經(jīng)尿道鈥激光與等離子雙極電凝治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床療效比較

張瑞敏，王珺，趙永祥

（包頭市第四醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古 包頭 010040）

膀胱腫瘤為常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤[1]，多數(shù)為移行上皮細(xì)胞癌，而非肌層浸潤性膀胱腫瘤（non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）的TNM 分期一般為Tis、Ta、T1 期[2]。由于工業(yè)的發(fā)展以及國民吸煙率的增加，NMIBC 的檢出人數(shù)也在持續(xù)升高，該病具有早期癥狀不明顯、復(fù)發(fā)率高等特點[3]，早期診斷存在較大難度，一般在檢出該病時已對肌層造成侵犯，增加了治療難度。臨床常用于治療NMIBC的手術(shù)方法為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，其中等離子雙極電凝切除術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，但在術(shù)后常出現(xiàn)腫瘤組織切除不完整、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題，且具有較高的復(fù)發(fā)率，預(yù)后效果較差，因此選擇一種更加安全、有效的手術(shù)方式極為重要。近年來鈥激光技術(shù)的成熟使得其廣泛應(yīng)用在泌尿外科疾病的治療中，具有較高的精確度及安全性。鈥激光切除膀胱腫瘤，由于鈥激光光纖筆直，不可彎曲，一般切除膀胱三角區(qū)腫瘤及側(cè)壁腫瘤容易，不適合應(yīng)用于其他部位腫瘤的治療。本文對經(jīng)尿道鈥激光、等離子雙極電凝治療該病的效果進(jìn)行分析，旨在為臨床選擇高效、安全的術(shù)式。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2018 年1 月至12 月需要手術(shù)治療的在院患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)檢查明確診斷為NMIBC，并符合《NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南》[4]中關(guān)于膀胱腫瘤的診斷要求；（2）均經(jīng)術(shù)后病理證實為NMIBC，且無腫瘤轉(zhuǎn)移；（3）臨床資料齊全，經(jīng)過本人同意，愿意接受隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、其他泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤；（2）存在免疫功能障礙、凝血功能障礙；（3）存在手術(shù)、放化療禁忌證；（4）因精神疾病、意識障礙而無法配合本次研究；（5）存在遠(yuǎn)期或中途失訪風(fēng)險。

根據(jù)隨機數(shù)表法將本院接收的42 例NMIBC 患者分為鈥激光組以及雙極電凝組。

鈥激光組21 例中，男性16 例、女性5 例；年齡41～76歲，平均年齡為（56.90±4.81）歲；14例在膀胱鏡下可見單發(fā)腫瘤，7例在膀胱鏡下可見多發(fā)腫瘤；腫瘤直徑1.9～3 cm，瘤體平均直徑（2.33±0.25）cm；發(fā)生部位：膀胱側(cè)壁13例，后壁2例，頂部4例，三角區(qū)2例；術(shù)前TNM分期：Tis期8例，Ta期7例，T1期6例。

雙極電凝組21例中，男性14例、女性7例；年齡40～75歲，平均年齡（56.82±4.73）歲；15例在膀胱鏡下可見單發(fā)腫瘤，6例在膀胱鏡下可見多發(fā)腫瘤；腫瘤直徑1.8～3 cm，瘤體平均直徑（2.25±0.27）cm；發(fā)生部位：膀胱側(cè)壁12例，后壁3例，頂部4例，三角區(qū)2 例；術(shù)前TNM 分期：Tis 期10 例，Ta 期6 例，T1 期5例。

兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

雙極電凝組：使用等離子雙極電凝切除術(shù)進(jìn)行腫瘤切除。具體手術(shù)方法為患者取截石位，行全身麻醉。采用GYRUS 超脈沖雙極等離子系統(tǒng)電切鏡（由英國佳樂公司生產(chǎn)），電凝功率、電切功率分別設(shè)置為80～100 W、180～200 W，選擇0.9%氯化鈉注射液作為沖洗液。將電切鏡置入，準(zhǔn)確定位腫瘤所在位置以及明確腫瘤直徑，從腫瘤表面開始使用雙極等離子系統(tǒng)電切鏡分塊切除腫瘤組織，由淺及深地切割至深肌層，對基底周圍2 cm以內(nèi)的黏膜進(jìn)行電凝灼燒，在完成止血處理后，留置導(dǎo)尿管。

