“五加一”助眠操對原發(fā)性失眠患者睡眠質量和過度覺醒狀態(tài)的療效觀察

王麗瑋，張志丹，陳麗萍，韓吉

（上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)治未病科，上海 200333）

原發(fā)性失眠癥（primary insomnia，PI）是一種以入睡困難、睡眠維持困難或睡眠后精力難以恢復為主要表現(xiàn)的睡眠障礙。近年來隨著社會快速發(fā)展，受生活節(jié)奏、工作壓力等因素影響，我國失眠的發(fā)病率逐年升高[1]。2019 年流行病學調查顯示，我國PI 在成年人中發(fā)病率高達38.2%，此外，六成以上青少年存在睡眠不足。 失眠已成為抑郁癥、心血管疾病、糖尿病等疾患的獨立預測因子[2]。有研究表明，睡眠障礙與腦梗死有密切關系，腦梗死患者睡眠障礙的患病率較高，在增加繼發(fā)性腦梗死風險的同時降低腦卒中的康復效果[3]。在PI 眾多影響因素中，過度覺醒狀態(tài)這一狀況已成為近些年失眠醫(yī)學領域探究的熱門問題。本研究主要探討練習操法對原發(fā)性失眠癥患者睡眠質量及過度覺醒狀態(tài)的作用。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

將2019 年4 月至2020 年6 月上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)科門診診治的71 例PI 患者作為探究的對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組與治療組。其中對照組除出8 例（不良反應退出2 例、脫落6 例），最終入組統(tǒng)計30例；治療組除出3例（脫落3例），最終入組統(tǒng)計30例。其中治療組男性11例，女性19例；平均年齡（62.71±18.28）歲；平均病程（5.19±4.36）年。對照組男性9例，女性21例；平均年齡（60.52±19.73）歲；平均病程（4.97±4.15）年。兩組患者在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。這項研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的核準，參與研究的患者全部簽定了知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 依照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]。主證：輕度者入寐困難或者寐而易醒、醒后不寐，重度者徹夜難寐；兼證：心煩、心悸、背乏身累、焦躁易怒等?；颊吲R床癥狀符合主證即可。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 參考《中國精神疾病分類與診斷要點（CCMD-3）》，同時具備以下特點可診斷為失眠癥[5]，表現(xiàn)為：（1）以睡眠障礙為唯一的證候，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠輕、起夜后難以再入睡、醒后感乏力、疲乏或白天困倦。（2）上述睡眠障礙情況每周至少發(fā)生3 次，并持續(xù)1個月及以上。（3）睡眠問題會引起明顯的焦慮、抑郁，亦或是精神阻礙證候之中的某些證候。行動效率會相應降低，甚至影響社會功能。（4）不是任何一種精神疾病或軀體疾病。（5）符合1～4條特點即可診斷為失眠癥。

1.2.3 排除標準（1）因為身體上的其他疾患、精神阻礙證候、外物影響因素的原因而引起的繼發(fā)性失眠。（2）身體有傳染病、嚴重心臟病等器質性病癥和精神疾患。（3）嚴重失語、失認，無法溝通。（4）已知的酗酒或物質依賴。（5）生命體征不平穩(wěn)。（6）懷孕、授乳期間的女性。（7）不能協(xié)同執(zhí)行操作辦法。（8）當前投入其他藥物臨床實驗。符合以上條目任意1條，即予排除。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 在常規(guī)健康宣教基礎上，給予非苯二氮卓類藥物酒石酸唑吡坦片（10 mg/片，賽諾菲制藥有限公司），10 mg/次，睡前口服。

1.3.2 治療組在常規(guī)健康宣教基礎上，行“五加一”助眠操進行干預。囑患者反復觀看“五加一”助眠操視頻，對存疑動作及存疑穴位進行詳細解說并實操演示，待患者充分理解操作規(guī)范后囑患者自行在家練習，每周練習≥5次，每次操法練習時間約為15 min，睡前30 min為宜，操法結束直接入睡。

1.3.3 治療療程兩組按照相應治療方法分別連續(xù)治療2個月。

2 觀察指標與療效評價標準

2.1 匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表（PSQI）

其用作評價最近1 個月的主觀睡眠質量，19 個自我判定的問題構成7 個因素，所有因素分相加構成量表總分0～21 分，分數(shù)越接近21 分，意味著主觀睡眠質量越差。

2.2 過度覺醒量表（hyperarousal scale，HAS）

其是評定患者在神志清楚情況下覺醒的程度?？偣?6 枚條目，將其中各條目依據(jù)0～3 分的4個等階計分，總成績在0～78 分，分數(shù)越接近78 分，即表示覺醒程度越深。

