冠狀動脈嚴重鈣化病變應(yīng)用冠狀動脈旋磨術(shù)聯(lián)合支架植入治療的效果分析

李德剛，劉萬寧，李戰(zhàn)國，潘春良，陳云國

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第四師醫(yī)院心血管內(nèi)科，新疆伊寧 835000

支架植入治療在冠心病領(lǐng)域有重要應(yīng)用，通過介入治療方式，將適宜長度、口徑的管形支架置入病變血管，能夠起到預(yù)防血管狹窄進展、恢復血流通暢度等作用[1]。但在支架植入期間，鈣化病變的存在可直接影響介入治療的成功率，尤其是嚴重鈣化病變者，常因器械難以正常通過而出現(xiàn)療效不佳、治療失敗等問題。從概念看，冠狀動脈鈣化指鈣鹽物質(zhì)沉積于動脈表面所致硬化現(xiàn)象，是冠狀動脈粥樣硬化的表現(xiàn)形式之一。冠狀動脈旋磨術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCRA）是適用于鈣化性病變的治療方法，在支架植入前利用PTCRA 對鈣化病變進行處理，能夠改善支架的貼壁效果[2-4]。但本方法的操作過程相對復雜，有導致冠脈穿孔、心肌梗死等問題的風險，針探討PTCRA 的適用范圍與治療時機，明確PTCRA與支架植入聯(lián)合應(yīng)用的價值，具有重要意義。本研究通過回顧性研究方法，選取2019年1 月—2021年12 月期間新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第四師醫(yī)院及合作單位收治的57 例冠心病患者為研究對象，對“預(yù)處理”“補救處理”兩種策略的效果差異進行分析，重點探討預(yù)處理在冠狀動脈嚴重鈣化病變中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析本院及合作單位收治的57 例冠心病患者的臨床資料，根據(jù)PTCRA 的治療時機進行分組，將其分為觀察組與對照組。對照組25 例中男13 例，女12 例；年齡60～81 歲，平均（66.53±8.72）歲。觀察組32 例中男17 例，女15 例；年齡61～83歲，平均（66.92±8.49）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合冠心病的診斷標準者[5]；②冠狀動脈中度、重度鈣化者；③經(jīng)綜合評估，擬采用支架植入治療者；④術(shù)后隨訪時間≥1年者；⑤臨床資料完整者。排除標準：①冠狀動脈輕度鈣化或無鈣化病變者；②合并其他嚴重軀體疾病者；③臨床資料缺項者。

1.3 診斷標準

嚴重鈣化病變的認定標準（符合其一即可）：①冠狀動脈造影可見沿血管壁走行的高密度影像，對比劑充盈后仍可顯示[6]；②超聲可見沿血管壁分布的強回聲光團且范圍≥181°的病變[7]。

1.4 方法

對照組：常規(guī)進行支架植入治療，術(shù)中根據(jù)實際情況確定是否需要進行球囊預(yù)擴張術(shù)；在器械不能正常通過時，通過PTCRA 治療進行補救，以保證支架的輸送與充分釋放，獲得滿意的即刻效果。觀察組：先進行PTCRA+球囊擴張術(shù)治療，后進行支架植入治療。手術(shù)操作如下。

PTCRA：①采用旋磨沖洗液進行加壓灌注，密切留意壓力情況；②手術(shù)開始前，常規(guī)給予肝素（國藥準字H32020612，規(guī)格：2 mL∶1.25 萬U）60～100 U/kg，后根據(jù)活化凝血時間（activated coagulation time, ACT）數(shù)值追加用量，確保ACT＞300 s；③常規(guī)送入旋磨導引鋼絲，直至達到病變血管遠端，對因為鈣化嚴重、病變血管重度狹窄而不能順利通過的患者，先用普通導絲進行操作，順利通過后再替換為旋磨導引鋼絲；④根據(jù)患者的實際情況選擇旋磨頭的直徑，轉(zhuǎn)速設(shè)置為（0.6～0.8）×104r/min，按術(shù)式要求控制旋磨持續(xù)時間與間隔時間，期間通過0.9% NaCl 溶液潤滑、冷卻旋磨系統(tǒng)。設(shè)備信息：RC 5000 Rotablator 旋磨介入治療儀（美國Boston Scientific Corporation），Rota wire 旋磨導絲，Rota Link M 旋磨頭。

支架植入：①根據(jù)病變血管的狹窄程度確定是否需要進行球囊預(yù)擴張，對需聯(lián)合治療的患者，合理選取球囊，按術(shù)式要求擴張對應(yīng)血管后正常退出球囊，并保留導絲；②沿導絲插入帶支架的球囊導管，直至達到病變部位；③合理控制壓力，充盈球囊，并迅速打開支架，嚴格管理加壓時間（一般為6～10 s）；④完成上述操作后對球囊進行減壓操作，常規(guī)撤出球囊，并通過冠脈造影等方式觀察支架的植入情況。

1.5 觀察指標

①病變信息。統(tǒng)計兩組患者前降支病變、其他病變的具體情況，以及病變支數(shù)。②術(shù)中并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者術(shù)中冠狀動脈夾層、慢血流/無復流、冠狀動脈穿刺、心源性休克4 種并發(fā)癥的發(fā)生情況。③手術(shù)指標。比較手術(shù)治療前、手術(shù)結(jié)束后（首次復查時）病變血管的直徑以及狹窄率。④心臟彩超指標，比較手術(shù)治療前、手術(shù)6 個月后左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）。⑤隨訪期間不良事件，統(tǒng)計隨訪1年內(nèi)兩組患者不良事件的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病變信息比較

