羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛對婦科腫瘤切除患者術后康復的影響

叢建軍，劉勤楠

1.通化市人民醫(yī)院麻醉科，吉林通化 134001；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院麻醉科，河南新鄉(xiāng) 453000

術后急性疼痛的發(fā)生可影響患者術后機體的快速康復，同時使患者住院時間增加，因此在外科手術中有效控制術后急性疼痛顯得尤為重要[1]。通過口服或注射止痛藥、患者自控鎮(zhèn)痛等單一的鎮(zhèn)痛方案均難以有效控制疼痛。羅哌卡因局部浸潤麻醉為主多模式鎮(zhèn)痛在加快術后康復過程中的臨床應用較廣，鎮(zhèn)痛效果確切[2-3]。為此，本研究選擇2019年6 月—2022年6 月通化市人民醫(yī)院婦科120例腫瘤切除術患者為研究對象，通過探究羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合硬膜外多模式鎮(zhèn)痛對婦科腫瘤切除患者術后康復的影響，旨在保證探索出的術后疼痛控制方法能夠為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的120 例行婦科腫瘤切除術患者為研究對象。按照不同麻醉方法分為兩組：對照組（術后硬膜外鎮(zhèn)痛）57 例和觀察組（術后硬膜外鎮(zhèn)痛+羅哌卡因局部浸潤）63 例。對照組年齡20～60歲，平均（38.49±8.07）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（22.82±0.69）kg/m2。觀察組年齡21～60 歲，平均（37.28±8.85）歲；平均體質(zhì)指數(shù)（22.66±0.71）kg/m2。兩組一般指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究已獲醫(yī)學醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：全身及硬膜外麻醉下實施婦科腫瘤切除術；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；與患者簽署知情同意書；年齡20～60 歲，體質(zhì)量50～60 kg。

排除標準：術中出現(xiàn)低氧血癥、低血壓和嚴重出血；對研究藥物過敏或存在過敏體質(zhì)；長時間使用阿片類藥物和其他解熱鎮(zhèn)痛的藥物；伴有心、腦、肺、肝、腎等器質(zhì)性不全；伴有傳染性疾病、精神性疾病等

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 患者入室后靜脈滴注林格氏液，連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和麻醉深度、指脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓，開放靜脈通道。給予患者1 mg的咪達唑侖注射液（國藥準字H19990027；規(guī)格：1 mL:5 mg）靜脈注射治療，以此減輕患者緊張情緒。L2～L3 行硬膜外穿刺置管，右側(cè)臥位，向上置管4 cm，并選擇2%利多卡因注射液（國藥準字H42021839；規(guī)格：5 mL:0.1 g）4 mL，硬膜外腔注射0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（10 mL：100 mg）5 mL，5 min 后待麻醉平面正常，實施常規(guī)麻醉誘導。方式：1～2 mg/kg丙泊酚注射液（國藥準字H19990282；規(guī)格：20 mL:200 mg）、0.1 mg/kg 維庫溴銨注射液（國藥準字H20067267；規(guī)格：4 mg×8 支）、0.2～0.5 μg/kg 舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171；規(guī)格：1 mL:50 μg:10 支）、0.05 mg/kg 的咪達唑侖靜吸復合麻醉維持：維持最低肺泡有效濃度是1～1.3，患者吸入1.0%～2.5%七氟醚注射液（國藥準字H20080681），丙泊酚3～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼注射液（國藥準字H20143315；規(guī)格：2 mg）0.2 μg/(kg·h)泵注治療，間斷使用維庫溴銨注射液（國藥準字H20066941；規(guī)格：4 mg×6 瓶 注射劑）4 mg/h。

1.3.2 術中監(jiān)測 術中維持麻醉深度為35～45，機械通氣呼吸頻率12 次/min，吸入氧濃度50%，潮氣量8 mL/kg。術中心率60～100 次/min，平均動脈壓70～100 mmHg，體溫36.5～37℃，指脈氧飽和度99%～100%。

1.3.3 術后鎮(zhèn)痛 患者均于手術結(jié)束連接鎮(zhèn)痛裝置前即刻靜脈注射托烷司瓊注射液（國藥準字H20061193；規(guī)格：5 mL:5 mg 注射劑）2 mg，滿足指征后拔管氣管導管。對照組采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵實施硬膜外自控鎮(zhèn)痛，0.25%羅哌卡因注射液（國藥準字H20052716；規(guī)格：10 mL:75 mg 注射劑）聯(lián)合生理鹽水100 mL 干預，患者自控2 mL/次，正常工作2 mL/h，負荷劑量5 mL。觀察組在手術結(jié)束后實施局部浸潤阻滯（0.25%羅哌卡因10 mL），縫合切口，硬膜外鎮(zhèn)痛泵方法等同于對照組。

1.4 觀察指標

比較兩組麻醉、手術、拔管、蘇醒時間差異。比較兩組術后24 h、48 h 的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評分差異，VAS 評分0～10 分，當患者疼痛越顯著則評分升高，0 分表示無痛，10 分表示劇痛[4]。比較兩組首次排氣時間，首次下床活動時間，住院天數(shù)。比較兩組術后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術指標對比

兩組麻醉、手術、拔管、蘇醒時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標情況對比(±s)，min]

