急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后服藥依從性預(yù)測模型的建立及評價(jià)

呂夢麗，李兵，王丹丹

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室，鄭州 450000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病中的嚴(yán)重類型，基本病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化，引起管腔出現(xiàn)不同程度狹窄和心肌血供減少。若心肌嚴(yán)重而持久地發(fā)生急性缺血1h 以上，即可發(fā)生心肌梗死［1］。此病發(fā)病急，大多數(shù)患者發(fā)病前胸部有明顯的不適感。若心絞痛頻發(fā)或加重，應(yīng)警惕心肌梗死的可能［2］。近年來，AMI 發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅人們生命健康［3］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）屬于微創(chuàng)操作，可有效恢復(fù)AMI 患者心肌血供［4］。術(shù)后患者仍需要堅(jiān)持二級預(yù)防優(yōu)化藥物治療，預(yù)防血管再狹窄、猝死等心血管事件。臨床研究顯示［5］，患者出院后服藥情況并不理想，與二級預(yù)防管理指南要求相差甚遠(yuǎn)。提高服藥依從性是現(xiàn)階段AMI 患者術(shù)后管理的重要內(nèi)容，本研究擬分析AMI 患者PCI 術(shù)后服藥依從性的影響因素，并構(gòu)建預(yù)測模型評價(jià)，為臨床早期個(gè)體化干預(yù)此類患者提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月～2021 年6 月某院收治的行PCI 治療的AMI 患者104 例作為研究對象。其中，男性72 例，女性32 例；年齡48～79 歲，平均年齡（66.75±9.48）歲。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號：2019-KY-005），且患者知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考2016 年 ACC/AHA 指南［6］，明確診斷為AMI 者。②年齡≥18 周歲者。③初診者。④發(fā)病12h 內(nèi)入該院行PCI 術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在聽力或認(rèn)知障礙者。②生命體征危象或伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。③既往精神疾病史者。

1.2 資料收集

患者入院后收集一般人口學(xué)資料（包括年齡、性別、受教育程度、吸煙/飲酒史、家庭人均月收入、婚姻狀態(tài)、居住情況、工作狀態(tài)及醫(yī)療付費(fèi)方式）和疾病相關(guān)資料（包括基礎(chǔ)病史、家族史、服藥情況及疾病認(rèn)知情況），其中疾病認(rèn)知情況采用疾病感知問卷（illness perception questionnaire revised，IPQ-R）［7］進(jìn)行評估，包括疾病了解、治療信心、自我控制信心3 個(gè)方面，各方面評分1～5 分，評分越高表明對疾病認(rèn)知度越高。

1.3 服藥依從性調(diào)查

術(shù)后6 個(gè)月，采用中文版Morisky 服藥依從性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS-8）評分［8］評估患者服藥依從性：①依從性良好：MMAS-8 評分≥6 分。②依從性差：MMAS-8 評分<6 分。評分0～8 分，評分越高表明患者服藥依從性越好。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為依從性良好組和依從性差組。

1.4 相關(guān)評價(jià)指標(biāo)和方法

以患者PCI 術(shù)后服藥依從性為因變量，一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料為自變量，納入Logistic回歸模型進(jìn)行AMI 患者PCI 術(shù)后服藥依從性的影響因素分析，建立預(yù)測模型，再用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價(jià)預(yù)測效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸模型進(jìn)行影響因素分析，建立預(yù)測模型，采用Hosmer-Lemeshow 法檢驗(yàn)擬合優(yōu)度，以ROC 曲線評估預(yù)測價(jià)值。P<0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 AMI 患者PCI 術(shù)后服藥依從性情況

AMI 患者PCI 術(shù)后MMAS-8 評分為（5.83±1.19）分。其中，依從性良好組60 例（57.69%），MMAS-8 評分為（7.10±0.86） 分；依從性差組44 例（42.31%），MMAS-8 評分為（4.10±1.21）分。

2.2 兩組患者基線資料比較

兩組性別、受教育程度、吸煙史、飲酒史、家庭人均月收入、婚姻狀態(tài)、工作狀態(tài)、醫(yī)療付費(fèi)方式及冠心病家族史資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。依從性良好組年齡≥60 歲、獨(dú)居、合并基礎(chǔ)病及服藥種類≥7 種比例低于依從性差組，IPQ-R 評分中疾病了解、治療信心、自我控制信心評分高于依從性差組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較 n（%）

續(xù)表

2.3 AMI 患者PCI 術(shù)后服藥依從性的影響因素分析

以患者服藥依從性作為因變量，表1 中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 分析，因素賦值情況：服藥依從性（依從性差=1，依從性良好=0）、年齡（≥60 歲=1，<60 歲=0）、居住狀態(tài)（獨(dú)居=1，非獨(dú)居=0）、合并基礎(chǔ)?。ㄓ?1，無=0）、服藥種類（≥7 種=1，<7 種=0）、IPQ-R評分中疾病了解、治療信心、自我控制信心評分以實(shí)際值，結(jié)果顯示年齡≥60 歲（OR=1.775）、獨(dú)居（OR=1.872）、合并基礎(chǔ)病（OR=1.718）、服藥種類≥7 種（OR=1.455）是患者服藥依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而疾病了解（OR=0.710）、治療信心（OR=0.832）、自我控制信心評分（OR=0.553）是獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05）（表2）。

