羅伊適應(yīng)護(hù)理模式在重癥肺炎患兒中的應(yīng)用效果

許愛(ài)芳 徐紅梅

泰州市姜堰中醫(yī)院兒科 225500

肺炎是兒科常見(jiàn)的危急重癥，多發(fā)于嬰幼兒群體，發(fā)病后以呼吸不暢、高熱、咳嗽等為主要表現(xiàn)，具有起病急、病情重且進(jìn)展快的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患兒身心健康〔1〕。其發(fā)生多與免疫力低下、病菌感染、過(guò)敏反應(yīng)等引起肺部炎癥有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)還可誘發(fā)心力衰竭、急性呼吸衰竭、中毒性休克、多臟器功能障礙等全身性重癥炎癥反應(yīng)，危及其生命〔2〕。有研究報(bào)道〔3〕，重癥肺炎是<5歲兒童住院或死亡的主要因素，治療難度較高，且預(yù)后不良，遺留短期活動(dòng)受限、長(zhǎng)期咳嗽、憋喘等后遺癥概率極大。因患兒具有年齡小、易動(dòng)、情緒變化快等特征，自我管理能力與治療依從性低下，且并發(fā)癥發(fā)生率及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致臨床護(hù)理難度與任務(wù)增加，對(duì)護(hù)理要求也更為嚴(yán)謹(jǐn)〔4〕。然常規(guī)護(hù)理多屬于被動(dòng)護(hù)理，缺乏個(gè)體化、針對(duì)性、整體性護(hù)理特點(diǎn)，無(wú)法滿足肺炎患兒的護(hù)理需求，導(dǎo)致患兒及家屬滿意度和效果欠佳〔5〕。羅伊適應(yīng)護(hù)理模式是符合以病人為中心的整體護(hù)理思想和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求的新型護(hù)理模式，護(hù)士可在羅伊適應(yīng)模式理論指導(dǎo)下全面地評(píng)估患者，從而使整體護(hù)理計(jì)劃更具針對(duì)性〔6〕。本研究將對(duì)重癥肺炎患兒實(shí)施羅伊適應(yīng)護(hù)理模式，并觀察其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取泰州市姜堰中醫(yī)院2017年6月至2019年7月60例重癥肺炎患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)其他既往病史；年齡<14歲；配合治療并簽署手術(shù)同意書(shū)；具備正常的溝通能力排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫功能或凝血功能異常者；合并支氣管、胸肺功能發(fā)育不良者；伴有其他先天性疾病者；存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。根據(jù)抽簽法將其等分為常規(guī)組和護(hù)理組各30例。常規(guī)組患兒30例，年齡0.4～6歲，平均(2.58±0.34)歲；男18例，女12例；病程5～16 d，平均(9.46±2.52)d；護(hù)理組患兒30例，年齡0.3～5歲，平均(2.87±0.56)歲；男16例，女14例；病程5～17 d，平均(9.74±2.36)d；兩組患兒基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理，主要包含對(duì)家屬進(jìn)行常規(guī)健康知識(shí)宣教、保持病房環(huán)境干凈通風(fēng)、密切監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征、幫助患兒排痰或吸痰干預(yù)、嚴(yán)遵醫(yī)囑用藥、囑咐飲食清淡，以全流質(zhì)或半流質(zhì)或配方奶為主等。護(hù)理組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予羅伊適應(yīng)護(hù)理模式，具體措施如下。

1.2.1建立護(hù)理小組 成立由專(zhuān)科醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士2名的護(hù)理小組，組內(nèi)成員均具有5年以上的治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好溝通能力。加強(qiáng)護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)水平與相關(guān)服務(wù)意識(shí)，通過(guò)科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座等方式定期組織護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一的專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，包括重癥肺炎的相關(guān)知識(shí)與兒科護(hù)理技能，羅伊適應(yīng)模式的核心內(nèi)容與具體措施。最后由專(zhuān)家模擬小兒重癥肺炎患兒的發(fā)病特征與情景，對(duì)護(hù)士的急救處理能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、危急管理意識(shí)感等進(jìn)行考核，使其增強(qiáng)自身的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)與護(hù)理技巧，完善臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提供給患兒最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1.2.2羅伊適應(yīng)護(hù)理模式〔7〕根據(jù)小組人員的以往經(jīng)歷及查閱文獻(xiàn)后，從患者生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估(如表1)，找出患者的無(wú)效性反應(yīng)，并明確引起無(wú)效反應(yīng)的主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激，再通過(guò)課題討論、專(zhuān)家咨詢后，結(jié)合患兒具體病情與特點(diǎn)，制定羅伊適應(yīng)護(hù)理模式的具體實(shí)施內(nèi)容。實(shí)施過(guò)程中定期組織組內(nèi)總結(jié)分析會(huì)，要求護(hù)理人員對(duì)患者病情進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)，以一、二級(jí)評(píng)估為護(hù)理診斷依據(jù)，從而為患者制定可行性目標(biāo)與護(hù)理對(duì)策，并動(dòng)態(tài)性反饋患者康復(fù)情況和評(píng)價(jià)護(hù)理效果，以利于針對(duì)病情不斷完善和調(diào)整方案，提高整體的護(hù)理管理質(zhì)量。