2.3 睡前覺醒量表（pre-sleep arousal scale，PSAS）

其是評價患者睡眠前的覺醒水平，由軀體覺醒（physical arousal，PSAS-P）以及認知覺醒（cognitive arousal，PSAS-C）等內容進行斷定，每種元素各包含有8 枚條目，各條目全部依據(jù)1～5 分的5 種等階進行計分，兩種元素的總成績均在8～40 分，成績越接近40 分，即意味著睡前覺醒程度越深。

2.4 中醫(yī)證候積分

參考相關文獻[6]擬定中醫(yī)癥狀臨床觀察記錄表。將臨床主證分別按無、輕、中、重4個等級，評為0、2、4、6分；兼證分別按無、輕、中、重4種等級，分別評為0、1、2、3分。同時計算診療前后各組中醫(yī)證候總得分。

3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，其中以均數(shù)±標準差（±s）對連續(xù)性的數(shù)據(jù)排布進行表示，兩組指標的比對類別采取兩獨立樣本t檢驗，同一組前后比對采取配對t檢驗。檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 結果

4.1 PSQI評價結果

兩組治療前PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。兩組治療后PSQI評分較本組治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組治療后PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 兩組治療前后的PSQI評分（±s，分）

表1 兩組治療前后的PSQI評分（±s，分）

注:與本組治療前比較，▲P＜0.05。

組別t P 例數(shù)診療前診療后對照組治療組30 30 14.54±2.43 15.10±1.79 9.97±2.72▲11.17±1.97▲17.15 11.61＜0.05＜0.05

4.2 HAS評價結果

兩組治療前HAS評分差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。治療組治療后的HAS評分較本組治療前有顯著改進，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前后，對照組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后，HAS 評分差異具有統(tǒng)計學的意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組治療前后HAS評分（±s，分）

表2 兩組治療前后HAS評分（±s，分）

注:與本組治療前比較，▲P＜0.01；與對照組治療后比較，★P＜0.05。

組別t P 例數(shù)治療前治療后對照組治療組30 30 43.67±11.88 43.43±10.40 42.20±11.43 36.93±11.45▲★0.54 6.43 0.60＜0.01

4.3 PSAS評價結果

兩組治療前PSAS 評分差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。治療組治療后PSAS 評分較本組治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而治療前后，對照組的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后PSAS評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組治療前后PSAS評分（±s，分）

表3 兩組治療前后PSAS評分（±s，分）

注:與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，★P＜0.05。

指標組別例數(shù)治療前治療后t P PSAS－P PSAS－C對照組治療組對照組治療組30 30 30 30 21.47±5.10 21.73±5.62 23.17±7.05 23.57±6.36 20.50±4.25 17.93±5.19▲★22.43±6.20 18.70±6.03▲★1.15 5.67 1.42 6.03 0.26＜0.05 0.17＜0.05

4.4 中醫(yī)證候積分結果

兩組治療前中醫(yī)證候分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。治療后，相比于治療前治療組的中醫(yī)證候顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療前后，對照組的中醫(yī)證候改善差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而治療后，兩組中醫(yī)證候改善情況差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組中醫(yī)證候積分（±s，分）

表4 兩組中醫(yī)證候積分（±s，分）

注:與本組治療前比較，▲P＜0.05；與對照組治療后比較，★P＜0.05。

組別t P 例數(shù)治療前治療后對照組治療組30 30 13.90±4.04 14.33±4.76 13.57±5.32 10.03±5.54▲★0.47 8.55 0.65＜0.05

5 討論

原發(fā)性失眠癥是排除軀體疾病、精神障礙、物質濫用以及其他類睡眠障礙相關的繼發(fā)性失眠而產(chǎn)生的睡眠障礙[7]。隨著工作與生活節(jié)奏加快，大眾的心理壓力日趨增加，使得原發(fā)性失眠癥的發(fā)病率呈上升趨勢，且越來越年輕化，未就診人群中仍有大部分患者存在失眠的證候。在治療方面，藥物醫(yī)治失眠效果穩(wěn)定，但有著不同程度的乏力、頭暈、嗜睡、血氣虧虛等不良反應，不僅影響日間工作效率，長期服用也易造成一定的依賴性。如何通過安全有效的方法改善患者睡眠質量、提高患者生活質量是我們臨床醫(yī)師亟待解決的問題之一。研究表明，人體睡眠受多重因素影響，其中與自主神經(jīng)功能活動、神經(jīng)內分泌功能、神經(jīng)電生理等多方面密切相關，但在眾多失眠影響因素中，過度覺醒現(xiàn)象異常是失眠的重要發(fā)病因素之一[8]。文獻研究表明[9]，過度覺醒現(xiàn)象既是PI的重要發(fā)病因素，也是慢性失眠的維持因素，因此改善過度覺醒可作為治療失眠的重要靶點進行干預。