鈥激光組：使用經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)進(jìn)行腫瘤切除。具體手術(shù)方法為患者取截石位，行腰麻。采用鈥激光治療機（由北京愛科凱能科技有效公司生產(chǎn)），頻率、能量分別為16 Hz、1 J。經(jīng)尿道直接放入膀胱鏡電切系統(tǒng)；再經(jīng)膀胱電切鏡通道置入鈥激光光纖。進(jìn)入膀胱后，定位腫瘤所在位置以及腫瘤直徑，切開腫瘤基底部至深肌層，將基底部周圍0.5～1.0 cm 處的正常組織使用鈥激光切除，在腫瘤周圍2 cm 處采用鈥激光進(jìn)行灼燒、切割，再將腫瘤及周圍部分膀胱黏膜完整切除，使用鈥激光對創(chuàng)面進(jìn)行止血，將膀胱鏡、鈥激光光纖退出，置入三腔氣囊導(dǎo)尿管。

兩組術(shù)后均定期進(jìn)行化療灌注治療，前8 周，1次/周；之后改為1次/月。為期1年。

1.3 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。

（2）觀察兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，電話追蹤1年，明確患者是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

（3）參照癌癥特異性生存質(zhì)量量表（QLQ-C30）對兩組生活質(zhì)量進(jìn)行評估，主要包括軀體領(lǐng)域、情感領(lǐng)域、角色領(lǐng)域、認(rèn)知領(lǐng)域、社會領(lǐng)域等，每一項的分值均為0～100分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料用（±s）描述，組內(nèi)對比采取配對t檢驗，組間對照采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]描述，用χ2檢驗。等級資料用秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

鈥激光組術(shù)中出血量比雙極電凝組少，三項時間性指標(biāo)數(shù)據(jù)均比雙極電凝組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 對比兩組的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 對比兩組的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（±s）

組別例數(shù)術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）導(dǎo)管留置時間（h）住院時間（d）雙極電凝組鈥激光組21 21 t P--42.35±5.71 36.52±3.27 4.060 0.001 32.46±4.53 24.27±3.51 6.549 0.001 67.89±3.01 35.78±2.86 35.439 0.001 6.55±1.20 4.18±0.79 7.559 0.001

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況和1年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率

鈥激光組并發(fā)癥發(fā)生率、1 年腫瘤復(fù)發(fā)率均比雙極電凝組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 對比兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況和1年腫瘤復(fù)發(fā)率[n (%)]

2.3 生活質(zhì)量評分

兩組治療前后數(shù)據(jù)對比存在較大差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；鈥激光組治療后各領(lǐng)域分值均比雙極電凝組數(shù)據(jù)高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 比較兩組的生活質(zhì)量評分（±s，分）

表3 比較兩組的生活質(zhì)量評分（±s，分）

指標(biāo)鈥激光組（n=21）P t t P t 組間治療后/P 治療后雙極電凝組（n=21）治療前治療前治療后軀體領(lǐng)域情感領(lǐng)域角色領(lǐng)域認(rèn)知領(lǐng)域社會領(lǐng)域77.45±5.45 76.00±8.89 62.95±8.01 75.22±8.01 62.74±8.91 2.538 4.097 6.701 2.079 3.558 0.015 0.001 0.001 0.044 0.001 73.24±5.30 65.20±8.18 45.70±8.66 70.31±7.28 53.86±7.17 73.28±5.33 65.26±8.24 45.77±8.64 70.25±7.38 54.07±6.83 82.75±6.86 84.12±9.32 70.14±8.85 81.93±10.52 69.15±9.80 4.995 6.947 9.029 4.165 5.785 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 2.772/0.008 2.889/0.006 2.760/0.009 2.326/0.025 2.218/0.032