表1 羅伊適應(yīng)模式評(píng)估表

1.2.3具體干預(yù)措施

1.2.3.1氣體交換受損 ①護(hù)理診斷：與重癥肺炎癥狀相關(guān)。②護(hù)理目標(biāo)：改善氧合與通氣。③具體措施：監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，嚴(yán)密觀察患兒缺氧狀況；經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，根據(jù)醫(yī)囑及病情設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)。密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的工作情況，保證呼吸機(jī)工作正常；定時(shí)評(píng)估呼吸功能，包括呼吸的頻率、節(jié)律、幅度，觀察患兒三凹征是否改善。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予高熱量、高蛋白飲食，提高機(jī)體的抵抗能力。④評(píng)價(jià)：維持患兒SpO2在95%以上、氧分壓在80～100 mmHg，三凹征未出現(xiàn)，將氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣改為無(wú)創(chuàng)通氣。

1.2.3.2清理呼吸道無(wú)效 ①護(hù)理診斷：與氣管或呼吸機(jī)通氣無(wú)法有效咳痰相關(guān)。②護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢。③具體措施：在患兒能耐受的情況下進(jìn)行由下到上、由外到內(nèi)翻身拍背，拍背，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下必要時(shí)行體位引流助排出呼吸道分泌物，同時(shí)要妥善固定氣管導(dǎo)管以確保物理治療的安全性；為患兒提供舒適的住院環(huán)境，根據(jù)患兒的咳嗽及咳出痰液的性質(zhì)來(lái)明確干濕性，合理將病房?jī)?nèi)的溫度調(diào)節(jié)至18～20℃、濕度50%～60%，定時(shí)通風(fēng)換氣；及時(shí)吸痰，痰液黏稠時(shí)給予氣道內(nèi)濕化吸痰或定時(shí)霧化吸入，吸痰前后均給予100% 純氧1～2 min。注意痰液的顏色、性質(zhì)、量。④評(píng)價(jià)：患兒呼吸通暢，聽(tīng)診兩肺痰鳴音消失。

1.2.3.3水、電解質(zhì)紊亂 ①護(hù)理診斷：與鼻飼喂養(yǎng)及腹瀉有關(guān)。②護(hù)理目標(biāo)：維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡。③具體措施：積極治療原發(fā)病，提高患兒抵抗力，早日拔出胃管；定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓Y(jié)果異常時(shí) 遵醫(yī)囑調(diào)整用藥。④評(píng)價(jià)：血?dú)饨Y(jié)果正常。

1.2.3.4心率增快 ①護(hù)理診斷：與缺氧及氣管插管有關(guān)。②護(hù)理目標(biāo)：保持心率正常。③具體措施：給予機(jī)械輔助通氣，糾正缺氧；強(qiáng)口腔護(hù)理，用香油涂抹或濕紗布覆蓋，保持口唇濕潤(rùn)，降低氣管插管所致的不舒適性；妥善固定牙墊避免口唇損傷甚至潰瘍。④評(píng)價(jià)：心率100～120次/min。

1.2.3.5感染 ①護(hù)理診斷：與重癥肺炎及各種留置的管路有關(guān)。②護(hù)理目標(biāo)：控制體溫并減少留置管路感染的風(fēng)險(xiǎn)。③具體措施：定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑正確給予抗生素藥物治療。加強(qiáng)管道護(hù)理，定時(shí)清理集水瓶；防止管道出現(xiàn)移位，避免冷凝水反流。定期更換霧化器，仔細(xì)觀察氣管導(dǎo)管的氣囊情況，及時(shí)補(bǔ)充氣囊氣體使用一次性器械和材料，避免交叉感染；加強(qiáng)口腔清潔，避免口腔中的細(xì)菌下移從而導(dǎo)致肺部感染?；純阂挛锛坝闷肪杞?jīng)高溫消毒后使用，并保證患兒的皮膚清潔度，使用碘伏或者 75% 的乙醇給臍部消毒，家屬及護(hù)理人員接觸患兒前后需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作消毒雙手，以最大程度降低感染源。④評(píng)價(jià)：體溫恢復(fù)正常。