表2 AMI 患者PCI 術(shù)后服藥依從性的影響因素分析

2.4 AMI 患者PCI 術(shù)后服藥依從性影響因素預(yù)測模型的建立與評價(jià)

將上述多因素分析篩選出的獨(dú)立影響因素，建立預(yù)測模型，Logit（P）=-0.867+0.574×年齡+0.627×居住狀態(tài)+0.541×合并基礎(chǔ)病+0.375×服藥種類-0.079×疾病了解評分-0.054×治療信心評分-0.093×自我控制信心評分。Hosmer-Lemeshow 法檢驗(yàn)擬合優(yōu)度，P=0.529，提示該預(yù)測模型擬合度良好。ROC 曲線下面積為0.844（95%CI：0.764～0.925），提示該預(yù)測模型預(yù)測效能好（圖1）。

圖1 預(yù)測模型的ROC 曲線

3 討論

AMI 患者PCI 術(shù)后常需要服用多種二級預(yù)防優(yōu)化藥物鞏固療效［9］，但其服藥依從性亟待提高。Zhu 等［10］對出院2 年的冠心病患者進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者PCI 術(shù)后長期自我管理狀態(tài)為中等或較差，尤其在戒煙、疾病知識(shí)了解及用藥依從性方面，需要給予針對性指導(dǎo)教育，提高冠心病二級預(yù)防的自我管理水平。Cunningham 等［11］分析了PCI 患者服藥影響因素與行為決定因素之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)術(shù)后持續(xù)胸痛或胸部不適的患者可能服用依從性更好，而服用10 種或10 種以上藥物的患者對服藥持有負(fù)面情緒。董霞等［12］回顧性納入539 例成功行PCI術(shù)的患者病例資料，發(fā)現(xiàn)服藥依從性差的患者發(fā)生不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)更高。由此可見，積極落實(shí)二級預(yù)防藥物的管理，對于改善AMI 患者預(yù)后有重要作用。

服藥依從性是指患者行為與醫(yī)囑的一致程度，服藥過程包含開始、實(shí)施和中止3 個(gè)階段，不僅需要患者按時(shí)服藥，還需服從醫(yī)生對藥物的調(diào)整或停止安排。中文版MMAS-8 是測量服藥依從性的常用工具，在我國臨床應(yīng)用中有較好的信效度［13］。本研究結(jié)果顯示，AMI 患者PCI 術(shù)后依從性良好占57.69%，服藥依從性情況不佳，低于張藍(lán)方等［14］報(bào)道的患者術(shù)后遠(yuǎn)期服藥依從性良好率79.80%，分析原因可能與地域、依從性調(diào)查工具、調(diào)查時(shí)間及樣本量的差異有關(guān)。

目前。關(guān)于PCI 術(shù)后服藥依從性影響因素的報(bào)道較多。Pietrzykowski 等［15］研究顯示，年齡、既往冠脈搭橋術(shù)、教育程度、居住地、經(jīng)濟(jì)狀況及婚姻狀況是影響AMI 患者服藥依從性的獨(dú)立預(yù)測因素，且出院時(shí)間越長，患者服藥依從性越低。胡燕等［16］分析了200 例接受PCI 術(shù)老年患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)服藥依從性與家庭人均收入、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用支付方式、服藥認(rèn)知及藥物不良反應(yīng)等因素有關(guān)。王旭等［17］報(bào)道了急性冠脈綜合征患者PCI 術(shù)后藥物依從性存在地域差異，北方地區(qū)病變情況較南方更為復(fù)雜，服藥依從性和預(yù)后也較差。本研究顯示，年齡≥60 歲（OR=1.775）、獨(dú)居（OR=1.872）、合并基礎(chǔ)?。∣R=1.718）、服藥種類≥7 種（OR=1.455）是患者PCI 術(shù)后服藥依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而疾病了解（OR=0.710）、治療信心（OR=0.832）、自我控制信心評分（OR=0.553）是獨(dú)立保護(hù)因素，與上述研究結(jié)果大致相符。另外，基于上述多因素分析結(jié)果，建立服藥依從性影響因素預(yù)測模型，通過Hosmer-Lemeshow 法和ROC曲線評價(jià)模型效能，結(jié)果顯示該模型具備良好的預(yù)測價(jià)值。AMI 患者PCI 術(shù)后服藥依從性的影響因素較多，臨床可通過此預(yù)測模型對患者服藥依從性進(jìn)行早期評估，并開展個(gè)體化干預(yù)；對于老年患者，可聯(lián)合家屬加強(qiáng)患者服藥提醒與督促；聯(lián)合社區(qū)建立完善的院外管理制度，解決獨(dú)居患者的隨訪問題；強(qiáng)化冠心病二級預(yù)防相關(guān)知識(shí)宣教，提升患者對疾病譜系認(rèn)知度，建立正確的疾病整體觀念，全面提高患者服藥依從性。

綜上所述，AMI 患者PCI 術(shù)后服藥依從性不佳，影響因素繁多，基于患者術(shù)后服藥依從性差的獨(dú)立影響因素建立的預(yù)測模型，可有效預(yù)測術(shù)后服藥依從性差的概率。但本研究存在樣本量小、觀察時(shí)間短的局限性，未來將設(shè)計(jì)大樣本研究，深入分析遠(yuǎn)期服藥依從性情況，以便更好地服務(wù)于臨床。