3 討論

膀胱癌是男性中常見的癌癥，全世界膀胱癌發(fā)病人數(shù)每年可達(dá)43 萬，死亡人數(shù)可達(dá)17 萬[5]。而NMIBC 在初發(fā)膀胱腫瘤中所占比例為70%[6]。因此，NMIBC 是全球泌尿外科醫(yī)師重點關(guān)注的疾病之一。NMIBC 是由多種因素共同作用所致的疾病，其病理生理變化過程比較復(fù)雜。經(jīng)過多年來研究人員的不懈探索，目前對NMIBC的發(fā)病原因有了較為明確的認(rèn)識。吸煙是NMIBC最主要的發(fā)病原因，占NMIBC 病例的50%；其次某些職業(yè)性接觸，例如加工油漆、染料、金屬和石油產(chǎn)品的工廠工人長時間接觸化工產(chǎn)品也會誘發(fā)NMIBC；體內(nèi)色氨酸的代謝異常、遺傳及其他因素等也會對膀胱癌的發(fā)病起到一定的作用。NMIBC 常表現(xiàn)為血尿、膀胱刺激等癥狀，有時還會出現(xiàn)全身癥狀[7]。NMIBC 的治療方案應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理分期、分級情況來確定。2019年歐洲NMIBC指南提出[8]可通過歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）評分對NMIBC 患者復(fù)發(fā)和發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險進(jìn)行評估，針對評估風(fēng)險的不同酌情選擇化療時長、卡介苗膀胱內(nèi)免疫治療乃至根治性膀胱切除。我國目前多采取前期行手術(shù)切除、后期給予膀胱灌注化療，選擇性輔以免疫治療的綜合治療方案。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療工具的升級迭代，泌尿外科醫(yī)師多選擇采用微創(chuàng)的手術(shù)方案[8]。

自從1910 年第1 例膀胱內(nèi)窺鏡下應(yīng)用電流切除膀胱乳頭狀腫瘤成功后，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)就受到了全球泌尿外科醫(yī)師的歡迎，經(jīng)過百年來對手術(shù)設(shè)備的升級迭代與手術(shù)術(shù)式的改進(jìn)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)這一術(shù)式治療膀胱腫瘤的安全性與有效性得到了廣泛認(rèn)可，被寫入歐洲、美國及加拿大泌尿外科協(xié)會指南中。它既是診斷NMIBC 的重要方法，也是NMIBC 的首選治療方法[9]。它的原理是通過電極產(chǎn)生振蕩電流，當(dāng)電流作用于組織時，電子在細(xì)胞質(zhì)中的快速運動會導(dǎo)致組織細(xì)胞內(nèi)溫度迅速上升，從而達(dá)到破壞腫瘤細(xì)胞、切除腫瘤的目的。切除的腫瘤組織還可在顯微鏡下進(jìn)行病理分期、分級，以明確腫瘤的性質(zhì)，對后期診療起到指導(dǎo)作用。以往臨床中多采用單極電切，將患者身體作為介體形成電流回路，因此出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射的風(fēng)險較高，另外經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)還具有以下不足之處：（1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的電生理特性易誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致股內(nèi)肌群收縮，影響手術(shù)操作的穩(wěn)定性，且術(shù)中閉孔神經(jīng)反射會增加膀胱穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險；（2）術(shù)中進(jìn)行操作時，電切環(huán)同膀胱黏膜組織碰觸的部位相對較多，能量聚集，不能有效止血，加上黏膜組織電灼嚴(yán)重會導(dǎo)致術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)層次模糊，不利于術(shù)者對術(shù)中切除深度進(jìn)行判斷，切割過淺則無法保證能夠完整切除病理標(biāo)本，切割過深會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，延長尿管留置時間和患者住院時間；（3）術(shù)中沖洗液為不含電解質(zhì)的液體，在手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)面大的情況下，易導(dǎo)致水中毒、電切綜合征、稀釋性低鈉血癥的發(fā)生；（4）手術(shù)操作會產(chǎn)生電流電刺激，不適合應(yīng)用在安裝攜帶心臟起搏器或體內(nèi)存在金屬物質(zhì)的患者。由于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)存在的缺陷較多，臨床開始探索采用等離子雙極電凝、經(jīng)尿道鈥激光等方法為NMIBC患者進(jìn)行治療。

等離子雙極電凝切除術(shù)采用兩個電極，使電刀表面形成一層等離子薄膜，其中的帶電粒子可破壞組織分子結(jié)構(gòu)，從而能對腫瘤組織進(jìn)行定點、精確地切割，對周圍組織的損傷較小。同傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)相比，等離子雙極電凝切除術(shù)應(yīng)用在NMIBC 治療中的優(yōu)勢在于：（1）低溫切割且熱透效應(yīng)較低，雙極切割能減少閉孔神經(jīng)反射、尿道刺激癥狀的發(fā)生；（2）等離子雙極電凝切除系統(tǒng)的防護(hù)功能更加全面，能夠避免損傷正常組織；（3）沖洗系統(tǒng)更加人性化，能夠使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，有效避免了經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)術(shù)后電切綜合征的發(fā)生，可減少圍術(shù)期膀胱沖洗時間；（4）創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、安全性高，在切除膀胱腫瘤時切割準(zhǔn)確且不粘刀。但在臨床實際應(yīng)用過程中應(yīng)注意控制手術(shù)時間，尤其是在治療合并肺心病或心肺功能不全的老年患者時，避免因手術(shù)時間過長而出現(xiàn)心肺負(fù)荷加重、急性心力衰竭等不良情況；同時術(shù)中應(yīng)保證術(shù)野清晰，術(shù)后嚴(yán)格控制補液量及速度。

