腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑對(duì)下肢靜脈曲張的治療效果分析

丁殿柱，姜廣偉，楊永賓，唐偷，吳勝春，石曉明

河北省人民醫(yī)院血管外科，河北石家莊 050051

下肢靜脈曲張?jiān)谂R床中為極其常見(jiàn)的一種血管疾病，目前關(guān)于此病可選擇的療法較多，但主要以微創(chuàng)治療為主。不同治療方式存在的優(yōu)缺點(diǎn)有一定差異，例如在常規(guī)治療中，大隱靜脈剝脫術(shù)應(yīng)用極其廣泛，而其缺點(diǎn)在于創(chuàng)傷性較大，同時(shí)會(huì)對(duì)患者的隱神經(jīng)造成損傷[1]。在我國(guó)，當(dāng)前整體的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，針對(duì)下肢靜脈曲張的知識(shí)普及尚不夠廣泛，居民對(duì)此病的認(rèn)知淺薄，且由于該病發(fā)病早期時(shí)，臨床癥狀不具有典型性，因此常延誤最佳治療時(shí)機(jī)。發(fā)展至晚期，對(duì)于后續(xù)治療以及患者身體健康造成的威脅極大[2]。近年來(lái)隨著腔內(nèi)射頻消融系統(tǒng)和泡沫硬化劑的應(yīng)用，在下肢靜脈曲張手術(shù)的治療中發(fā)揮出顯著效果，而且從整體的臨床療效和安全性來(lái)看，相較于常規(guī)手術(shù)治療明顯優(yōu)勢(shì)更多，因此本文選擇2017年1 月—2019年1 月河北省人民醫(yī)院收治的100 例下肢靜脈曲張患者為研究對(duì)象，采取腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療，分析其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的200 例下肢靜脈曲張患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組100 例（采取腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療）、參照組100 例（采取大隱靜脈剝脫術(shù)治療）。研究組男50 例，女50 例；年齡34～63 歲，平均（48.36±2.61）歲。參照組男49 例，女51 例；年齡33～64 歲，平均（48.17±2.53）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

研究組：給予腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑治療。①首先對(duì)于所納入的患者需行彩色多普勒檢查診斷病灶，同時(shí)評(píng)估患者是否耐受手術(shù)。對(duì)于靜脈曲張的形狀進(jìn)行標(biāo)記，完成標(biāo)記后，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)治療方案。②在確定手術(shù)適應(yīng)證后，手術(shù)操作時(shí)引導(dǎo)患者選擇仰臥體位，并且予以局部麻醉或全身麻醉。麻醉方式的選擇，按照患者靜脈曲張的程度分別對(duì)待。針對(duì)部分曲張程度一般的患者，在麻醉方案的選擇上，以局麻為主，病情嚴(yán)重時(shí)可考慮全麻，然后在彩超的引導(dǎo)下于患者的大隱靜脈主干處穿刺7F 鞘管導(dǎo)入消融導(dǎo)管至隱股靜脈遠(yuǎn)心端大約2 cm 處，然后在彩超引導(dǎo)下，對(duì)病灶及周?chē)M織注射腫脹液，直到兩者完全分離為止，此時(shí)可將射頻導(dǎo)管頭端的溫度調(diào)整為25℃。然后再經(jīng)過(guò)彩超定位管頭部的位置，必要時(shí)可將患者的體位進(jìn)行調(diào)整，以頭低腳高位為主，在彩超的引導(dǎo)下進(jìn)行治療。在實(shí)施手術(shù)時(shí)，本次治療的一個(gè)周期約為20 s，共計(jì)治療3 次。對(duì)退管位置進(jìn)行標(biāo)記，循環(huán)開(kāi)始第二次消融治療，繼續(xù)標(biāo)記退管，重新消融，在完成治療后，需要對(duì)患者靜脈是否閉合進(jìn)行評(píng)估檢查，同時(shí)觀察其通暢性。③在治療完成后，針對(duì)小腿段曲張的處理，應(yīng)當(dāng)選擇雙針技術(shù)，首先由一側(cè)注射凈化劑。在對(duì)側(cè)進(jìn)行血液回抽，確保其完全凝固。然后在主干小腿注射硬化劑，針對(duì)較為粗大的血管可以選擇點(diǎn)狀剝脫，完成治療后，患側(cè)可進(jìn)行加壓包扎，或應(yīng)用彈力襪輔助治療。