睡眠困難屬中醫(yī)“不寐”范疇，大部分因為七情所傷、思慮過度、心膽虛怯等原因引起的肝郁脾虛、心神失養(yǎng)、神不守舍而致。研究表明[10]，多種中藥湯劑可通過調節(jié)內分泌激素及神經(jīng)遞質水平調節(jié)睡眠-覺醒機制以改善睡眠質量。此外，有研究表明，中醫(yī)功法的練習可以經(jīng)過壓迫介入?yún)f(xié)調生理性失眠的促炎性細胞因子基因表達，以此實現(xiàn)降低細胞的炎癥反應最終治療失眠。大量研究證實，太極、瑜伽等運動方法亦可以通過調節(jié)自主神經(jīng)功能活動狀態(tài)、機體激素分泌水平及神經(jīng)傳導興奮性等發(fā)揮改善睡眠的作用，且其改善效果已被RCT證實[11～13]，進一步研究表明，其共同特點是通過伸展運動以及改善心境來助眠，并且降低了機體免疫因子水平[14～16]。此外，對RCT的薈萃分析亦表明冥想狀態(tài)可有效改善失眠患者焦慮、抑郁等相關癥狀[17]。

基于以上依據(jù)，課題組從不寐病“脾虛肝郁、心神失養(yǎng)”的病機出發(fā)，以“健脾疏肝、寧心安神”為治療原則，將穴位按摩、經(jīng)絡疏通和運動療法相結合，原創(chuàng)“五加一”助眠操改善失眠患者睡眠質量和睡眠效率。該操法中穴位選取百會、四神聰?shù)葹橹餮?，百會穴為督脈經(jīng)穴，督脈歸屬于腦，與大腦的調節(jié)功能緊密關聯(lián)。且百脈之會，貫達全身，頭為諸陽之會，百脈之宗。而顛頂部的百會穴又是各經(jīng)脈之氣交匯之穴，因故平調陰陽、通達經(jīng)絡，使得陽有所歸、陰有所入，陰平陽秘則夜寐得安；配合其他穴位，共達養(yǎng)心安神、定驚止悸的功效。配穴選取三陰交、足三里等穴位為主。三陰交為肝、脾、腎三條足三陰經(jīng)氣血物質交會之所，其位于內踝上3寸脛骨后緣，按摩三陰交會有很明顯的酸脹感，可以調補肝、脾、腎三經(jīng)氣血，起到交通肝腎、調理脾胃的功效；足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，位于脛部腓側，犢鼻穴遠端3寸位置，犢鼻與解溪位置相連，具有健脾和胃、調補氣血的功效，與三陰交配合按揉，可以加強調理脾胃、益氣補血之作用；加之配合足厥陰肝經(jīng)上的腧穴，共達平抑肝陽、行氣散郁之效。諸穴調和，脾胃互補則心有所養(yǎng)，神有所舍，肝氣條達則氣血運行通暢，心神得安，夜寐自然而止。

本研究通過觀察比較“五加一”助眠操與口服藥物的治療結果，解析其對原發(fā)性失眠患者睡眠質量及過度覺醒狀態(tài)兩方面的作用。觀察結果提示“五加一”助眠操可有效改善患者的睡眠質量，與對照組療效相當。同時，治療組在改善過度覺醒狀態(tài)及中醫(yī)證候方面亦具有一定療效，該效果明顯好于對照組。這提示“五加一”助眠操在減輕患者臨床癥狀和改善過度覺醒狀態(tài)方面的療效均優(yōu)于對照組。

本研究不足之處在于：（1）本研究對睡眠潛伏期、睡眠時間、覺醒次數(shù)、睡眠效率的療效研究需進一步細化，后期研究盡可能加入多導睡眠監(jiān)測儀觀察指標，以客觀的數(shù)據(jù)進行結果展示，更有說服力；（2）對過度覺醒的評價缺少客觀的指標，如電生理、神經(jīng)遞質、內分泌等客觀、量化、可視化的觀察指標。以后的研究如果能夠結合這些客觀生理指標，以數(shù)據(jù)及波形圖方式進行結果展示，則更加有說服力。