組別對照組（n=57）觀察組（n=63）t 值P 值麻醉時間62.98±4.8463.19±3.900.2640.791手術時間54.85±9.1152.59±10.741.2360.218拔管時間60.77±8.1458.63±7.321.5160.132蘇醒時間59.72±10.4157.69±8.441.1780.241

2.2 兩組患者術后不同時間的VAS 評分對比

術后24 h、48 h 時，觀察組VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間的VAS 評分對比[(±s)，分]

表2 兩組患者術后不同時間的VAS 評分對比[(±s)，分]

組別對照組（n=57）觀察組（n=63）t 值P 值術后24 h 2.05±0.461.71±0.354.583＜0.001術后48 h 1.83±0.581.37±0.205.924＜0.001

2.3 兩組患者的術后指標情況對比

觀察組術后首次排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后住院天數(shù)和首次下床活動時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術后指標情況對比(±s)

表3 兩組患者的術后指標情況對比(±s)

組別對照組（n=57）觀察組（n=63）t 值P 值首次排氣時間（h）30.77±3.8126.09±4.725.942＜0.001首次下床活動時間（h）19.09±3.7417.96±2.881.8650.065住院天數(shù)（d）4.83±0.374.73±0.491.2530.213

2.4 兩組患者的術后并發(fā)癥對比

對照組和觀察組均無術后相關并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

本研究選擇硬膜外鎮(zhèn)痛模式，縫合切口時選擇多模式鎮(zhèn)痛（羅哌卡因局部浸潤阻滯），顯示出觀察組術后24 hVAS 評分為（1.71±0.35）分、48 hVAS 評分為（1.37±0.20）分，低于對照組的（2.05±0.46）分、（1.83±0.58）分（P＜0.05），說明通過羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛對患者術后鎮(zhèn)痛效果較好。此外，觀察組術后首次排氣時間明顯短于對照組（P＜0.05），說明通過硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤，能夠有效促進患者術后胃腸功能恢復。結(jié)果表明，在婦科腫瘤切除術患者中，術后采取羅哌卡因局部浸潤阻滯聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方案具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，且安全性良好。

硬膜外鎮(zhèn)痛是加快康復外科方案的重要環(huán)節(jié)之一，可減少術后疼痛[5]。此外，醫(yī)師在完成手術時，將羅哌卡因注射在患者的手術區(qū)域，可通過阻滯外周感覺神經(jīng)阻斷疼痛刺激的傳導，可減少阿片類藥物的使用量及其相關并發(fā)癥，提高患者對疼痛控制的滿意度。但有關這種鎮(zhèn)痛方式取得的有效性依舊缺乏統(tǒng)一標準，分析原因可能和藥物持續(xù)時間較短、局部麻醉藥物劑量不足等有關[6]。Hayden JM 等[7]研究發(fā)現(xiàn)兩組之間的疼痛強度和搶救性鎮(zhèn)痛藥消耗量相似。IPLA 組開始化療的時間明顯更短[21（21～29）d] vs [29（21～40）d）]。而本研究通過長效羅哌卡因局部浸潤阻滯，有效避免這一不足。在急性疼痛管理指南中，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會推薦整個手術過程中采用非阿片類藥物，如普瑞巴林、COX-2 選擇性抑制劑、非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、加巴噴丁等[8]。但因非甾體類抗炎藥可能會造成出血等并發(fā)癥，受到一定限制。

羅哌卡因?qū)ν饪剖中g的順利實施具有重要的輔助作用，其可通過阻滯鈉離子通道抑制神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，進而起到減輕疼痛的作用，同時可刺激血管收縮，加快局部麻醉藥物的吸收[9-11]，因此可作為婦科腫瘤切除術后疼痛管理的一種理想藥物。本研究中，術后通過給予患者硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤阻滯+效果較好的原因，可能在于多模式鎮(zhèn)痛方案能夠減少阿片類藥物相關并發(fā)癥的發(fā)生，以及使用量。阿片類藥物并發(fā)癥，一般包含術后皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、腸道運動減弱、尿潴留等[12-13]。其他學者的研究發(fā)現(xiàn)地佐辛+羅哌卡因組24 h 和48 h 后VAS疼痛評分分別為（1.5±0.6）分和（1.3±0.5）分，要顯著低于羅哌卡因組的（3.4±1.0）分、（3.0±0.9）分（P＜0.01）[14]。對于患者術后疼痛情況，以非阿片類藥物為主要方法，在術后通過合理使用阿片類藥物，成為一種有效且安全的手段，緩解患者術后疼痛感，提高鎮(zhèn)痛效果。多模式鎮(zhèn)痛的主要目的在于有效減輕術后疼痛，緩解患者不適感，盡可能降低阿片類藥物相關的并發(fā)癥，進而促進患者術后康復，減少住院時間和經(jīng)濟負擔，提高經(jīng)濟效益和社會效益。

綜上所述，術后采取羅哌卡因局部浸潤阻滯+硬膜外鎮(zhèn)痛可有效減輕婦科腫瘤切除患者術后疼痛感，鎮(zhèn)痛效果顯著，可減少術后鎮(zhèn)痛藥物使用量，縮短住院時間，促進患者胃腸功能的恢復，可加快術后早期康復，因此可作為婦科腫瘤切除手術的一種安全有效且經(jīng)濟可行的鎮(zhèn)痛方案。