～4分為輕度；5～15分為中度，16～20分為中重度，＞20分為重度。評(píng)分越高提示患者病情越重，存在較高的致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差。

1.7.5 安全性評(píng)價(jià)

記錄試驗(yàn)過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理措施。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn)

3組于治療前后及隨訪時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.8.1 抗抑郁療效

參照《精神科評(píng)定量表手冊》[21]制定。HAMD-24減分率（%）=（治療前總分-治療后總分）÷治療前總分×100%。痊愈：HAMD-24 減分率≥75%；顯效：HAMD-24減分率≥50%，且＜75%；有效：HAMD-24減分率≥25%，且＜50%；無效：HAMD-24 減分率＜25%?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.8.2 神經(jīng)功能缺損療效

參照文獻(xiàn)[22]制定。NIHSS減分率（%）=（治療前總分-治療后總分）÷治療前總分×100%。基本恢復(fù)：NIHSS減分率≥81%；顯著進(jìn)步：NIHSS減分率≥56%，且＜81%；進(jìn)步：NIHSS減分率≥11%，且＜56%；無變化：NIHSS減分率＜11%；惡化：負(fù)值?？傆行剩?）=（基本恢復(fù)例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，采用Bonferroni進(jìn)行多重比較。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較

3組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型及抑郁程度一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 PSD患者一般資料3組比較

2.2 3組治療前后及隨訪時(shí)各量表評(píng)分比較

3組治療前HAMD-24、SDS、NIHSS及中醫(yī)癥狀量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后及隨訪時(shí)，3 組HAMD-24、SDS、NIHSS及中醫(yī)癥狀量表評(píng)分較同組治療前均明顯降低（P＜0.05）。治療后及隨訪時(shí)，調(diào)神疏肝針法組、普通針刺組與非穴淺刺組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；調(diào)神疏肝針法組與普通針刺組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示調(diào)神疏肝針法組及普通針刺組抗抑郁、改善中醫(yī)癥狀及神經(jīng)功能缺損療效優(yōu)于非穴淺刺組，且調(diào)神疏肝針法組療效優(yōu)于普通針刺組。見表2。

表2 3組PSD患者治療前后及隨訪時(shí)各量表評(píng)分比較（±s，分）

表2 3組PSD患者治療前后及隨訪時(shí)各量表評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與非穴淺刺組同時(shí)點(diǎn)比較，#P＜0.05；與普通針刺組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05

組別調(diào)神疏肝針法組（38例）普通針刺組（38例）非穴淺刺組（38例）NIHSS 8.00±1.33 4.05±0.78*#△2.84±0.77*#△8.16±1.34 5.21±1.23*#3.84±0.96*#7.74±1.60 6.37±1.74*5.05±1.55*時(shí)間治療前治療后隨訪時(shí)治療前治療后隨訪時(shí)治療前治療后隨訪時(shí)HAMD-24 26.58±5.01 11.74±4.68*#△13.05±4.01*#△25.89±5.02 15.58±4.76*#17.68±5.24*#27.32±5.70 20.42±4.79*24.21±6.47*SDS 60.84±4.72 38.05±6.34*#△44.42±6.34*#△59.89±4.35 43.79±6.01*#50.37±6.78*#61.37±6.19 50.11±5.90*56.79±5.22*中醫(yī)癥狀量表14.37±1.98 4.42±0.84*#△5.32±1.60*#△13.89±1.73 7.00±2.29*#8.42±1.64*#15.11±1.56 9.11±2.60*10.53±2.04*

2.3 3組抗抑郁療效比較

治療后及隨訪時(shí)，調(diào)神疏肝針法組、普通針刺組抗抑郁的總有效率與非穴淺刺組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組PSD患者治療后及隨訪時(shí)抗抑郁療效比較（例）

2.4 3組神經(jīng)功能缺損療效比較

治療后及隨訪時(shí)，調(diào)神疏肝針法組、普通針刺組神經(jīng)功能缺損改善的總有效率與非穴淺刺組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組PSD患者治療后及隨訪時(shí)神經(jīng)功能缺損療效比較（例）

2.5 3組安全性評(píng)價(jià)

調(diào)神疏肝針法組針刺不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%（3/38），1例針刺后頭皮下疼痛，2例針刺后有皮下血腫；普通針刺組為13.16%（5/38），1例針刺后頭暈、心悸，2例針刺后手腕部麻木疼痛，2例針刺后皮下血腫；非穴淺刺組為5.26%（2/38），2例患者針刺后皮下疼痛。3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。以上不良反應(yīng)均為一過性，及時(shí)對(duì)癥處理后得到緩解，咨詢患者是否中止治療，患者均表示繼續(xù)接受治療，后續(xù)未再出現(xiàn)上述不良事件。