隨著腔鏡技術(shù)、鈥激光技術(shù)的成熟與完善，鈥激光技術(shù)在泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用已取得了較大的進(jìn)展[10]，為臨床治療NMIBC提供了更多的思路。鈥激光是一種波長為2.1 μm的高脈沖激光，處于被水吸收的波長范圍中，而人體中50%～60%均為水分，因此鈥激光在人體各部位均可發(fā)揮較好的作用，在此波長下，鈥激光的組織穿透深度約為400 μm，因此能夠安全地作用于人體。經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)應(yīng)用在NMIBC 中具有以下優(yōu)勢：（1）鈥激光作用在人體組織中的穿透能力弱，且其能量被人體組織中水份吸收后可發(fā)揮切除效果，因此能夠?qū)︷つじ鲗舆M(jìn)行令人滿意的切除、凝固止血操作；（2）鈥激光的脈沖時間短，對目標(biāo)組織的穿透深度＜1.0 mm，且鈥激光的熱量彌散少，其熱效應(yīng)不會對周圍組織造成較大的損傷，因此不會對手術(shù)視野產(chǎn)生影響，有助于術(shù)者更好地對組織解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行辨別；（3）采用鈥激光切割膀胱腫瘤無電刺激產(chǎn)生[11]，因此并發(fā)癥發(fā)生率較低，且安裝或攜帶心臟起搏器的患者也可進(jìn)行治療；（4）鈥激光無需與腫瘤直接接觸，能夠在進(jìn)行切除、汽化、凝固的同時，將腫瘤血管、周圍淋巴管進(jìn)行阻斷和封閉，防止腫瘤殘存細(xì)胞擴(kuò)散[12]，可對脫落的癌細(xì)胞進(jìn)行破壞，防止出現(xiàn)種植、轉(zhuǎn)移情況，從而可有效減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況的發(fā)生；（5）經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)中采用氯化鈉作為沖洗液，術(shù)后不會出現(xiàn)低鈉血癥，有助于手術(shù)安全性的提高。但與等離子雙極電凝切除術(shù)進(jìn)行比較，經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)的治療費用更高，對腫瘤生長的部位有一定要求，且術(shù)中可能因為激光定位精確度不高，會對周圍正常組織、血管造成損傷。

在近些年針對NMIBC 手術(shù)治療的研究中[13～15]，證實了經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)及等離子雙極電凝切除術(shù)均較傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)有較大優(yōu)勢，閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔和膀胱刺激等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，導(dǎo)尿時間及住院時間也存在差異。而在不同的研究中，因為術(shù)后膀胱灌注化療方案的不同，1 年復(fù)發(fā)率未見明顯差異。亦有研究表明等離子雙極電凝切除術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)在住院時間、手術(shù)時間、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等方面無顯著差別[16]。本文通過對NMIBC患者進(jìn)行分組，對比經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)及等離子雙極電凝切除術(shù)的臨床療效。我們的研究結(jié)果表明，鈥激光組中的術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短、導(dǎo)尿管留置時間短、住院時間短。我們認(rèn)為經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，減少了膀胱壁的出血，加快了手術(shù)進(jìn)程，進(jìn)而有助于患者早日康復(fù)出院；鈥激光組的并發(fā)癥發(fā)生率低，1年腫瘤復(fù)發(fā)率低。分析原因在于經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)中的穿透深度淺、無電刺激產(chǎn)生，因此減少了并發(fā)癥，另外鈥激光會對脫落的癌細(xì)胞進(jìn)行破壞，避免癌細(xì)胞種植、轉(zhuǎn)移，因此可減少術(shù)后復(fù)發(fā)；經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)后的預(yù)后效果比等離子雙極電凝切除術(shù)更優(yōu)，因此鈥激光組的生活質(zhì)量評分更高。

總而言之，經(jīng)尿道鈥激光切除術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率少，患者生活質(zhì)量更高，具有一定優(yōu)勢，但對于腫瘤位置存在一定要求，而等離子雙極電凝切除術(shù)則適用范圍較大，費用低廉，對腫瘤周圍組織損傷小，因此兩種手術(shù)各有優(yōu)勢。