參照組選擇大隱靜脈剝脫術(shù)治療，引導(dǎo)患者選擇仰臥體位，選擇全麻或硬膜外麻醉后，予以消毒鋪巾，或許可以在患者的腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)打開(kāi)切口，直至找到主干再實(shí)行常規(guī)的結(jié)扎剝脫，對(duì)于小腿的大隱靜脈主干和患側(cè)肢進(jìn)行硬化劑治療，對(duì)于曲張是否明顯的血管選擇點(diǎn)狀剝脫。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療有效率。顯效：靜脈曲張完全消失，無(wú)痛感；有效：觸及曲張靜脈相對(duì)較軟，有明顯退化趨勢(shì)；一般：靜脈曲張程度較治療前降低降低，痛感未減弱；無(wú)效：治療前后無(wú)明顯變化[3]。總有效率=顯效率+有效率+一般率。

比較兩組患者的通用漏洞評(píng)分系統(tǒng)（Common Vulnerability Scoring System, VCSS）評(píng)分和慢性靜脈功能不全生活質(zhì)量（Chronic Venous Insufficiency Quality of Life, CIVIQ）評(píng)分。VCSS 的每個(gè)評(píng)分項(xiàng)在0～3 分之間，分?jǐn)?shù)高低和患者的病情嚴(yán)重程度呈正比關(guān)系。CIVIQ 評(píng)分量表包括社會(huì)、心理、體能和疼痛4 個(gè)方面，共20 項(xiàng)問(wèn)題，每項(xiàng)按輕到重分為5 個(gè)等級(jí),計(jì)1～5 分，總分100 分，評(píng)分越低表示患者生命質(zhì)量越高。

對(duì)比并發(fā)癥指標(biāo)。包括出血、靜脈炎、感染、動(dòng)脈栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

研究組治療有效率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者VCSS、CIVIQ 評(píng)分比較

治療前，兩組VCSS、CIVIQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組VCSS、CIVIQ 評(píng)分均優(yōu)于治療前，且研究組優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VCSS、CIVIQ 評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者VCSS、CIVIQ 評(píng)分比較[(±s)，分]

組別參照組（n=100）研究組（n=100）t 值P 值VCSS治療前6.15±0.236.33±0.160.2430.808治療后1.84±0.191.05±0.1711.473＜0.001 CIVIQ治療前65.42±2.6666.58±2.360.1530.878治療后81.36±4.2585.41±4.3813.683＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

目前在下肢靜脈曲張的治療中手術(shù)是最為常見(jiàn)的措施，而臨床中可選擇的手術(shù)措施較多，例如點(diǎn)狀剝脫術(shù)、激光閉合術(shù)、旋切技術(shù)等，但是不同的手術(shù)治療方案療效存在一定差異，且治療的優(yōu)劣勢(shì)也有不同[4]。不過(guò)從當(dāng)前臨床的手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，無(wú)論何種手術(shù)其主要發(fā)展的特征均趨于微創(chuàng)化，這種微創(chuàng)手術(shù)的形式不僅能夠保障療效，同時(shí)也能夠預(yù)防并發(fā)癥。但是考慮到隱神經(jīng)損傷、血腫、靜脈曲張復(fù)發(fā)的問(wèn)題，因此目前在治療過(guò)程中倡導(dǎo)選擇聯(lián)合治療的形式，以保證治療的安全性[5]。尤其對(duì)于部分大隱靜脈主干和股靜脈連接處瓣膜功能不全面誘發(fā)的下肢靜脈曲張患者，在選擇射頻消融術(shù)治療時(shí)，由于其操作創(chuàng)傷性更小，且患者恢復(fù)更快，故能夠顯著減少對(duì)患者皮膚的損傷。在臨床中，對(duì)于手術(shù)方案安全性的探討已引起高度重視，也因?yàn)榕菽不瘎┰谥委熎陂g發(fā)揮的獨(dú)特作用，因此在可控性等方面受到高度認(rèn)可，在我國(guó)也廣泛應(yīng)用。

