納米碳染色前哨淋巴結(jié)活檢在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的運用

李欣，劉力君，鄭帥

1.菏澤市立醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東菏澤 274000；2.菏澤市立醫(yī)院泌尿內(nèi)科，山東菏澤 274000

甲狀腺乳頭狀癌是常見甲狀腺癌的一種，主要表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)腫塊，調(diào)查顯示甲狀腺癌發(fā)病率約為0.1‰，甲狀腺乳頭狀癌的病理類型占比約為90.00%[1-2]。前哨淋巴結(jié)是惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的首站淋巴結(jié)，在甲狀腺乳頭狀癌治療方面具有診斷價值，通過組織學(xué)檢查能夠有效預(yù)測某區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[3]。現(xiàn)階段，前哨淋巴結(jié)檢測方法以放射性核素法、染料法為主，其中染料法以專利藍(lán)、亞甲藍(lán)、異硫藍(lán)示蹤劑為主，但傳統(tǒng)染色方法顯色、褪色時間存在差異性，難以掌握。納米碳作為新型染色方法，具有持續(xù)時間長、染色速度快等特點，可用于多種癌癥淋巴結(jié)清掃術(shù)中，其檢出率較高[4-5]。前哨淋巴結(jié)活檢通過染色法可首次辨別前哨淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，有助于分析和切除腫瘤回流淋巴結(jié)，為外科手術(shù)醫(yī)生是否需采取淋巴結(jié)清掃術(shù)提供有力依據(jù)，從而可以選擇性進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，減少患者過度治療過程，而術(shù)前超聲診斷在預(yù)判有無側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移方面具有一定的應(yīng)用價值[5-6]。但國內(nèi)關(guān)于術(shù)前超聲檢查和術(shù)中納米碳染色前哨淋巴結(jié)活檢比較分析的相關(guān)文獻(xiàn)較少[7]。為此，本文選取2021年8 月—2022年8 月于菏澤市立醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的甲狀腺乳頭狀癌疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者200 例作為研究對象，深入分析納米碳染色前哨淋巴結(jié)活檢在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的運用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院200 例甲狀腺乳頭狀癌疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者作為研究對象，所有患者均接受甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療（全切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)）。術(shù)前進(jìn)行超聲檢查來預(yù)測患者是否存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)中應(yīng)用納米碳進(jìn)行前哨淋巴結(jié)染色，并進(jìn)行病理活檢。患者中男21 例，女179 例；年齡28～72 歲，平均（46.82±6.17）歲；體質(zhì)指數(shù)：18～26 kg/m2，平均（22.11±2.33）kg/m2；腫塊病灶：多發(fā)性病灶51 例、單發(fā)性病灶149 例；甲狀腺外侵犯30 例；入院時存在甲狀腺炎33 例；原發(fā)腫瘤最大直徑：＜2 cm 148 例，2～4 cm 40 例，＞4 cm 12 例。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷確診為甲狀腺乳頭狀癌，且疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；②腫大淋巴直徑＜20 mm；③腫大淋巴結(jié)＜10 mm 或處于10～20 mm 范圍內(nèi)但無周邊強化和中心壞死液化；④手術(shù)患者及家屬均自愿參與此項研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院資料缺失者；②存在意識障礙、溝通障礙者；③為其他惡性腫瘤疾病者；④入院前采取過甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療者；⑤超聲診斷圖像質(zhì)量差、患者個人基線資料不完整。

1.3 方法

術(shù)前進(jìn)行超聲檢查，指導(dǎo)患者采取仰臥位，將頭部后仰后確保被檢查區(qū)域完全暴露于視野內(nèi)，通過彩色多普勒超聲診斷儀（GE Logiq E9）對甲狀腺和頸部淋巴結(jié)進(jìn)行掃查，儀器探頭頻率調(diào)至9～16 MHz。檢查過程中同時記錄甲狀腺病灶大小、形態(tài)、邊緣、有無異常頸部淋巴結(jié)。所有檢查患者均由2 名?？瞥曖t(yī)生和1 名乳腺科醫(yī)生進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估。評估結(jié)論包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、腫大淋巴結(jié)但不排除轉(zhuǎn)移、沒有發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，其中前兩者通過超聲檢查可確定患者甲狀腺側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，否則超聲誤判為陰性即超聲診斷錯誤。

術(shù)中進(jìn)行納米碳染色前哨淋巴結(jié)活檢。具體操作內(nèi)容：指導(dǎo)患者采取平臥位進(jìn)行全麻手術(shù)，以頸部胸骨切跡上2 cm 為弧形切口將皮膚、皮下脂肪切開，切至頸白線，游離甲狀腺假被膜外且保證其整形，然后采用納米碳注入甲狀腺腫瘤內(nèi)及其周圍（上、下、左、右各一個注射點），注射3 min且等待5 min后對其進(jìn)行解剖，找到易染色前哨淋巴結(jié)，若染色時間超過10 min 的淋巴結(jié)不予以記錄，與此同時記錄前哨淋巴結(jié)枚數(shù)和分布區(qū)域。將甲狀腺腺葉切除后送術(shù)中冷凍，等待患者是否決定采取全甲狀腺切除后再進(jìn)行患側(cè)頸淋巴切除術(shù)，最后將已染色的前哨淋巴結(jié)和已清掃完畢的頸淋巴結(jié)送去病理診斷。

