血必凈聯(lián)合烏司他丁及奧曲肽治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

朱晶晶，白艷麗，張臘梅

河南科技大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，洛陽 471000

急性胰腺炎是一種常見的、以胰腺局部炎癥反應為主要特征的消化系統(tǒng)急癥，約5%～10%的患者會進展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）［1］。SAP 患者典型的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性上腹部劇烈疼痛、上腹部壓痛、血清淀粉酶濃度異常升高及腸鳴音減弱或消失等，伴有持續(xù)（>48h）的器官功能障礙。SAP 患者病死率高，臨床需高度重視。現(xiàn)階段臨床治療SAP 的措施紛繁各異，但仍缺乏針對性的特異性藥物。烏司他丁聯(lián)合奧曲肽是當前治療SAP 的常用方案，但SAP病理過程復雜、病情兇險，患者預后仍有較大的改善空間［2-3］。血必凈是一種具有化瘀解毒功效的中藥復方靜脈注射制劑，可有效拮抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)、改善凝血功能、增強機體免疫功能、保護重要臟器功能等，對SAP 的防治具有重要價值［4］。既往研究［5-6］顯示，SAP 的發(fā)生發(fā)展與Toll 樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）/核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）信號通路下游炎癥因子的表達水平及輔助性T 細胞17 型（T helper cell 17，Th17）/調(diào)節(jié)性T 細胞（regulatory T cell，Treg）免疫失衡密切相關。目前尚無關于血必凈聯(lián)合烏司他丁及奧曲肽對SAP 患者血清TLR4/NF-κB 信號通路下游炎癥因子水平和外周血Th17/Treg 免疫平衡影響的相關研究?；诖耍狙芯恳?019 年1 月～2020 年12 月某院收治的SAP 患者為研究對象，采用血必凈聯(lián)合烏司他丁及奧曲肽進行治療，通過觀察其臨床療效以及該治療方案對上述指標的影響，旨在探討其可能的作用途徑，為該治療方案的臨床應用提供一定參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月～2020 年12 月某院收治的120 例SAP 患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組60 例。其中，觀察組：男性36 例，女性24 例；年齡27～70 歲，平均年齡（49.2±8.4）歲；病因構成為膽源性24 例、高甘油三酯血癥性19 例、酒精性15 例、其他原因2 例；發(fā)病至就診時間5～64h，平均時間（33.6±7.4）h。對照組：男性38 例，女性22 例；年齡25～69 歲，平均年齡（48.3±7.9）歲；病因構成為膽源性25 例、高甘油三酯血癥性16 例、酒精性16 例、其他原因3 例；發(fā)病至就診時間3～60h，平均時間（32.1±6.9）h。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫理批號：2019-03-021）。

納入標準：①滿足SAP 診斷標準［7］者。②既往對本研究涉及藥物（血必凈、烏司他丁、奧曲肽等）中任何成份無過敏史者。③年齡18～70 歲者，性別不限。④無認知及精神障礙者。⑤發(fā)病至就診時間≤72h 者。⑥自愿簽訂知情同意書者。⑦入組前無相關治療史者。排除標準：①合并其他消化系統(tǒng)疾病者。②伴有重要臟器（心肺肝腎等）疾病者。③患有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。④近1 個月內(nèi)有外傷或手術史者。⑤過敏體質(zhì)者。⑥合并感染性胰腺壞死等嚴重并發(fā)癥需行手術治療者。