兩組患者病變情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者病變信息比較[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術(shù)指標比較

觀察組血管直徑大于對照組，血管狹窄率小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)指標比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)指標比較(±s)

注：*表示與同組手術(shù)前相比，P＜0.05

組別觀察組（n=32）對照組（n=25）t 值P 值血管直徑（mm）手術(shù)前0.89±0.250.92±0.31-0.4050.687手術(shù)后（4.31±1.03）*（3.36±0.73）*4.042＜0.001血管狹窄率（%）手術(shù)前88.34±6.1787.42±7.350.5140.609手術(shù)后（1.37±0.45）*（2.59±0.33）*-11.368＜0.001

2.4 兩組患者心臟彩超指標比較

兩組患者LVEDD 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但觀察組的LVEF 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心臟彩超指標比較(±s)

表4 兩組患者心臟彩超指標比較(±s)

組別觀察組（n=32）對照組（n=25）t 值P 值LVEDD（mm）手術(shù)前46.73±4.6247.14±4.95-0.3220.7496 個月后46.92±4.5447.35±5.03-0.3380.737 LVEF（%）手術(shù)前51.77±4.8652.06±5.13-0.2180.8286 個月后59.24±6.0855.37±5.932.4100.019

2.5 兩組患者隨訪情況比較

隨訪1年內(nèi)，觀察組不良心血管事件的發(fā)生率為6.25%（2/32），對照組發(fā)生率為12.00%（3/25），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.084，P=0.772）。

3 討論

冠狀動脈鈣化的病理特征以鈣磷異常沉積為主，現(xiàn)階段缺少能夠有效控制其發(fā)展的醫(yī)療干預(yù)方法，且相關(guān)機制尚未完全探明，很難從病因?qū)用娼档外}化病變對介入治療的影響。在冠心病支架植入治療期間，鈣化病變可對支架植入的成功率以及即刻效果產(chǎn)生一定的影響。根據(jù)既往臨床經(jīng)驗，嚴重鈣化病變患者的血管可能存在扭曲、成角等問題，常規(guī)介入治療的難度偏大，操作不當可引起血栓形成、血管破裂以及再狹窄等問題[8-11]。鈣化病變有內(nèi)膜面、外膜面之分，前者常伴有血管腔狹窄，可導致介入治療失敗。PTCRA 是針對血管病變的干預(yù)方式，對復雜病變有良好的治療效果[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示預(yù)先對鈣化病變進行處理，能夠有效降低冠狀動脈夾層、慢血流/無血流等并發(fā)癥風險。在既往治療實踐中，采取常規(guī)PTCRA 治療方案的患者容易因為旋磨頭的尺寸選取不當或者轉(zhuǎn)速過快等出現(xiàn)上述并發(fā)癥，并對手術(shù)安全性、患者的生命健康造成嚴重影響。滕瑋利等[9]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在行PTCRA 治療的280 例（301 處病變）嚴重鈣化病變患者中，共28 處病變發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，與本研究的發(fā)生率水平相近。張苡榕等[14]指出，對重度冠狀動脈鈣化冠心病患者應(yīng)用PTCRA 治療后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，而單純采取冠脈介入術(shù)治療的患者術(shù)后并發(fā)癥風險更高，總發(fā)生率為21.05%。由此考慮，PTCRA 治療以及預(yù)先處理鈣化病灶的策略，對改善冠心病患者治療風險有積極作用。

本研究中，觀察組術(shù)后血管直徑為（4.31±1.03）mm，大于對照組的（3.36±0.73）mm（P＜0.001）；觀察組術(shù)后血管狹窄率為（1.37±0.45）%，小于對照組的（2.59±0.33）%（P＜0.001）。結(jié)果提示，支架植入治療前進行PTCRA，可改善血管狀況。分析其原因，可能與支架植入治療前處理鈣化病變的針對性更強有關(guān)，按“預(yù)處理”策略，PTCRA 僅需關(guān)注血管狹窄程度的改善情況即可，各項操作的針對性更強。與之相比，部分對照組患者接受PTCRA 治療的時機較晚，旋磨過程中可能需要處理其他手術(shù)問題，并積極預(yù)防支架植入過程的相關(guān)風險，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，支架植入以及PTCRA 治療進程都將受到影響。馮莉萍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對冠心病患者行PTCRA 治療后，病變血管直徑由（0.85±0.26）mm 擴大至（4.20±0.78）mm，血管狹窄率由（77.86±5.00）%下降至（9.38±2.27）%，與本研究結(jié)論基本一致。心臟彩超復查是支架成功植入后的定期復查項目，本研究發(fā)現(xiàn)，LVEF 水平有不同程度的提升，考慮介入治療前積極應(yīng)用PTCRA 治療有助于改善冠心病患者的心功能。此外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組、對照組分別有2 例、3 例出現(xiàn)不良心血管事件，即PTCRA 聯(lián)合支架植入治療的遠期療效良好。

綜上所述，鈣化病變可影響冠心病患者的介入治療，在對嚴重鈣化病變者行支架植入治療時，提前應(yīng)用PTCRA 對病變血管進行預(yù)處理，有助于降低手術(shù)過程的風險，并改善血管狀況與患者的心功能。