3 討論

PSD是腦卒中后常見的情感障礙。卒中后3～6個(gè)月內(nèi)是PSD的高發(fā)時(shí)段[23]，中老年患者較年輕患者更易發(fā)生PSD[24]。PSD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變，目前認(rèn)為主要包括單胺能遞質(zhì)環(huán)路機(jī)制、社會(huì)心理學(xué)機(jī)制、炎癥細(xì)胞因子等方面。PSD不僅阻礙卒中患者神經(jīng)功能的康復(fù)，增加患者卒中再發(fā)及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)軀體運(yùn)動(dòng)障礙及言語障礙使患者社會(huì)生活能力下降，對(duì)患者造成極大的心理壓力，加重抑郁癥狀，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。因此，防治PSD是我國卒中防治工作的熱點(diǎn)。目前PSD的治療以抗抑郁藥物為主，但存在藥物起效時(shí)間較慢、患者依從性較差、遠(yuǎn)期療效不理想等諸多問題。對(duì)于需要同時(shí)服用多種藥物的患者來說，多藥合用可能導(dǎo)致藥物相互作用和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生[25]。針灸治療PSD療效明確[26-29]，起效迅速，安全可靠，可通過多層次、多通路、多靶點(diǎn)改善PSD患者抑郁癥狀。

《景岳全書·郁證》云：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！贬t(yī)家多將其歸屬于“郁病”和“中風(fēng)”之合病，屬于“因病致郁”，總屬“郁病”范疇。本病病位在腦，與心、肝、脾、腎臟腑密切相關(guān)，尤以肝為甚?！澳X府受損，神失所主；肝失疏泄，氣機(jī)郁滯”是PSD發(fā)生的主要病機(jī)[30]。

沈教授認(rèn)為，治療PSD 的關(guān)鍵在于“病因”與“郁病”同治，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，注重調(diào)神疏肝，行氣解郁?！澳X為元神之府”，統(tǒng)領(lǐng)五臟之神，調(diào)控人的精神意識(shí)、情感思維活動(dòng)，且“神動(dòng)則氣行”，調(diào)神有助于行氣，可影響肝臟疏泄；肝藏血，主疏泄，肝疏泄功能正常，氣機(jī)升降有司，氣血上可濡養(yǎng)腦髓，為正常的神志活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，二者相輔相成[31]。百會(huì)為督脈與手足三陽經(jīng)的交會(huì)穴，《類經(jīng)圖翼》有“百病皆治，故名百會(huì)”，具有通督調(diào)神、開竅醒腦之功；四神聰位于巔頂，百會(huì)前后左右各旁開1寸，首載于《太平圣惠方》“神聰四穴，理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癇，針入三分”，有清利頭目之效。四神聰進(jìn)針方向均朝向百會(huì)，可最大程度引導(dǎo)陽氣匯聚于督脈，更好地起到通督調(diào)神、振奮陽氣的作用。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，《靈樞·九針十二原》有“五臟六腑之有疾者，皆取其原也”；肝俞是肝的背俞穴，遠(yuǎn)近配穴加強(qiáng)疏肝理氣解郁之效。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，有調(diào)和肝腎、健脾安神的作用。以上諸穴合用，開腦竅、安神志、理臟腑、調(diào)陰陽、行氣血、暢情志之功益彰。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，3組治療后及隨訪時(shí)各量表評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。調(diào)神疏肝針法組治療后及隨訪時(shí)各量表評(píng)分均低于普通針刺組及非穴淺刺組，提示調(diào)神疏肝針法組在減輕抑郁癥狀、促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)方面優(yōu)于其他組。調(diào)神疏肝針法組在抗抑郁、改善神經(jīng)功能缺損方面的總有效率均高于普通針刺組及非穴淺刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示調(diào)神疏肝針法治療PSD效果最佳，其次為普通針刺組。團(tuán)隊(duì)前期研究也表明，調(diào)神疏肝針法較單純西藥治療在減輕PSD患者抑郁程度、恢復(fù)神經(jīng)功能及安全性等方面具有優(yōu)勢[32]。卒中后特定腦區(qū)損害會(huì)造成單胺類神經(jīng)元損傷及相應(yīng)遞質(zhì)受體功能異常，導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）表達(dá)降低，促使抑郁的發(fā)生[33]。調(diào)神疏肝針法所選腧穴在調(diào)節(jié)單胺類遞質(zhì)水平、改善抑郁癥狀方面發(fā)揮了積極作用。研究顯示，針刺PSD模型大鼠“百會(huì)”“四神聰”“印堂”可顯著提高腦皮質(zhì)區(qū)5-HT、NE及多巴胺（DA）含量，糾正PSD模型大鼠抑郁行為[34]；電針“百會(huì)”“三陰交”可明顯上調(diào)抑郁模型大鼠海馬5-HT、乙酰膽堿酯酶水平，改善抑郁癥狀[35]；電針“百會(huì)”“太沖”可明顯提高PSD模型大鼠海馬組織5-HT、NE含量，減輕抑郁程度[36]；針刺“百會(huì)”“肝俞”“心俞”可顯著升高抑郁模型大鼠下丘腦及海馬5-HT、NE、DA表達(dá)，起到抗抑郁作用[37]。

綜上所述，調(diào)神疏肝針法治療PSD療效顯著，能有效減輕PSD患者的抑郁癥狀，改善神經(jīng)功能，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)，提高生存質(zhì)量。本研究樣本量偏小，有待大樣本、多中心的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)進(jìn)一步研究，為針刺治療PSD提供規(guī)范的針灸治療方案。本研究未進(jìn)一步探討調(diào)神疏肝針法的作用機(jī)制，今后應(yīng)進(jìn)行更深入的研究。