1.2 治療方法

所有患者入院后均給予相同的常規(guī)治療，包括液體治療、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療、鎮(zhèn)痛、針對病因的治療、并發(fā)癥防治及合理使用抗菌藥物等。對照組在常規(guī)治療的基礎上給予：注射用烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19990134，規(guī)格10 萬單位，產(chǎn)品批號20181105、20191207、20201004）靜脈滴注，每次將10 萬單位注射用烏司他丁加入250ml 氯化鈉注射液（蘇中藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H32025057，規(guī)格250ml∶2.25g）中充分稀釋后給藥，bid，連用3 天，之后調(diào)整為10 萬單位/次，qd，連用7 天；注射用醋酸奧曲肽（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060171，規(guī)格0.1mg，產(chǎn)品批號20181009、20191006、20200813），首次劑量為0.1mg，用20ml 氯化鈉注射液稀釋后緩慢靜脈推注，而后調(diào)整為0.6mg/d，并以25μg/h速率持續(xù)靜脈泵入。

觀察組在對照組治療基礎上加用血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20040033，規(guī)格每支裝10ml，產(chǎn)品批號1810025、1911016、2007036）靜脈滴注，每次將100ml 血必凈注射液加入100ml 氯化鈉注射液中均勻混合后給藥，bid。兩組均連續(xù)治療10 天。

1.3 觀察指標

①臨床療效［8］。痊愈：治療期間患者癥狀及體征（包括腹痛、上腹部壓痛等）消失，腸鳴音恢復，且實驗室指標（腹部CT 檢查、血清淀粉酶）復常。顯效：治療期間患者癥狀及體征（包括腹痛、上腹部壓痛等）消失，實驗室指標明顯改善；并發(fā)癥未完全消失，或急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分降低≥50%。有效：治療期間患者癥狀及體征（包括腹痛、上腹部壓痛等）好轉(zhuǎn)，影像學檢查（包括CT）及相關輔助檢查指標較入院時有一定改善，但尚未復常，或APACHEⅡ評分降低<50%。無效：治療期間患者癥狀及體征（包括腹痛、上腹部壓痛等）無變化，或APACHEⅡ評分降低<30%，或加重轉(zhuǎn)手術治療者。臨床治療總有效率＝（痊愈+顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②典型臨床表現(xiàn)改善時間。統(tǒng)計兩組腹痛、上腹部壓痛消失時間及血清淀粉酶復常、腸鳴音恢復時間。③血清TLR4/NF-κB 信號通路下游相關炎癥因子水平。入院當天（治療前）和治療10 天后次日清晨于患者空腹狀態(tài)下采用無抗凝劑的真空采血管收集患者肘靜脈血3ml，在室溫下靜置1h 后，采用LC-04L 型離心機（江蘇正基儀器有限公司，r=13.5cm）以4000r/min 在4℃環(huán)境下離心10min，分離上清液，-40℃凍存?zhèn)溆?，采用MK3 型酶標儀（美國賽默飛世爾科技公司）測定血清IL-8、IL-1β和TNF-α水平，試劑盒均購自北京百奧萊博科技有限公司，操作均按說明書；其中，IL-8 試劑盒的產(chǎn)品批號為201811003、201907015、202003010，IL-1β試劑盒的產(chǎn)品批號為201809025、201905017、202002006，TNF-α試劑盒的產(chǎn)品批號為201810019、201906030、202004029。④外周血Th17、Treg 細胞比例。入院當天（治療前）和治療10 天后次日清晨于患者空腹狀態(tài)下采用含肝素鈉的真空采血管收集患者肘靜脈血3ml，制備外周血單個核細胞（peripheral blood mononuclear cells，PBMCs）懸液，加入熒光標記的鼠抗人CD4、CD25、CD127、IL-17單克隆抗體，經(jīng)孵育、洗滌、重懸細胞后避光放置備用，采用FACSCalibur 型流式細胞儀（美國BD公司）測定外周血Th17、Treg 細胞比例，并計算Th17/Treg 比值，實驗所需抗體均購自美國貝克曼庫爾特公司，操作均按說明書；其中，CD4 試劑盒的產(chǎn)品批號為1809234、1906127、2004082，CD25 試劑盒的產(chǎn)品批號為1811205、1908153、2005172，CD127 試劑盒的產(chǎn)品批號為1811032、1907193、2004161，IL-17 試劑盒的產(chǎn)品批號為1810215、1906093、2003182。⑤不良反應發(fā)生情況。詳細記錄兩組藥物相關不良反應的發(fā)生情況，包括注射部位疼痛、腹瀉、血糖紊亂、肝功能異常等。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s 表示，組內(nèi)和組間兩兩比較分別行配對與獨立樣本t檢驗。P<0.05 為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組治療總有效率（91.7%）高于對照組（75.0%，P<0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效比較 n=60，n（%）