射頻消融術(shù)在治療過(guò)程中，運(yùn)用高頻雙極射頻技術(shù)將導(dǎo)管工作點(diǎn)溫度加熱，然后通過(guò)持續(xù)時(shí)間的工作，使靜脈壁收縮閉合。這一治療方式和激光手術(shù)相比，腔內(nèi)射頻消融術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)于皮膚以及深靜脈和神經(jīng)均起到一定的保護(hù)作用[6-7]。因?yàn)樵谑中g(shù)治療時(shí)，大隱靜脈主干周?chē)⑸涞穆樽砟[脹液可以進(jìn)一步降低手術(shù)治療過(guò)程中的環(huán)境溫度，同時(shí)消融管道的工作也降低了溫度，對(duì)于皮膚以及深靜脈神經(jīng)的損傷起到保護(hù)[8-9]。其原理引申到激光閉合治療，若只能同時(shí)選擇腫脹液，極大程度上會(huì)降低對(duì)患者皮膚的灼傷。在本次研究中所選擇的硬化劑可使靜脈血管最終纖維化而永久性的閉塞，具體研究結(jié)果表明，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P＜0.05）。在陳曉玲等[10]研究中也進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，針對(duì)下肢靜脈曲張患者而言，在治療方案的選擇上，應(yīng)用射頻消融術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療時(shí)，術(shù)后血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，而且在手術(shù)后行彩色多普勒超聲復(fù)查，未見(jiàn)血管存在血栓的形成。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，治療前，兩組VCSS、CIVIQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后VCSS、CIVIQ 評(píng)分均優(yōu)于治療前，且研究組優(yōu)于參照組（P＜0.05）。選擇腔內(nèi)射頻消融術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張患者時(shí)，整體的手術(shù)效果更具優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槎鄶?shù)患者通常在局麻下便可實(shí)施該手術(shù)[11]。尤其對(duì)于部分不耐受全麻或者年齡較大的患者而言，適應(yīng)性相對(duì)來(lái)說(shuō)十分廣泛，而且患者在實(shí)施治療前無(wú)需做特殊準(zhǔn)備，亦無(wú)需停服藥物，術(shù)后所帶來(lái)的并發(fā)癥也相對(duì)更少。甚至部分患者也真正達(dá)到了零切口，在手術(shù)結(jié)束后便能夠立即下床活動(dòng)，方便了后續(xù)日間手術(shù)的進(jìn)行，防止了深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。在王云鵬等[13]的研究中指出，射頻消融術(shù)治療下肢靜脈曲張時(shí)的安全性可以得到保障，同時(shí)患者VCSS、CIVIQ 等各項(xiàng)評(píng)分明顯改善。此外在本次治療中還選擇了雙針技術(shù)注射泡沫硬化劑，這一治療方式使硬化劑效果發(fā)揮到極致，對(duì)于小腿靜脈曲張患者分兩側(cè)進(jìn)行穿刺，分別抽血和注射硬化劑，能有效使血管內(nèi)的血液置換，對(duì)于防止血腫的復(fù)發(fā)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果還顯示，在下肢靜脈曲張患者的治療中應(yīng)用射頻消融術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療時(shí)，對(duì)于麻醉的選擇需要根據(jù)不同患者的病情程度來(lái)加以篩選，例如輕中度和重度靜脈曲張患者在麻醉方式的選擇上不可一概而論；同時(shí)針對(duì)麻醉腫脹液的選擇可在其中加入布比卡因，不僅可以縮短麻醉時(shí)間，同時(shí)也能防止因用藥過(guò)量而引起的不良反應(yīng)[14]。此外，在小腿靜脈曲張嚴(yán)重患者輔以硬化劑注射治療，注意預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其對(duì)于小腿段壓力相對(duì)較高的患者，所以在本研究中應(yīng)用雙針技術(shù)可以有效防止不良反應(yīng)的發(fā)生，充分彌散硬化劑，防止其靜脈入深靜脈。本研究中研究組治療有效率高于參照組（P＜0.05）。而在喻詩(shī)雄等[15]的研究中也指出，選擇經(jīng)導(dǎo)管注射泡沫硬化劑聯(lián)合手術(shù)治療靜脈曲張，整體的療效高于常規(guī)開(kāi)放手術(shù)（P＜0.05），這與本文研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，在下肢靜脈曲張患者的治療中，應(yīng)用腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療，一方面可以顯著減小手術(shù)的創(chuàng)傷性，同時(shí)在保證安全性方面也有著巨大優(yōu)勢(shì)。此外大部分患者在手術(shù)麻醉方案的選擇上，可以通過(guò)局麻完成，達(dá)到零切口的微創(chuàng)效果，這對(duì)于患者日間手術(shù)的開(kāi)展也提供了全新模式。同時(shí)，近中期的效果完全能夠得到肯定，不過(guò)針對(duì)遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)行深度的回訪調(diào)查。