川東地區(qū)某三甲綜合醫(yī)院血流大腸埃希菌感染分析

趙思陽(yáng)

達(dá)州市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川達(dá)州 635000

血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病[1]，在臨床上較常見(jiàn)，并且具有極高的病死率，其主要針對(duì)患者的血液系統(tǒng)，易導(dǎo)致腫瘤患者病情加重，危害嚴(yán)重[2]。盡早地開(kāi)展高效的檢測(cè)方式，有利于提高治療效果，改善預(yù)后狀態(tài)?，F(xiàn)階段通常采用血培養(yǎng)方法診斷血流感染，其作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在抑制血流感染的過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。本文旨在利用血培養(yǎng)方法探究住院發(fā)熱患者血液培養(yǎng)分離的大腸埃希菌的藥物敏感性、耐藥性及血清降鈣素原（procalcitonin, PCT）特征，確定當(dāng)?shù)匾鹧鞲腥镜牟≡那闆r。選取2021年1-12 月達(dá)州市中心醫(yī)院住院發(fā)熱5542 例患者，分析大腸埃希菌血流感染患者105 例中的70 例血清PCT 結(jié)果，對(duì)大腸埃希菌血流感染的診斷，并對(duì)地區(qū)性血流感染耐藥性分析、精準(zhǔn)抗菌藥物治療提出理論指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院住院發(fā)熱患者5542 例。通過(guò)對(duì)其血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)出105 例大腸埃希菌并對(duì)其中70 例PCT 檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌分離鑒定 按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第四版）[3]對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。采用VITEK 2compact 全自動(dòng)微生物分析儀及配套鑒定卡進(jìn)行菌株鑒定。同一患者培養(yǎng)出相同菌株，只記錄首次菌株納入分析。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 采用VITEK 2compact 全自動(dòng)微生物分析儀及配套藥敏卡進(jìn)行體外藥物敏感試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922?？咕幬镞x用阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、復(fù)方磺胺甲惡唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、厄他培南等18 種。

1.2.3 血清PCT 檢驗(yàn) 采用瑞士羅氏Cobase601 電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)進(jìn)行血清PCT 檢驗(yàn)。

1.2.4 藥敏試驗(yàn) 采用最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration, MIC）法，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI）2012年版本[4]的指導(dǎo)原則，對(duì)所測(cè)細(xì)菌耐藥性進(jìn)行判斷。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析血液樣本培養(yǎng)出的細(xì)菌種類情況及檢出率，血清PCT 檢驗(yàn)結(jié)果，體外藥敏試驗(yàn)18 種抗菌藥物的耐藥率。將采集到的5542 例血液樣本培養(yǎng)出的菌種情況進(jìn)行分析，通過(guò)對(duì)菌種檢出比例進(jìn)行計(jì)算，得到對(duì)應(yīng)菌種的檢出率。統(tǒng)計(jì)18 種抗菌藥物體外敏感試驗(yàn)結(jié)果，得到藥物的耐藥率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 血液樣本培養(yǎng)出的細(xì)菌種類情況及檢出率

納入分析的樣本中檢出大腸埃希菌105 株。見(jiàn)表1。

表1 血液樣本培養(yǎng)出的細(xì)菌種類情況及檢出率

2.2 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

105 株大腸埃希菌對(duì)18 種常用抗菌藥物的耐藥性分析結(jié)果顯示，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方磺胺甲惡唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率＞50.0%,對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率＞60.0%，頭孢唑林耐藥率100.00%；對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南耐藥率＜5.0%；未見(jiàn)厄他培南、美洛培南耐藥菌株。見(jiàn)表2。

表2 大腸埃希菌對(duì)各種抗生素藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

2.3 血培養(yǎng)大腸埃希菌患者PCT 結(jié)果

通過(guò)分析105 例血培養(yǎng)大腸埃希菌患者中70例大腸埃希菌感染患者PCT 結(jié)果，并按照血清PCT 水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，確定對(duì)應(yīng)的患者概率。其中血清PCT 水平＜0.5 ng/mL 的患者總計(jì)10 例（14.3%），0.5～1.9 ng/mL的患者總計(jì)17例（24.3%），2.0～10.0 ng/mL 的患者總計(jì)16 例（22.8%），而＞10 ng/mL的患者總計(jì)27 例(38.6%)。

3 討論

本研究顯示，在血流感染分離的病原中大腸埃希菌占比37.63%，排名第一位，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-6]。近年來(lái)隨著各種創(chuàng)傷性診療手段的開(kāi)展及免疫低下人群的增加,血流感染的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，引起血流感染的病原菌構(gòu)成發(fā)生了較大變化，耐藥性亦不斷增加，從而使血流感染的治療更為困難。