2.2 典型臨床表現(xiàn)改善時間

觀察組腹痛、上腹部壓痛消失時間和血清淀粉酶復常、腸鳴音恢復時間均短于對照組 （P<0.05）（表2）。

表2 兩組典型臨床表現(xiàn)改善時間比較 n=60，±s，天

表2 兩組典型臨床表現(xiàn)改善時間比較 n=60，±s，天

組別腹痛消失時間上腹部壓痛消失時間 血清淀粉酶復常時間腸鳴音恢復時間觀察組5.53±0.867.48±1.076.20±0.934.09±0.71對照組7.75±1.099.09±1.238.18±1.145.12±0.95 t 值12.3857.65010.4256.727 P 值0.0000.0000.0000.000

2.3 血清TLR4/NF-κB 信號通路下游相關炎癥因子水平

治療后，兩組血清TLR4/NF-κB信號通路下游相關炎癥因子（IL-8、IL-1β、TNF-α）水平均低于治療前，且觀察組的各項指標水平低于對照組（P<0.05）（表3）。

表3 兩組血清TLR4/NF-κB 信號通路下游相關炎癥因子水平比較 n=60，±s，ng/L

表3 兩組血清TLR4/NF-κB 信號通路下游相關炎癥因子水平比較 n=60，±s，ng/L

與同組治療前比較，a：P<0.05。下同

IL-8IL-1βTNF-α治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組122.98±23.3557.41±9.41a19.56±4.187.41±1.37a85.26±14.3536.73±8.47a對照組126.14±24.27 72.48±14.59a18.95±3.7613.22±2.16a87.39±15.16 48.06±11.92a t 值0.7276.7240.84017.5950.7906.002 P 值0.4690.0000.4020.0000.4310.000組別

2.4 外周血Th17、Treg 細胞比例

治療后，兩組外周血Th17、Treg細胞比例及Th17/Treg比值均下降，且觀察組低于對照組（P<0.05）（表4）。

表4 兩組外周血Th17、Treg 細胞比例比較 n=60，±s

表4 兩組外周血Th17、Treg 細胞比例比較 n=60，±s

Th17 細胞比例（%）Treg 細胞比例（%）Th17/Treg 比值治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組2.92±0.760.94±0.23a8.54±2.316.41±1.29a0.35±0.080.15±0.04a對照組2.89±0.701.68±0.47a8.92±2.097.12±2.37a0.33±0.070.24±0.05a t 值0.22510.9540.9452.0381.45710.887 P 值0.8220.0000.3470.0440.1480.000組別

2.5 不良反應發(fā)生率

對照組共有4 例（6.7%）患者發(fā)生不良反應，包括注射部位疼痛（1 例）、腹瀉（1 例）、血糖紊亂（1 例）及一過性轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（1 例）；觀察組共有6 例（10.0%）患者發(fā)生不良反應，包括注射部位疼痛（1 例）、血糖紊亂（1 例）、頭暈（1 例）、一過性轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（1 例）和腹瀉（2 例）。兩組不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