術(shù)后送至常規(guī)病理診斷，采取石蠟切片、HE 染色、免疫組化方法，所有術(shù)后病理檢查均由本院病理科2 名具有多年工作經(jīng)驗的資深醫(yī)生進(jìn)行審核。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)病理診斷：200 例手術(shù)患者均清掃側(cè)區(qū)，術(shù)后送常規(guī)病理，摘取黑染淋巴結(jié)另分組為前哨淋巴結(jié)組，一并送常規(guī)病理。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果可分為4 類情況。①黑染淋巴結(jié)為陽性，剩余側(cè)區(qū)脂肪淋巴組織為陽性；②黑染淋巴結(jié)為陽性，剩余側(cè)區(qū)脂肪淋巴組織為陰性；③黑染淋巴結(jié)為陰性，剩余側(cè)區(qū)脂肪淋巴組織為陰性；④黑染淋巴結(jié)為陰性，剩余側(cè)區(qū)脂肪淋巴組織為陽性。活檢陽性準(zhǔn)確率=（①+②）/（①+②+④）；活檢陰性準(zhǔn)確率=③/（③+④）；活檢陰性錯誤率=④/（③+④），200 例患者為術(shù)前超聲評估側(cè)方淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移，故超聲準(zhǔn)確率=（①+②+④）/（①+②+③+④）。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果分析

黑染淋巴結(jié)陽性且剩余側(cè)區(qū)脂肪淋巴組織陽性共161 例；黑染淋巴結(jié)陽性且剩余側(cè)區(qū)脂肪淋巴組織陰性共16 例；黑染淋巴結(jié)陰性且剩余側(cè)區(qū)脂肪淋巴組織陰性共22 例；黑染淋巴結(jié)陰性且剩余側(cè)區(qū)脂肪淋巴組織陽性共1 例。見表1。

表1 術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果分析

2.2 兩種檢查方法準(zhǔn)確率比較

術(shù)中納米碳染色前哨淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確率高于術(shù)前超聲診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種檢查方法準(zhǔn)確率對比[n(%)]

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌作為典型親淋巴腫瘤，能首先轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首站，可通過示蹤方法了解病理情況[8]。常見示蹤方法包括同位素法、染色法、聯(lián)合法等[9]。其中，染色法與其他兩種方法相比具有操作簡便、直觀的特點。以納米碳染色作為尋找前哨淋巴結(jié)時候的染色劑，通過納米碳染色前哨淋巴結(jié)活檢需依靠淋巴引流通路來完成，若甲狀腺乳頭狀癌出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移，會降低其診斷準(zhǔn)確率[10-13]。術(shù)前側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對其進(jìn)行清掃能夠改善患者的預(yù)后效果，但由于現(xiàn)階段缺少可靠鑒別指標(biāo)，對是否發(fā)生轉(zhuǎn)移難以準(zhǔn)確區(qū)分。對于高風(fēng)險患者而言，搜查甲狀腺或頸部淋巴結(jié)，可以評估頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移情況[14-15]。近年來，隨著超聲技術(shù)水平的不斷提高，超聲在術(shù)前預(yù)測轉(zhuǎn)移方面得到了一定的應(yīng)用，且本身具有無創(chuàng)的特點，不斷得到患者的青睞。但根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，傳統(tǒng)術(shù)前超聲檢查存在一定錯誤率[16-17]。納米碳染色前哨淋巴結(jié)活檢與傳統(tǒng)術(shù)前超聲的準(zhǔn)確率比較在國內(nèi)研究相對較少[18]。在本研究結(jié)果中，術(shù)中納米碳染色前哨淋巴結(jié)活檢檢查準(zhǔn)確率明顯高于術(shù)前超聲準(zhǔn)確率（P＜0.05），充分說明在確定有無側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的作用，要優(yōu)于傳統(tǒng)的術(shù)前超聲檢查。

綜上所述，頸部側(cè)區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢，可進(jìn)一步提高判斷側(cè)區(qū)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率，為是否進(jìn)一步行較大范圍側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃提供依據(jù)。此依據(jù)優(yōu)于術(shù)前超聲提供的依據(jù)，可作為術(shù)前超聲判斷為可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)中進(jìn)一步補充檢查手段。有些患者超聲判斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而術(shù)后病理并未轉(zhuǎn)移。對術(shù)前超聲判斷轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中進(jìn)行納米碳前哨淋巴結(jié)活檢，如術(shù)中側(cè)區(qū)前哨淋巴結(jié)陰性，則可不進(jìn)一步清掃側(cè)區(qū)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，利于術(shù)后恢復(fù)，利于手術(shù)后的生活質(zhì)量。在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用前景較廣，若將其列為常規(guī)檢測項目仍需擴大樣本量，延長隨訪統(tǒng)計時間，提升檢出率和準(zhǔn)確率。