1.2.3.6過(guò)度焦慮 ①護(hù)理診斷：與自我角色不適應(yīng)、環(huán)境改變有關(guān)。②護(hù)理目標(biāo)：緩解焦慮情緒。③具體措施：播放輕柔和緩的古典音樂(lè)穩(wěn)定患兒情緒，幫助新生兒緩解壓力，通過(guò)對(duì)患兒肢體按摩、安撫、語(yǔ)言鼓勵(lì)、玩玩具、看動(dòng)畫(huà)片等方式，較小嬰幼兒可指導(dǎo)其家屬為其選擇合適的奶嘴，增加患兒的舒適感和安全感。增加病房探視次數(shù)，必要時(shí)可安排患兒最信任親近的家屬陪同，提供人性化的關(guān)懷和呵護(hù)，增強(qiáng)患兒心理適應(yīng)能力。④評(píng)價(jià)：患兒情緒穩(wěn)定。

1.2.3.7睡眠障礙 ①護(hù)理診斷：與病房環(huán)境和氣管插管機(jī)械輔助通氣有關(guān)。②護(hù)理目標(biāo)：提高睡眠質(zhì)量③具體措施：醫(yī)護(hù)人員實(shí)行四輕操作，即關(guān)門(mén)輕、操作輕、說(shuō)話輕、走路輕，將室內(nèi)噪音降到最低，調(diào)整室內(nèi)溫濕度，做好睡前護(hù)理，幫助患兒選擇合理的體位，定期為患兒每2 h更換一次體位，如患兒采取仰臥位時(shí)應(yīng)在其頸部墊一軟枕，使其手和腳保持自然伸展；側(cè)臥位時(shí)應(yīng)在其側(cè)背部墊一軟枕，使其身體與床保持30°角度；俯臥位時(shí)指導(dǎo)患兒將頭偏向一側(cè)，在其頭肩部墊一軟枕，使其四肢呈現(xiàn)蛙狀，并每小時(shí)為其調(diào)整一次頭部位置，改善患兒舒適度；坐位或半坐位時(shí)，使其挺直脊柱以利于肺部擴(kuò)張，促進(jìn)腹肌收縮和增加腹壓。④評(píng)價(jià)：睡眠質(zhì)量得到明顯改善

1.3 觀察指標(biāo)

①護(hù)理質(zhì)量：采用自制護(hù)理質(zhì)量評(píng)估表〔8〕對(duì)干預(yù)后護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，主要內(nèi)容包括，基礎(chǔ)護(hù)理(4個(gè)條目)、重癥護(hù)理(4個(gè)條目)、專(zhuān)科護(hù)理(4個(gè)條目)、病房護(hù)理(4個(gè)條目)及藥品與醫(yī)療器械護(hù)理(4個(gè)條目)等維度，各條目采用4級(jí)評(píng)分法，分值越高則表明護(hù)理質(zhì)量越好。②臨床癥狀：觀察兩組患兒臨床癥狀的改善時(shí)間，其中包含發(fā)熱、氣促、咳嗽、哮鳴音等改善指標(biāo)，并對(duì)比兩組患兒干預(yù)后的住院時(shí)間。③并發(fā)癥：比較兩組患兒護(hù)理期間出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、心率異常、腹瀉、感染、焦慮及壓力性潰瘍的發(fā)生情況，各指標(biāo)數(shù)值越少則表明本次干預(yù)越有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后，護(hù)理組的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

2.2 兩組臨床癥狀改善情況比較

干預(yù)后，護(hù)理組的臨床癥狀改善情況顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床癥狀改善情況比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)后，護(hù)理組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生情況明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