PCT 由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（包括甲狀腺、肺和胰腺組織的C 細(xì)胞）表達(dá)，是無(wú)激素活性的降鈣素（calcitonin, CT）前體，健康人血中含量較少。在炎癥感染早期，患者血清PCT 水平即出現(xiàn)明顯升高，不僅可以對(duì)細(xì)菌感染性疾病診斷，同時(shí)可對(duì)部分非細(xì)菌性感染疾病進(jìn)行分析，是目前臨床常用的判斷膿毒癥的重要工具。據(jù)報(bào)道，PCT＞0.5 ng/mL 可作為革蘭陰性菌感染性疾病的早期較理想檢驗(yàn)指標(biāo)[7]，本研究顯示，血流感染大腸埃希菌患者PCT 水平＜0.5 ng/mL 檢出10 例（14.3%），與報(bào)道差異大，應(yīng)高度重視，可能與樣本量小、藥物影響、試驗(yàn)假陰性等因素有關(guān)。有關(guān)研究指出，PCT 在細(xì)菌感染特別是膿毒血癥、革蘭陰性桿菌引起的全身炎癥反應(yīng)時(shí)常顯著增高，且其增高的程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7-8]。本研究顯示70 例中PCT＞0.5 ng/mL 者共檢出60 例，特別是PCT＞2 ng/mL 有43 例，與文獻(xiàn)[8-9]一致。因此，對(duì)血流感染診斷僅憑PCT 水平高低進(jìn)行診斷并不完全可靠，臨床上無(wú)法將血流感染排除。

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方磺胺甲惡唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率＞50.0%，對(duì)第三代頭孢藥物頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率＞60.0%，比胡付品等[10]報(bào)道的數(shù)據(jù)56.4%要高，頭孢唑林耐藥率100.00%，與徐紅云等[11]報(bào)道的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌頭孢唑林耐藥率100%一致。與王海如等[12]報(bào)道的頭孢曲松耐藥率56.5%，環(huán)丙沙星耐藥率69.7%，慶大霉素耐藥率52.6%，頭孢吡肟耐藥率14.4%具有明顯差異。

多重耐藥現(xiàn)象明顯，這可能因?yàn)榭咕幬锏氖褂貌灰?guī)范，在抗生素強(qiáng)大選擇性壓力下發(fā)生了明顯的耐藥，且大多數(shù)菌株都是多藥耐藥菌株，給臨床的治療帶來(lái)了很大困難。大腸埃希菌的耐藥機(jī)制很多，主要有產(chǎn)生滅活酶、抗菌藥物作用靶位改變，細(xì)菌外膜通透性改變、影響主動(dòng)外排系統(tǒng)、細(xì)菌生物被膜的形成、交叉耐藥性等。了解大腸埃希菌的耐藥機(jī)制對(duì)臨床治療及醫(yī)院感染防控也有重要的作用。

本院分離的大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南耐藥率＜5.0%；未見(jiàn)厄他培南、美洛培南耐藥菌株，與徐紅云等[11]報(bào)道的阿米卡星耐藥率86.7%，哌拉西林/他唑巴坦耐藥率ESBL 株9.77%,非ESBL 株5.15%，厄他培南非ESBL株耐藥率0.86%，美洛培南非ESBL 株耐藥率0.43%不一致，可能因?yàn)槠鋮^(qū)分了產(chǎn)ESBL 株和非產(chǎn)ESBL株，而本文未區(qū)分統(tǒng)計(jì)分析有關(guān)。

本研究顯示，大腸埃希菌臨床分離株對(duì)頭孢他啶耐藥性一直很低，頭孢他啶也是臨床治療的常用藥物之一。多重耐藥大腸埃希菌導(dǎo)致的血流感染治療困難且病死率高，因此，對(duì)不明原因發(fā)熱或疑似該菌導(dǎo)致的血流感染，在抗菌藥物治療選擇上可選用頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星等。一旦體外藥敏結(jié)果出來(lái)應(yīng)及時(shí)結(jié)合細(xì)菌耐藥特點(diǎn)，科學(xué)合理選擇敏感藥物及本院耐藥數(shù)據(jù)分析推薦的抗菌藥物進(jìn)行治療。

除此之外，本研究統(tǒng)計(jì)的其它抗生素耐藥率也與文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道的菌株有差異，這可能是由于大型綜合醫(yī)院接收重癥患者多，病情較為危重，使用抗菌藥物的級(jí)別高，造成細(xì)菌的耐藥差異也不盡相同。同時(shí)也說(shuō)明菌株的耐藥性具有醫(yī)院自身的特點(diǎn)，臨床應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物。

綜上所述，對(duì)血培養(yǎng)大腸埃希菌的耐藥率調(diào)查對(duì)于指導(dǎo)臨床及早合理使用抗菌藥物、準(zhǔn)確檢測(cè)血培養(yǎng)標(biāo)本、細(xì)菌鑒定、指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物、降低患者病死率有重要意義。PCT 是臨床常用于全身重癥感染診斷且參考意義較大的主要標(biāo)志物，可減少抗生素使用時(shí)間、抗生素使用率等[15]。在鑒別是否血流感染時(shí)，僅用PCT 一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)并不可靠，臨床無(wú)法將血流感染排除，因此必需血培養(yǎng)。臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合協(xié)同判斷。