3 討論

近年來，急性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢。在我國，膽石癥是其主要病因，其次為高甘油三酯血癥和過度飲酒，其他包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術后、感染、遺傳等［9］。臨床上，部分急性胰腺炎患者會發(fā)展為SAP，該疾病具有病情復雜多變、并發(fā)癥多、治療難度大、病死率高等特點，現(xiàn)階段內(nèi)科治療仍是SAP 多學科綜合治療的重要組成部分［10］。奧曲肽是一種人工合成的生長抑素八肽衍生物，可通過抑制胰腺分泌、松弛Oddi 括約肌、減輕胰腺組織損傷、降低血液內(nèi)毒素水平、抑制膽汁分泌、改善低鈣血癥與酸中毒、抑制胃酸和胃蛋白酶及胃泌素分泌、促進胰腺修復和機化等多重途徑達到防治SAP 的作用［11］。烏司他丁系從人尿提取精制而成的一種廣譜、高效的蛋白酶抑制劑，能有效抑制胰酶、中性粒細胞彈性蛋白酶活性，抑制溶酶體酶釋放并穩(wěn)定溶酶體膜，還可抑制炎癥因子釋放和白細胞過度激活、清除氧自由基、改善機體微循環(huán)和胰腺血循環(huán)，從而阻止全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發(fā)生，對改善SAP 患者預后具有積極作用［12］。1 項Meta分析［13］顯示，奧曲肽聯(lián)合烏司他丁治療急性胰腺炎的臨床療效優(yōu)于單用二者之一或常規(guī)治療。不過，SAP 作為臨床常見的急危重癥，尋找更佳的治療藥物及方案仍是當前SAP 防治領域的研究熱點。

血必凈是王今達教授及其團隊在“菌毒炎并治”理論和“三證三法”辨證論治基礎上，以清代王清任《醫(yī)林改錯》中的活血化瘀名方血府逐瘀湯為基礎方研制而成，主要是由5 味藥材（紅花、丹參、川芎、赤芍、當歸）經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝精制而成的純中藥注射劑，有扶正固本、清熱涼血、潰散毒邪、活血化瘀、通絡止痛等功效［14］。現(xiàn)代藥理學研究［15］發(fā)現(xiàn)，血必凈可能通過抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)失控性釋放、改善免疫功能、改善微循環(huán)、清除氧自由基、協(xié)助體內(nèi)內(nèi)毒素清除、改善酸堿失衡、維持血流動力學穩(wěn)定、臟器保護等多靶點、多層次及多環(huán)節(jié)的藥理作用，有效切斷SAP 病情逐步惡化的路徑。1項Meta 分析［16］表明，采取血必凈輔助治療急性胰腺炎能迅速緩解患者癥狀，縮短住院時間，并可進一步抑制體內(nèi)IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥因子的表達水平，臨床療效較佳，提示血必凈是臨床治療SAP 的潛在有效藥物。本研究中，觀察組采取血必凈聯(lián)合烏司他丁及奧曲肽治療后，其臨床治療總有效率達91.7%，高于單純聯(lián)用烏司他丁與奧曲肽治療的對照組（75.0%），且腹痛、上腹部壓痛消失時間和血清淀粉酶復常、腸鳴音恢復時間均短于對照組，同時兩組不良反應均少而輕微。該結果提示血必凈聯(lián)合烏司他丁及奧曲肽治療SAP 是安全、可行且有效的，該治療方案有望成為SAP 患者臨床治療的新選擇。