兒童因支氣管管腔狹窄、纖毛運(yùn)動(dòng)能力低下、機(jī)體中樞調(diào)節(jié)系統(tǒng)及免疫功能發(fā)育不全、黏膜薄弱及粘液分泌量較少，呼吸道清理功能差等因素，極易出現(xiàn)粘液阻塞誘發(fā)肺炎，屬于肺炎的高危人群〔9〕。大部分患兒患病后除表現(xiàn)為呼吸頻率增加以外，還伴有肺部喘鳴音、吸氣時(shí)胸壁凹陷等表現(xiàn)，并且發(fā)病急、惡化程度快、并發(fā)癥多，給患兒生長(zhǎng)發(fā)育帶來(lái)嚴(yán)重影響〔10-11〕。重癥肺炎患兒屬于兒科護(hù)理中較為特殊的群體，其安全問(wèn)題也具有多重性和不可預(yù)測(cè)性的特點(diǎn)，然而影響其結(jié)局及預(yù)后的除醫(yī)生的診治技術(shù)以外，完善且有效的護(hù)理干預(yù)體系也是不可或缺的重要部分。有關(guān)研究表明〔12〕，在治療過(guò)程中提供專(zhuān)業(yè)護(hù)理措施及時(shí)的治療和護(hù)理是加快肺炎患兒病情康復(fù)、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件、改善預(yù)后的關(guān)鍵〔13〕。

隨醫(yī)學(xué)模式不斷轉(zhuǎn)變，整體護(hù)理在臨床工作中日益重要，羅伊適應(yīng)模式用簡(jiǎn)單、明確和邏輯性較強(qiáng)的方法對(duì)大量的復(fù)雜概念及其關(guān)系進(jìn)行了闡述〔14〕。羅伊認(rèn)為，人作為一個(gè)不斷接受內(nèi)部和外部各種不同因素刺激的系統(tǒng)，為適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化所帶來(lái)的刺激，需要不斷調(diào)節(jié)生理和心理層面，從生理功能、自我概念、角色功能三個(gè)方面維護(hù)自身的完整，從而保持健康〔15-16〕。該模式根據(jù)適應(yīng)理論將護(hù)理分為6個(gè)步驟，首先進(jìn)行一級(jí)、二級(jí)評(píng)估，再行護(hù)理診斷，制定護(hù)理目標(biāo)，最后針對(duì)診斷結(jié)果和目標(biāo)護(hù)理干預(yù)做出護(hù)理評(píng)價(jià)。其中一級(jí)評(píng)估又稱行為評(píng)估，包含生理功能、自我概念、角色功能等適應(yīng)方式的收集；二級(jí)評(píng)估稱作刺激評(píng)估，包含內(nèi)部、外部刺激因素〔17〕。完成一級(jí)評(píng)估和二級(jí)評(píng)估后，針對(duì)三個(gè)方面的反應(yīng)方式提出護(hù)理診斷。護(hù)理目標(biāo)則是通過(guò)控制各種刺激和擴(kuò)大護(hù)理對(duì)象的適應(yīng)區(qū)域，以提高生理功能、自我概念、角色功能等方面功能缺失的適應(yīng)性反應(yīng)或改變/避免無(wú)效反應(yīng)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)〔18〕。

本次研究中羅伊適應(yīng)護(hù)理模式以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題為主要護(hù)理理念，結(jié)合重癥肺炎患兒的護(hù)理需求和以往實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，來(lái)明確常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，為肺炎患兒并發(fā)癥的防治提供系統(tǒng)而全面的評(píng)估和理論指導(dǎo)〔19-20〕。通過(guò)評(píng)估其外部和內(nèi)部刺激，確定主要刺激、固有及相關(guān)刺激，及時(shí)判斷出患者的無(wú)效性反應(yīng)，同時(shí)能夠針對(duì)無(wú)效性反應(yīng)找出相對(duì)應(yīng)的原因，提高了護(hù)理措施的有效性和目的性，增強(qiáng)其針對(duì)性。此外羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理方法結(jié)合患者的心理、生理與社會(huì)等幾方面的需求，在對(duì)患者評(píng)估時(shí)，能夠充分掌握患者身心狀態(tài)，并理解其心理和行為，幫助患者進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變，提高患兒的配合度與家屬參與度。在護(hù)理過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患兒臨床情況，不斷規(guī)范與落實(shí)護(hù)理規(guī)劃，對(duì)相關(guān)并發(fā)癥起到積極的預(yù)防作用，還可有效為患兒減少疾病帶來(lái)的不適，提高其舒適度和滿意程度。結(jié)果表明，羅伊適應(yīng)護(hù)理模式管理可有效促進(jìn)患兒臨床癥狀的改善，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)病情更好痊愈，對(duì)護(hù)理質(zhì)量起到促進(jìn)和保障作用。

綜上所述，對(duì)重癥肺炎患兒實(shí)施羅伊適應(yīng)護(hù)理模式后，具有明顯的優(yōu)勢(shì)和效果，能有效改善患兒的臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患兒及家屬護(hù)理滿意度，保障護(hù)理質(zhì)量，值得臨床運(yùn)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突