TLR4/NF-κB 信號通路下游相關炎癥因子（如IL-8、IL-1β、TNF-α）在SAP 整個病理生理過程中發(fā)揮著關鍵作用，并對病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有決定性作用［17］。其中，IL-8 是中性粒細胞的趨化因子和誘導物，當機體處于急性胰腺炎的病理狀態(tài)時，體內(nèi)單核-巨噬細胞系統(tǒng)被激活，大量釋放IL-8 等促炎因子，參與患者腎臟損傷及多器官功能衰竭［18］。IL-1β、TNF-α等炎癥因子所啟動的級聯(lián)反應起始于NF-κB 的活化，在急性胰腺炎病理狀態(tài)下，NF-κB 先被激活，進而上調(diào)IL-1β、TNF-α等致炎因子的表達水平，過量合成并釋放的IL-1β、TNF-α等炎癥因子又反過來以正反饋調(diào)節(jié)的方式進一步激活NF-κB，致使IL-1β、TNF-α等細胞因子持續(xù)、過度釋放，形成“瀑布樣”級聯(lián)反應，導致胰腺炎癥和腺泡細胞壞死不斷加重，并可引發(fā)SIRS，同時還會導致多器官病理損害。向珂等［19］研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁可能通過抑制TLR4、NF-κB的表達，從而降低血中TNF-α、IL-1β等炎性介質(zhì)水平，以減輕胰腺組織及全身的損害，從而發(fā)揮治療SAP 的作用。此外，血必凈可能通過降低急性胰腺炎模型大鼠血清中TNF-α、IL-1β等炎癥因子水平，抑制體內(nèi)炎癥級聯(lián)反應，進而減輕胰腺組織病理損傷、改善預后［20］。本研究結果顯示，觀察組的治療方案對IL-8、IL-1β和TNF-α水平的下調(diào)作用較對照組更顯著，提示血必凈聯(lián)合烏司他丁及奧曲肽在下調(diào)SAP 患者血中TLR4/NF-κB 信號通路下游相關炎癥因子表達方面具有協(xié)同作用，該聯(lián)合用藥方案更有利于促進患者恢復。

Th17 細胞可分泌促炎因子IL-17，進而誘導IL-6、TNF-α等炎癥因子的過量合成和釋放，參與SAP 失控性炎癥反應的發(fā)生發(fā)展。Treg 細胞是一類具有強大負性免疫調(diào)節(jié)功能的T 細胞亞群，當其在血中的含量增高時，可暫時性抑制體內(nèi)過激的免疫反應、抑制效應細胞的增殖能力與免疫活性，但會使機體處于免疫抑制狀態(tài)，增加患者感染風險［21］。SAP打破了機體原有的免疫平衡，使機體陷入極度復雜的免疫紊亂狀態(tài)，隨著TLR4 信號通路的激活，外周血Th17、Treg 細胞比例增加且功能活性增強，但以Th17 細胞比例增加更為顯著，導致Th17/Treg免疫平衡向Th17 偏移，體內(nèi)促炎因子合成增加，進而可導致SAP 病情持續(xù)加重［22］。陳智峰［23］的研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁可有效降低重癥膿毒癥患者外周血Treg、Th17 細胞比例，改善機體免疫狀態(tài)，從而利于緩解患者病情；邵敏等［24］指出，膿毒癥患者外周血Th17、Treg 細胞比例會增加，且與病情嚴重程度呈正相關，而血必凈能有效降低膿毒癥患者外周血Th17、Treg 的異常表達，縮短患者住在重癥加強護理病房的時間，并對降低病死率有積極作用。本研究中，觀察組的治療方案對外周血Th17、Treg 細胞比例及Th17/Treg 比值的下調(diào)作用較對照組更明顯，提示血必凈聯(lián)合烏司他丁及奧曲肽能協(xié)同發(fā)揮糾正SAP患者外周血Th17/Treg 免疫紊亂的作用。筆者推測這可能是本研究加用血必凈治療SAP 實現(xiàn)增效的重要原因之一，但其具體的作用機制尚需進一步探究。

本研究尚存在一些不足，例如本研究為單中心、小樣本、無安慰劑的研究，其代表性有限，研究結果可能存在一定的偏倚，有關結果與結論尚需更大規(guī)模的前瞻性、多中心、安慰劑的隨機對照臨床試驗加以驗證與補充。

綜上所述，血必凈聯(lián)合烏司他丁與奧曲肽治療SAP 的臨床療效確切，可安全、有效且迅速地緩解患者癥狀，并可進一步下調(diào)血清TLR4/NF-κB 信號通路下游相關炎癥因子的表達水平、維持Th17/Treg 免疫平衡，值得臨床推廣應用。